構建社區居民健康檔案在社區慢病管理中的應用

王鴻，王瑜，孫英

1.北京市西城區白紙坊社區衛生服務中心（社區中心業務辦），北京 100054；2.北京市西城區白紙坊社區衛生服務中心（右安門社區衛生服務站），北京 100054

構建社區居民健康檔案在社區慢病管理中的應用

王鴻1，王瑜2，孫英1

1.北京市西城區白紙坊社區衛生服務中心（社區中心業務辦），北京 100054；2.北京市西城區白紙坊社區衛生服務中心（右安門社區衛生服務站），北京 100054

目的 分析構建社區居民健康檔案在社區慢性疾病管理中的應用效果。方法 以2013年1月—2017年1月轄區內常住人口95 737人為研究對象，通過社區巡診、門診、隨訪等手段對居民健康檔案進一步完善，并經紙質檔案過渡到電子檔案。觀察居民健康檔案構建完成情況、慢性疾病管理情況。結果2017年居民健康檔案建立完成情況及不良健康行為習慣改善情況均優于2013年與2015年，差異有統計學意義（P＜0.05）。結論 構建居民健康檔案是社區衛生服務中心的重點，完善的居民健康檔案能夠幫助社區慢性疾病防控效率進一步提升。

社區居民；健康檔案；慢病管理

隨著我國經濟水平的發展，人們生活方式、飲食結構等改變，社區慢性疾病的發病率呈逐年遞增趨勢，嚴重威脅國民身體健康。加之我國人民健康意識薄弱、自我保健及疾病防范意識不足，致使我國社區群眾對各類慢性疾病知曉率低，因此針對慢性疾病的防控情況并不理想[1]。近年來社區衛生服務興起，服務模式不斷轉變創新，使得社區慢性疾病防控管理得到進一步突破，尤其是社區居民健康檔案的構建，使得社區衛生服務中心能夠深層次的了解居民具體健康狀況，為居民慢性疾病的管理防控實施提供有利依據[2]。該社區衛生服務中心自2013年1月以來為社區居民建立健康檔案，直至2017年1月，對該市諸多社區居民健康檔案構建管理模式不斷完善，在社區慢性疾病防控管理中取得一定滿意效果。現將結果報道如下。

表1 居民健康檔案建立完成情況

表2 慢性疾病管理居民不良健康行為變化比較[n（%）]

1 資料與方法

1.1 一般資料

該社區衛生服務中心應用尊馳社區管理軟件系統對常住人口進行健康檔案管理。以2013年1月—2017年1月轄區內常住人口95 737人為研究對象。該社區包括5個服務小站。

1.2 方法

每個服務站每周進入社區實施服務4次，并為社區居民建立健康檔案，開展各項健康教育活動：（1）居民健康檔案的建立。構建社區居民健康檔案主要包括紙質檔案及電子檔案。社區5個服務小站應每周為社區居民進行家庭走訪，為居民進行健康教育，告知其建立健康檔案對自身的好處及對慢性疾病防控的重要意義，保持自愿原則及自主性，社區醫生及護理人員經門診就診、入戶走訪、義診活動及社區巡診等方式為居民構建嚴謹合理完整的健康檔案。（2）社區居民健康檔案管理。①家庭醫生服務協議簽訂。利用A4紙一張，根護居民基本情況，簽訂社區家庭醫生服務協議書，簽署雙方包括甲方（衛生服務中心）、乙方（居民）。甲方職責包括為家庭中不同人群提供針對性服務、針對行動不便或空巢老人提供每周至少1次上門指導及健康咨詢服務、每周至少1次上門血壓血糖監測服務、每月至少1次物理查體服務、為家庭中6歲以下兒童提供保健管理指導、為家庭中孕期婦女孕期提供至少5次指導及產后至少2次訪視、為女性提供保健咨詢指導、對家庭成員中存在糖尿病高血壓等慢性疾病患者提供每周至少1次分類指導及健康管理服務、為居民進行國家基本藥物制度相關知識講解、開展有關膳食、養生、慢病防控健康指導等；乙方責任與義務包括提供真實個人信息、對上門訪視家庭醫生給予便利、根據家庭醫生要求對家庭信息進行維護、及時對付費項目進行支付等。②建立電子檔案。利用計算機技術及西城區社區衛生系統統一使用的軟件系統，將紙質檔案相應內容進行網上輸入，為居民建立標準嚴謹的健康檔案電子表格，嚴格核對居民信息。社區醫生在居民就診時應根據診治內容對電子檔案中的相關信息進行更新，并記錄具體處理、用藥方法等。針對需要轉診居民，可利用雙向轉診平臺及上級醫院病人信息交換平臺進行居民健康信息交換及共享。

1.3 評價指標

觀察比較自2013年1月以來社區工作居民健康檔案建檔完整情況、慢性疾病檢出情況、慢性疾病管理人數及慢性疾病管理率。觀察并比較該社區慢性疾病經健康檔案管理及相應健康教育后的不良行為變化情況，包括：未遵醫囑規律用藥、吸煙、過量攝入鹽、體重超重、不健康飲酒等。

1.4 統計方法

采用SPSS 18.0統計學軟件進行數據處理，計數資料用[n（%）]表示，采用 χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 健康檔案建立及慢性疾病管理情況

該社區轄區內共計常住人口為95 737人，社區內設立5個衛生服務小站，進行分片管理，每周至少入戶進行4次隨訪、建檔宣傳及健康教育，自2013年1月起至今，本社區衛生服務中心累計建立健康檔案74 700份，參與慢性疾病宣傳健康講座居民累計有10 574人，檔案建立居民中發現糖尿病6 432人，高血壓15 303人。居民健康檔案完成率由2013年的9.5%（9 095/95 737）、2015年的 30%（28721/95737）、2017 年的 82.71%（79184/95 737）。2017年居民健康檔案建立完成情況明顯優于2013年與2015年，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 不良健康行為變化情況

2017年慢性疾病管理人群中不良健康行為習慣發生情況明顯較2013年與2015年少，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表 2。

3 討論

慢性非傳染性疾病屬于終身性疾病，疾病長時間存在對身體的折磨及可能出現的諸多不良情況不僅對患者勞動能力及生活質量有著不利影響，而且因慢性疾病療程長，患者常需要終身用藥以控制疾病發展，需要高昂的醫療費用，不僅對個人存在影響，同時對家庭、機體乃至社會均造成沉重的負擔[3-4]。目前慢性疾病已成為世界范圍內對人民健康安全及社會經濟有著嚴重危害的公共衛生問題[5]。

社區衛生服務中心是社區服務最為普遍也是最基本的為群眾服務的一種形式，是針對慢性疾病防控最基本的綜合性平臺[6]，大量研究證實[7]，諸多慢性疾病在早期是能夠有效預防與控制的，而慢性疾病的預防則是社會公共衛生獲得最大收益的關鍵所在。構建完善的社區居民健康檔案是社區衛生服務開展實施的重要環節與內容，是社區各服務站對轄區內居民健康狀況系統全面掌握的重要手段，也是對社區內慢性疾病患者的個人及家庭情況了解的主要渠道，構建完善的居民健康檔案是社區醫生臨床決策制定并實施的基礎，是對居民提供規范化、系統化醫療、康復、疾病預防等方面衛生服務的關鍵[8-10]。該研究自2013年1月對本社區轄區內95 737名常住居民進行健康檔案構建，結果顯示2017年居民健康檔案構建完成情況顯著優于2013年與2015年，且自2013年為糖尿病、高血壓等慢性疾病居民實施健康干預以來，截至2017年居民不良的健康行為習慣明顯得到改善，且改善情況顯著優于2013年及2015年。該結果同周琰[11]研究結果相一致。表明為社區居民構建完善的健康檔案并施以有效的管理干預，能夠提升居民自我健康管理意識，幫助其改善自身不良的健康行為習慣，使得慢性疾病得到更好的防控。原因在于構建社區居民健康檔案，采用社區醫生不同服務分站分工管理的模式，與創建示范性社區慢性疾病防控管理相結合，對社區常住居民進行社區巡診、上門隨訪、門診等干預，對社區居民健康情況明確了解后，根據居民不同情況對其進行分類歸納，并為其實施針對性的健康教育干預，促進其自我健康行為建立[12-13]。此外，社區健康檔案的建立是以促進社區居民健康為目的，以倡導居民健康生活方式及健康投資為基本理念，充分發揮社區保健、預防、康復、醫療、計劃生育、健康教育等六位一體的新型模式[14]。利于擴大健康活動及健康教育的覆蓋面及影響范圍，促進居民對慢病知識、行為及態度得到改變，最終養成良好的生活行為習慣，促進其身體健康，生命質量及生活質量顯著提高[15]。

綜上所述，構建居民健康檔案是社區衛生服務中心的重點，完善的居民健康檔案能夠幫助社區慢性疾病防控效率進一步提升。

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Application of Establishing Health Record of Community Residents in Chronic Diseases Management in the Community

WANG Hong1,WANG Yu2,SUN Ying1
1.Business Office,Community Center,Baizhifang Community Health Service Center,Xicheng District,Beijing,100054 China;2.Youanmen Community Health Service Station,Baizhifang Community Health Service Centers,Xicheng District,Beijing,100054 China

ObjectiveThis paper tries to analyze the application effects of establishing health record of community residents in chronic diseases management in the community.Methods95 737 permanent residents within the jurisdiction from January 2013 to January 2017 were selected as research objects.The health record of community residents was further completed through community medical visits,outpatient service and follow-up visits,and the collected paper archives were recorded.Those paper archives were transferred into electronic ones.The situations of establishment of health record of community residents and chronic diseases management were observed.ResultsThe situations of establishment of health record of community residents and the improvement of bad health habits in 2017 were significantly better than that in 2013 and 2015,so the difference was statistically significant(P<0.05).ConclusionEstablishing health record of community residents is the key point of the community health service center.A perfect health record of community residents is beneficial to further improve the efficiency of the prevention and control of chronic diseases management in community.

Community residents;Health record;Chronic diseases management

R197

A

1672-5654（2017）08（a）-0179-03

2017-05-13）

10.16659/j.cnki.1672-5654.2017.22.179

王鴻（1971-），女，河北新城人，大專，主管護師，主要從事社區護理工作，E-mail：borristang@aliyun.com。