東南亞衛(wèi)生人力資源概述—人力資源短缺與分布不均

趙秀竹，張帆，武寧

國家衛(wèi)生計生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心，北京 100191

東南亞衛(wèi)生人力資源概述—人力資源短缺與分布不均

趙秀竹，張帆，武寧

國家衛(wèi)生計生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心，北京 100191

東南亞地區(qū)的衛(wèi)生服務貿(mào)易發(fā)展的非常發(fā)達，但該地區(qū)依然存在著衛(wèi)生人力資源短缺和分布不均的問題。盡管從東南亞整體來看，衛(wèi)生人力資源供需大致均衡，但逐一分析每個國家時，有5個低收入國家存在衛(wèi)生人力短缺的問題。東南亞各國普遍存在衛(wèi)生人力資源數(shù)量和分布不均的問題，農(nóng)村地區(qū)尤為嚴重。盡管東南亞各國醫(yī)學教育培訓機構對醫(yī)生護士的招收人數(shù)很多，但衛(wèi)生人力資源的培養(yǎng)機構和使用機構缺乏有效的交流機制，往往會導致衛(wèi)生人力資源供需矛盾或結構性短缺。而針對衛(wèi)生人力短缺與分布不均的現(xiàn)狀，一些地區(qū)性的政策或經(jīng)驗可以為未來政策制定提供參考，也可以為其他地區(qū)解決相關問題提供借鑒。

衛(wèi)生人力資源；國際衛(wèi)生服務業(yè)；人力資源短缺和分布不均

衛(wèi)生人力資源的數(shù)量、構成和分布情況直接決定了衛(wèi)生系統(tǒng)的產(chǎn)出和孕產(chǎn)婦和兒童健康指數(shù)。和世界上的其他地區(qū)一樣，東盟地區(qū)的大部分國家都存在醫(yī)療人才短缺和分布不均的問題，而正是這些問題導致各地區(qū)衛(wèi)生健康水平參差不齊。但東盟地區(qū)的衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)也有自己的特色，該地區(qū)國際健康服務業(yè)發(fā)展的非常發(fā)達，對其人力資源的配置也有一定程度影響。

在東南亞健康服務業(yè)國際貿(mào)易蓬勃發(fā)展的背景下，該文旨在探討東南亞衛(wèi)生人力資源短缺和分布不均的問題。文中詳細敘述了當?shù)匦l(wèi)生人力資源短缺與分布不均的現(xiàn)狀并對原因進行了一定的總結。

1 數(shù)據(jù)和方法

該文收集了東南亞衛(wèi)生人才的數(shù)量、分布、每年畢業(yè)生人數(shù)、衛(wèi)生人才遷移量、醫(yī)療旅游的平行數(shù)據(jù)。柬埔寨，印度尼西亞，老撾，泰國，越南五國的醫(yī)生，護士和助產(chǎn)士的數(shù)據(jù)摘自其政府公告。這些數(shù)據(jù)既包括公立機構也包括私立部門，柬埔寨和越南只有公立機構的數(shù)據(jù)。而另外五個國家的數(shù)據(jù)則摘自世界衛(wèi)生組織信息系統(tǒng)[1-6]。 見表 1。

該文從出版的文獻和各國衛(wèi)生部下發(fā)的文件中獲取的數(shù)據(jù)來分析醫(yī)務人員的培養(yǎng)數(shù)量。根據(jù)上報體系的不同，醫(yī)務人員的培養(yǎng)數(shù)量被定義為各國培養(yǎng)的醫(yī)學生畢業(yè)數(shù)或者通過執(zhí)照考試的人員數(shù)。醫(yī)務人員的培養(yǎng)數(shù)量既包括公立學校也包括私立學校。（文萊、柬埔寨和緬甸除外，未得到其民營醫(yī)學院校的培養(yǎng)數(shù)據(jù)）。衛(wèi)生工作者及醫(yī)療旅游的遷移數(shù)據(jù)來自于經(jīng)濟合作和發(fā)展組織（OECD），貿(mào)易出版物和其他出版物。

表1 東南亞國家衛(wèi)生人員數(shù)量

在數(shù)據(jù)的搜集方面，該研究有如下局限性。①大多數(shù)國家的私營衛(wèi)生部門人員聘用情況、薪資水平，以及院校培養(yǎng)學生數(shù)等數(shù)據(jù)缺失，大部分國家的數(shù)據(jù)并不完整。由于世界衛(wèi)生組織衛(wèi)生人力數(shù)據(jù)系統(tǒng)對于各個國家的覆蓋面，特別是在私立衛(wèi)生機構這方面各有不同。②中高收入國家的衛(wèi)生人才的移民及醫(yī)療旅游業(yè)的數(shù)據(jù)是可得的，但并不完整。③對于醫(yī)生和護士的培訓內容和標準在東盟國家也各不相同。④對不同國家醫(yī)學教育的水平和衛(wèi)生人員的臨床能力進行橫向比較的文獻數(shù)量較少。⑤關于衛(wèi)生政策的有效性的研究也是很稀缺的。在這些情況的限制下，將關注點放在公立衛(wèi)生部門以及現(xiàn)有的數(shù)據(jù)。

2 衛(wèi)生人力的巨大挑戰(zhàn)：人員短缺和分布不均

2.1 衛(wèi)生人力總量

衛(wèi)生人力總量及密度是衛(wèi)生系統(tǒng)為國民提供衛(wèi)生服務能力的決定因素。表1顯示東南亞地區(qū)衛(wèi)生人力密度。（每千人醫(yī)師數(shù)、護士數(shù)、助產(chǎn)士數(shù)）與東盟十國人均國民總收入的關系。東南亞國家的衛(wèi)生人力總體資源并不是非常稀缺，東南亞總體每千人醫(yī)師數(shù)、護士數(shù)、助產(chǎn)士數(shù)分別為0.5名、2.2名、2.7名與全球平均水平相差不大。但是從國家的層面分析，有5個國家（柬埔寨，印度尼西亞，老撾，緬甸和越南）低于2.28名的世衛(wèi)組織警戒線。為了能達到2.28名的底線，這5個國家大約需要88.50萬名衛(wèi)生人才，這也代表他們現(xiàn)在還缺乏23.24名衛(wèi)生工作者。

盡管對于護士醫(yī)生比這個數(shù)據(jù)國際上沒有普遍的標準，但較低的護醫(yī)比意味著衛(wèi)生系統(tǒng)的低效率。因為收入相對較低的護士可以替代醫(yī)生負擔很多技術要求較低的工作。另外，培養(yǎng)一個醫(yī)生比培養(yǎng)一個護士要花費更多的金錢和時間。而且要將醫(yī)生安置在農(nóng)村工作要花費更多的經(jīng)費，并且更加困難。因此在一些資源稀缺的國家，培養(yǎng)大量的醫(yī)生是非常困難的事情。因此，大量依靠醫(yī)生完成醫(yī)療任務也會加劇城鄉(xiāng)衛(wèi)生人力資源分布的不均衡。東南亞的護士和助產(chǎn)士與醫(yī)生的比值是要高于全球平均水平，但是國家間水平差異極大。印度尼西亞的護士助產(chǎn)婦與醫(yī)生比最高，高達6.8，而越南的護醫(yī)比為1.8。這些不同的數(shù)據(jù)反映了不同國家的政策趨向性。泰國和柬埔寨和護醫(yī)比較高，因為兩國更注重以護理人員為基礎的初級保健。當然，這些差異也可能是當?shù)貏趧恿κ袌龊歪t(yī)療服務國際貿(mào)易造成的。

整體的比率還可能掩蓋一些特定工種的缺乏。例如，柬埔寨和老撾就缺乏助產(chǎn)士。新加坡的醫(yī)生密度很高，但是公立醫(yī)院依然缺乏醫(yī)生，這主要因為與私立醫(yī)院相比，公立醫(yī)院收入太低工作時間太長，使醫(yī)生趨向于在私立醫(yī)院工作[6-7]。

盡管衛(wèi)生人力資源的短缺會影響衛(wèi)生服務的可及性和健康干預覆蓋率，但勞動力的數(shù)量不能單獨來評估衛(wèi)生服務的需求和利用情況，因為其他因素也會造成影響。例如，盡管老撾的醫(yī)生護士人口密度水平遠低于世衛(wèi)的警戒線，但是他們對現(xiàn)有衛(wèi)生人力資源的利用并不充分，在老撾很多地區(qū)醫(yī)院和健康中心中，其醫(yī)務人員平均每天的接診量要少于1例。這些情況反映了公立衛(wèi)生機構的低利用率。其原因是多方面的，包括收入因素、文化禁忌、地理可及性、民眾對公立醫(yī)院質量的擔憂等等[8-10]。因此，單純的增加醫(yī)務人員的數(shù)量并不能提高衛(wèi)生系統(tǒng)的產(chǎn)出。

2.2 衛(wèi)生人員的培養(yǎng)和就業(yè)

在一些低收入國家諸如非洲以及老撾、柬埔寨和緬甸等國，較低的醫(yī)學生培養(yǎng)能力和吸收就業(yè)能力也導致了衛(wèi)生人力資源的短缺[11]。每10萬人口所培養(yǎng)的醫(yī)生數(shù)在新加坡和馬來西亞8名，菲律賓和越南為4名，印度尼西亞和泰國為2名，老撾和緬甸則不到1名。每10萬人口培養(yǎng)的護士人數(shù)（不包括助產(chǎn)士），菲律賓為78名，老撾、泰國和印尼為11～15名，緬甸和柬埔寨為4名，見表2。柬埔寨紅色高棉政權以及1975年老撾建國前的印度支那戰(zhàn)爭導致兩國衛(wèi)生人才的流失以及教育培養(yǎng)的中斷。另外，老撾在1976—1981年國家重建期間，衛(wèi)生人才的培養(yǎng)完全停滯。盡管在最近幾年該國在衛(wèi)生人才培養(yǎng)上投入了很大努力，但在2007年，該國的醫(yī)學院校只培養(yǎng)了70名醫(yī)生[12]。在柬埔寨，2008年公立學校共培養(yǎng)了290名醫(yī)生和400名助產(chǎn)士。因為課程修訂的原因，在1996年到2002年中級助產(chǎn)士培訓（一種高中性質的3年培訓課程）暫停了6年，導致助產(chǎn)士在該國面臨嚴峻的短缺[13]。

表2 東南亞國家醫(yī)生、護士、助產(chǎn)士培養(yǎng)數(shù)量

衛(wèi)生人員的培養(yǎng)能力有的時候并不與衛(wèi)生服務的可及性有直接關系。以菲律賓為例，在2007年，該國培養(yǎng)了近3 000名醫(yī)生以及超過60 000名持證護士。而印尼（人口為菲律賓的4倍）則培養(yǎng)了5 500名醫(yī)生和34 000名護士。印尼在整體上缺乏衛(wèi)生人力資源，而兩國在省一級層面上均缺少衛(wèi)生服務人員，其原因在于兩國吸收畢業(yè)生就業(yè)能力有限、衛(wèi)生人員城鄉(xiāng)分布不均以及衛(wèi)生人員向國外的移民。在這種情況下，衛(wèi)生人力資源的使用陷入了一種“糖尿病”的狀態(tài)，即雖然培養(yǎng)醫(yī)學生的數(shù)量較多，衛(wèi)生系統(tǒng)不能充分運用現(xiàn)有的衛(wèi)生人力資源。印尼不僅培養(yǎng)醫(yī)學生數(shù)量較少（相較于其人口），在吸納醫(yī)學生就業(yè)方面，每年有一半的護理畢業(yè)生能夠找到專業(yè)對口的工作，在這一半畢業(yè)生中有中一半進入公立醫(yī)院，一半進入私立醫(yī)院。對于未在本專業(yè)就業(yè)的學生去向問題，這方面的信息很少，可能去了國外工作，也可能離開了這個行業(yè)。在2009年，菲律賓大約有40萬名持證護士未在護理行業(yè)工作。

東南亞的大部分政府會根據(jù)公立衛(wèi)生機構的招聘數(shù)來限定公立醫(yī)學院校的招生數(shù)量。但是關于衛(wèi)生人才培養(yǎng)方和需求方的信息交流經(jīng)常是非常困難的，其原因在于由于地理因素的限制，兩國的醫(yī)療院校往往分布于全國或地區(qū)中心，但是醫(yī)院等用人單位則分散于全國各地。（比如菲律賓和印尼）另外，各國在制定培養(yǎng)人數(shù)時也往往忽視了私立醫(yī)院的需求。而印尼和菲律賓根據(jù)衛(wèi)生人員的國際需求，已經(jīng)建立了市場導向型、出口驅動型的的醫(yī)生護士培訓機制。19世紀50年代，在菲律賓，國立大學占據(jù)護士培養(yǎng)的主導地位。但在19世紀90年代，在國際上的護士用工荒導致了私立護校的迅猛發(fā)展。直至今日，菲律賓超過80%的護理學校都是盈利性的私營院校，這些學校可以根據(jù)全球的需求來制定自己的培養(yǎng)人數(shù)。在2005—2007年，世界各國對護理人員的需求十分旺盛，公立和私立院校每年年均培養(yǎng)55 000名護士。這3年的護士培養(yǎng)數(shù)量是2000—2004年的7倍以上。即使私立學校不能從用工國家或機構中獲取傭金，其盈利也與招生數(shù)直接相關。因此，很多私立學校往往忽視畢業(yè)生的就業(yè)情況，單純擴大招生規(guī)模。

在菲律賓，醫(yī)學生的擴招數(shù)量已經(jīng)超過醫(yī)學教育機構的增長速度，這也導致了教育質量，學生競爭力以及教育監(jiān)管的滑坡。在2007年，只有不到一半的護理畢業(yè)生通過了護士執(zhí)照考試。

在低收入國家，私立院校只占醫(yī)學院校的很小一部分，但是對于公立院校的監(jiān)管也非常松懈。柬埔寨只有一所私立醫(yī)學院校，直到最近才允許一小批私立院校培養(yǎng)的醫(yī)生進入公立醫(yī)院行醫(yī)。但是私立護理學校的數(shù)量正在增長。

2.3 衛(wèi)生人力分布的不均衡

國家衛(wèi)生人員密度的平均數(shù)字掩蓋了衛(wèi)生人力資源在空間分布上的差距。根據(jù)泰國2010年衛(wèi)生人力資源報告，城市醫(yī)生數(shù)占全國醫(yī)生數(shù)的82.1%（21 539），農(nóng)村占17.9%（4 705），城市每千人口醫(yī)生數(shù)為0.74，農(nóng)村每千人口醫(yī)生數(shù)為0.14，相差近5倍，孟加拉國城市地區(qū)醫(yī)生數(shù)占全國醫(yī)生數(shù)的55%（9 377），農(nóng)村占45%（7 640），城市每千人口醫(yī)生數(shù)為0.239，農(nóng)村每千人口醫(yī)生數(shù)為0.07，相差近3倍

許多因素導致了衛(wèi)生人力資源分布的不均衡，這其中包括衛(wèi)生機構分布不均，農(nóng)村與城市間在工作環(huán)境、職業(yè)發(fā)展、薪酬上有較大差距等等。在泰國和印尼，60%～70%的公立醫(yī)院的醫(yī)生在私立醫(yī)院兼職獲取收入。在菲律賓，為了能留住醫(yī)生，公立醫(yī)院允許醫(yī)生在治療醫(yī)院的病人之余，自己接收病號。迄今為止，尚未有研究對這種類政策的影響作出系統(tǒng)性評估，但是這些措施很可能促使醫(yī)護人員向發(fā)達地區(qū)流動。

2.4 東南亞國家應對衛(wèi)生人力短缺、分布不均及人員流失問題的相關經(jīng)驗

柬埔寨為應對助產(chǎn)士短缺的問題，該國政府在2003年設立了1個為期1年的初級助產(chǎn)士培訓計劃，從當?shù)卣心?年級的學生進行培訓。這一項目在2005年擴展到全國。在2009年，該國政府完成了在每個健康中心配備1個助產(chǎn)士的目標。在老撾，從1960年到2002年，該國政府一直在推行一個初級輔助護士培訓的計劃，為了確保教育質量，在接受完這一培訓之后，后續(xù)還有一個為期3年的護士和助產(chǎn)士培訓計劃。這些項目都增加了農(nóng)村地區(qū)助產(chǎn)士的數(shù)量，但是在近期的助產(chǎn)士評估中卻發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)助產(chǎn)士缺乏起碼的救生技能。老撾和柬埔寨都啟用健康公平基金去救助家境貧寒的患者，并為衛(wèi)生工作人員提供補助。柬埔寨還通過非政府組織與衛(wèi)生服務人員簽訂績效合同的方式來提高衛(wèi)生服務的可及性及衛(wèi)生人員的出勤率。

在緬甸，醫(yī)生在獲得醫(yī)師執(zhí)照之前必須有農(nóng)村服務經(jīng)歷。護士必須要在公立衛(wèi)生機構工作3年以上，否則其執(zhí)照將被撤銷。這種強制性的服務農(nóng)村的政策只能起到短期效果，但是一些其他政策也在同步實施，比如對服務農(nóng)村的醫(yī)務人員給予經(jīng)濟性或非經(jīng)濟性的補償。非經(jīng)濟性的補償包括比榮譽稱號、晉升的機會等等。

在越南，社區(qū)衛(wèi)生中心的助理醫(yī)師需要再接受四年的培訓才能認證為執(zhí)業(yè)醫(yī)師。除此之外，越南還增加了農(nóng)村地區(qū)和少數(shù)民族的醫(yī)學專業(yè)招生名額（他們沒有入學成績的要求）、越南政府還通過增多在職培訓來增進醫(yī)學院校和農(nóng)村醫(yī)院間的合作。該國政府致力于推動高水平醫(yī)護人員向基層衛(wèi)生機構流動。

為了能讓衛(wèi)生人員下沉到基層，泰國政府采取了綜合的措施：①為增加鄉(xiāng)村醫(yī)師數(shù)量，泰國于1994年制定了一個10年鄉(xiāng)村醫(yī)師增長合作計劃，其內容為每年為農(nóng)村培養(yǎng)300名合格醫(yī)師。②為豐富衛(wèi)生人力資源結構配置，該國政府組織34所護士學校和6所公共衛(wèi)生學院培養(yǎng)，護士、助產(chǎn)師、藥劑師和普通勞工。學費由政府補貼，學生在就讀期間僅支付5%的教育費用。③該國政府規(guī)定，醫(yī)學生必須要參加強制性的醫(yī)療公共服務。該國在1972年規(guī)定全部醫(yī)學生必須在公立機構提供2～4年的醫(yī)療服務，否則需要多繳納學費。④對在偏遠地區(qū)工作的醫(yī)務人員提供高額的額外補貼;對已經(jīng)在鄉(xiāng)村工作的醫(yī)師，政府從1975年起就開始給予額外的補助，每月60～80美元；至1997年，泰國對比較偏遠和特別偏遠地區(qū)的醫(yī)師補助已經(jīng)增加至每月250和500美元。而這些措施也減小了貧富地區(qū)之間的衛(wèi)生人員密度的差距。泰國最貧困的東北部地區(qū)與曼谷的衛(wèi)生人員密度差距從1979年的21倍縮小為2000年的9.4倍。盡管付出了這么多的努力，想要在簽約期之后把醫(yī)生留在農(nóng)村依舊是一件困難的事情。因為對衛(wèi)生人員而言，城市擁有更廣闊的就業(yè)平臺和晉升空間。

3 結論

從總體來看，東南亞各國還面臨著各種衛(wèi)生人力資源的挑戰(zhàn)，該地區(qū)的衛(wèi)生人力資源呈現(xiàn)出總量較大、分布不均的特點。印尼、越南、老撾、柬埔寨、緬甸五國低于世界衛(wèi)生組織每千人2.28名醫(yī)生護士和助產(chǎn)士的邊界線。泰國和馬來西亞的衛(wèi)生人力發(fā)展水平低于其經(jīng)濟發(fā)展水平。而菲律賓、新加坡和文萊衛(wèi)生人力密度較高，衛(wèi)生人力資源較為充足。

不管該地區(qū)的人員密度與國際水平間的對比如何，該區(qū)域的大部分國家都面臨著提高衛(wèi)生人力資源的可及性和利用率的壓力。而擴招醫(yī)護人員可以很大程度地解決這一問題。但是，東南亞各國財力有限，因此其公立醫(yī)療機構的招聘人數(shù)也受到了限制。很多臨床醫(yī)學和護理專業(yè)的畢業(yè)在衛(wèi)生領域找不到合適的工作。要解決這一問題，就必須要加強招生院校與用人單位的聯(lián)系，這也需要醫(yī)學教育部門對招生人數(shù)進行科學規(guī)劃和動態(tài)管理。

在人員有限的情況，提高衛(wèi)生服務量的一種有效途徑是將一些臨床工作授權給更低層級的員工。這種任務轉移和分配過程是一種增加衛(wèi)生服務可及性的有效方法，盡管中等收入水平國家中采用這種方法的案例非常稀少。但這種方法可以增加社區(qū)衛(wèi)生人員的利用程度，比如緬甸的助產(chǎn)士就廣泛分布于社區(qū)之中，這種方法在基礎設施相對較差的地區(qū)有特別好的效果。

但是，較高的衛(wèi)生人力密度也某些情況下并不能提高衛(wèi)生服務的可及性，在一些經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)尤為如此。和世界上的其他國家一樣，東南亞的各國也面臨著如何吸引醫(yī)務人員（醫(yī)生護士助產(chǎn)士）扎根于邊遠地區(qū)的問題。這也導致了該地區(qū)衛(wèi)生人力（尤其是醫(yī)生）分布的不均衡。許多國家都面臨公立醫(yī)院衛(wèi)生人才流失的問題，這也間接提高了窮人接受衛(wèi)生服務的難度，因為他們很難負擔私立醫(yī)院的醫(yī)療費用。盡管解決衛(wèi)生分布的不公平性的最佳方法仍存在很多爭議，但是在這一問題上，各國都取得了普遍共識，那便是要采取綜合措施，讓醫(yī)務人員扎根于邊遠地區(qū)。這些國家的經(jīng)驗都在證明：在解決衛(wèi)生人力資源在數(shù)量和分布上的不公平問題，系統(tǒng)性的措施要遠比單一的措施有效。而這些政策只有與時俱進，不斷進行動態(tài)調整，才能長久地維系衛(wèi)生人力資源分布的均衡。

當然，較低的衛(wèi)生人力密度僅僅是阻礙國內衛(wèi)生需求得到滿足限制條件之一。在很多東南亞的低收入國家，其衛(wèi)生人力資源的利用率也非常低。衛(wèi)生人力資源的缺乏只是導致這一局面的原因之一。或許低質量的衛(wèi)生服務，經(jīng)濟水平的限制，以及其他因素才是更重要的因素。因此，想要滿足國民的衛(wèi)生服務需求，不僅需要增加衛(wèi)生人力資源，還需要通過減輕患者經(jīng)濟負擔等方法來提高衛(wèi)生服務的利用效率。

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Overview of Health Human Resources in Southeast Asia:Human Resources Shortage and Distribution Unevenness

ZHAO Xiu-zhu,ZHANG Fan,WU Ning
China National Health Development Research Center,Beijing,100191 China

The health services trade in Southeast Asia is very well developed,but the human resources shortage and distribution unevenness still exists in this area.Although the overall supply and demand of health human resources is roughly balanced from the perspective of the whole Southeast Asia,there are five low-income countries with a shortage of health human resources when analyzing each country in this area.There are widespread problems in the number and distribution of health human resources in the countries of Southeast Asia,especially in rural areas.Although there are many recruits in the medical education and training institutions of Southeast Asian,there is a lack of effective communication mechanism for the training institutions and health human resources,which often leads to contradiction or structural shortage of health human resources.In view of the situation of health human resources shortage and distribution unevenness,some regional policies or experiences can provide reference for future policy formulation,and can also provide reference for other areas to solve the related problems.

Health human resources;International health services;Human resource shortage and distribution unevenness

R197

A

1672-5654（2017）08（a）-0162-05

2017-05-03）

10.16659/j.cnki.1672-5654.2017.22.162

趙秀竹(1980-)，女，河南開封人，博士，副研究員，研究方向：衛(wèi)生人力資源、衛(wèi)生管理。

武寧（1984-），女，陜西渭南人，博士，副研究員，研究方向：衛(wèi)生人力資源，基本藥物政策，E-mail：wuning@nhei.cn。