2012—2017年醫保患者住院結算費用支付情況結構分析

王小琴

河南省洛陽正骨醫院（河南省骨科醫院），河南洛陽 471000

2012—2017年醫保患者住院結算費用支付情況結構分析

王小琴

河南省洛陽正骨醫院（河南省骨科醫院），河南洛陽 471000

目的 通過分析醫保患者費用支付情況的結構變動度和結構變動貢獻率，探討費用支出情況變動原因，為控制不合理變動提出控制要求。方法對結構變動值、結構變動度、結構變動貢獻率等指標進行分析。結果2012—2017年1月結算人次總體呈逐年上升趨勢，結算費用構成出現較大變動，總變動度的值為22.15%。自費費用結構變動貢獻率最大，為50.00%。結論新醫保政策的實施使得2017年1月醫保患者的費用支付結構與往年相比略有改善，實際補償比略有提高，個人自付比例略有降低。自費費用為以后工作中的重點監督項目。

醫保患者；住院費用支付；結構變動度

2016年是河南省加快醫療衛生體制改革步伐的一年，出臺了一系列醫改政策[1]：取消藥品加成，實行藥品零差價；整合城鄉居民基本醫療保險，將新型農村合作醫療保險納入城鄉居民醫保保險；調整“三個目錄”，實行統一分類、統一編碼、統一管理，為省級統籌乃至全國統籌做準備。在“三個目錄”的調整中《藥品目錄》的調整依據“有擴有控，適度從寬”原則，實現職工醫療保險、城鄉居民基本醫療保險、工傷保險、生育保險藥品目錄在全省范圍內統一。2017年是深化醫療衛生體制改革攻堅克難之年，作為一項惠民工程，政策如何執行，執行力度如何，執行效果如何直接關系到醫改政策的實施結果。該文通過某三級甲等專科醫院2012—2017年1月醫保患者住院結算費用支付情況結構分析，計算結構變動值、結構變動度、結構變動貢獻率等指標，找出存在的問題，探討原因，提出意見建議，為醫院今后的醫療改革提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 一般資料

數據來源于河南省洛陽市某三級甲等專科醫院2012—2017年1月洛陽市醫療保險普通住院結算明細報表，保留住院總費用和統籌支付費用，收集患者的醫保結算支付情況如自費費用、起付標準、統籌分段自付等指標，刪除記錄不全的數據，共篩選有效數據1 232例。

1.2 分析方法

用Excel建立數據庫，計算結構變動值、結構變動度、結構變動貢獻率等指標[2-5]，分析醫院2012—2017年1月醫保患者住院結算費用支付情況。各個指標具體計算公式如下：

①結構變動值=Xi1-Xi0，i:費用項目序列號；0：期初；1：期末；Xi0：期初第 i項費用占總費用構成比；Xi1：期末第i項費用占總費用構成比。結構變動值有正負符號，正值說明期末第i項費用占總費用構成比較期初增加，反之則較期初減少。

②結構變動度=∑│Xi1-Xi0│，i=1，2，3……。 表示費用總額在該時期的變化情況，構變動度的值在0%～100%之間波動，波動值越大說明該期間結構變動程度越大。

③結構變動貢獻率=│Xi1-Xi0│/結構變動度×100%（i=1，2，3……），表示第i項費用的變化對整體費用結構變動影響大小。

2 結果

2.1 2012—2017年1月醫保患者住院結算費用支出總體情況

2012—2016年1月醫保患者結算人次逐年增加，2017年1月結算人次降低；2015年1月醫療費用總額最高，較2014年上漲13.47%；2016年1月統籌支付最高，較2015年同期上漲2.94%。次均住院費用自2013年以來逐年降低；次均個人自付2017年最低，較2015年同期降低28.19%。

表1 2012—2017年1月醫保患者費用支出總體情況（元）

2.2 2012—2017年1月醫保患者住院結算費用支付情況結構變動度

將2012—2017年1月劃分為5個時間區間，計算各區間醫保患者住院結算費用支付情況結構變動度（表2），可以看出2012—2017年1月期間醫保患者住院結算費用構成出現較大變動，總變動度的值為22.15%。2016—2017年1月期間變動度得值為15.05，為5區間的最高值，醫療費用總額結構變動較大；2013—2014年1月期間變動度的值為1.31，為最低值，醫療費用總額結構變動較小。在醫保患者住院結算費用支付情況結構中，統籌支付2014—2015年1月結構變動值為負值，其他區間均為正值，總體來說統籌支付占醫療費用總額比例逐年上漲；自費費用2012—2017年1月期間結構變動度為負值，自費費用占醫療費用總額比例降低；起付標準和統籌分段自付基本為正值，兩類費用占醫療費用總額比例呈上升趨勢。

表2 2012—2017年1月醫保患者費用支付情況結構變動值及變動度（%）

2.3 2012—2017年1月醫保患者住院結算費用支付情況結構變動貢獻率

2012—2013年1月、2013—2014年1月、2016—2017年1月、2012—2017年1月結構變動貢獻率最大的項目是自費費用；2014—2015年1月結構變動貢獻率最大的項目是統籌支付；2015—2016年1月結構變動貢獻率最大的項目是統籌分段自付。由此可以看出自費費用在醫保患者住院結算費用中的變動較為活躍。

表3 2012—2017年1月醫保患者費用支付情況結構變動貢獻率（%）

3 討論與分析

3.1 醫保患者醫療費總額交替變化

2012—2017年1月醫保患者醫療費總額交替變化，無明顯規律增加或減少；次均住院費用、次均統籌、次均個人自付等指標整體來說呈逐年下降趨勢。

3.2 2017年新醫保政策對醫保患者的費用影響

根據支付情況的分析結果可以看出：2017年1月次均統籌較2016年同期有所增加，而次均個人自付較2016年同期都有所下降；費用支付結構變動較大，自費費用占總費用的結構比與2016年同期相比有所降低，而統籌支付、起付標準、統籌分段自付等指標占總費用的結構比與2016年同期相比有所增加。其原因為2017年實行新的醫保政策：取消藥品加成，實行藥品零差價；整合城鄉居民基本醫療保險，統一全省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄、診療目錄、醫療服務設施范圍和支付標準，對目錄的調整有擴有控，適度從寬；對城鄉居民起付標準和報銷比例進行調整，起付標準上調，報銷比例實行分段報銷等政策的實施。新醫保政策的實施使得2017年醫保患者的費用支付結構與往年相比略有改善，實際補償比略有提高，個人自付比例略有降低。

3.3 自費費用監控難度大，為以后工作中的重點監督項目

自費費用在3個時間區間中結構變動貢獻率接近一半，對整體費用結構變動影響最大。但在自費費用的監管中存在困難，原因在于在自費費用的結構中診療項目自費比例高于藥品自費比例，這與醫院的性質有關。該院是一所中醫骨傷專科醫院，中成藥和中草藥使用頻繁，自費藥品費用較少。若住院的醫保患者受傷者多與自然疾病患者，或者選擇手術治療的人次多于傳統治療，因手術中低值易耗品、自費診療項目、骨科耗材（有自付比例）所占費用較高，使得自費費用增加。因此，對自費費用結構變化影響因素的不可控使得醫院在醫保費用監控中增加了難度。

4 建議

4.1 重視醫保工作，規范醫保管理制度

在全民醫保的大形勢下醫保住院患者人次呈上升趨勢，占總住院人次的比例逐年上升，醫保患者的住院費用占總費用的比例上升，這是必然趨勢[6-7]。在這樣的醫療參保環境下，醫院作為醫保政策的執行者，應重視醫院的醫保工作，規范醫療服務行為，全面提升服務質量和服務水平，規范醫保管理制度。

4.2 完善信息系統，做好醫保數據統計和分析工作

醫保付費方式主要是總額預付制，要求醫院在日常監管中合理分配額度，額度的使用進度責任到臨床一線科室，數據的統計、公布、反饋需有相應的信息系統做支撐；做好醫保定期工作總結，做到每月有報表，每季度有分析和醫保專題會議；做好醫保患者住院費用支付情況分析，及時掌握醫保患者的結算情況，如統籌支付和個人自付等指標的變化及影響因素；做好醫保拒付款的分析，避免違規事件的發生。分析結果在信息系統公布，權限授權到每一位人員。

4.3 加強醫保政策培訓力度，做好病歷監督工作

定期制定培訓計劃，做到定期培訓與重點專項培訓相結合，使醫護人員熟練掌握醫保政策，使醫保政策得到更好的貫徹執行。每季度進行1次全員培訓。成立病歷質控室，對住院病歷進行審核，要求病歷記錄清晰、真實、準確、完整，主要用藥和治療必須在病程記錄中有說明、有依據，做到住院醫囑、病程記錄、檢查結果、治療單記錄和票據、費用清單“六吻合”。

4.4 以次均費用控制為抓手，抑制醫療費用不合理增長

依據報表，控制次均費用，抑制醫療費用不合理增長，重點控制自費項目和醫保審核拒付項目的使用[8-9]。自費項目占比較高的是骨科耗材和低值易耗品，在手術治療中要因病情需要使用，不可過度使用。醫保拒付項目中占比較高的是限制類西藥，實行限制類藥品使用審核制度，控制限制類藥品的使用。

[1]國務院辦公廳關于印發深化醫藥衛生體制改革2016年重點工作任務的通知[S].國發辦中發〔2016〕26號）.

[2]宋燕，卞鷹．住院醫保患者的醫療費用結構分析[J].中國衛生政策研究，2010，3(12)：24-27.

[3]鄧彤博．2015-2012年醫保患者住院醫療費用結構分析[J]．中國衛生產業，2013(18)：1-2,4.

[4]耿素梅．結構變動度在醫療費用結構分析中的應用[J]．管理觀察，2015(18)：156-157,160.

[5]梁晚福，馬慶紅，沙衛芹．結構變動度在醫保住院患者醫療費用結構分析中的應用[J]．現代醫院，2010，10(5)：134-136.[6]江海林，張貴江．某三級醫院基本醫保住院病人結構、費用與個人負擔分析[J]．中國衛生統計，2007，24(1)：43-44.

[7]管興亮，溫小霓．醫保患者住院總費用與統籌支付費用的相關性分析[J]．中國醫院管理，2007，27(6)：30-32.

[8]趙秀貞，趙一林．結構變動度在腦血管病患者醫療費用結構分析中的應用[J]．中國衛生統計，2014，31(3)：503-504.

[9]劉沛，王輝，熊林平，等．基于城鄉一體化的參合農民住院費用結構分析[J]．中國衛生經濟，2013，32(10)：41-43.

Analysis on the Expenditure Structure of Patients with Medical Insurance from 2012 to 2017

WANG Xiao-qin
Luoyang Orthopedics Hospital(Henan Province Orthopedics Hospital),Luoyang,Henan Province,471000 China

ObjectiveBy analyzing the expenditure structural change and its contribution rate of the patients with medical insurance,the reasons of the expenditure change are to be discussed,and requirements are to be put forward to control the unreasonable changes.MethodsThe structural change value,structural change degree,structural change contribution rate and other indicators were calculated and analyzed.ResultsFrom 2012 to January 2017,the total number of people who settled the accounts was increasing year by year,and the expenditure composition underwent large changes,with the total change degree of 22.15%.The contribution rate of expenditure structure of the self expense was the biggest one of 50.00%.ConclusionThe implementation of the new health insurance policy improves the expenditure structure of the patients with medical insurance in January 2017 compared with previous years,the actual compensation ratio is slightly increased,and the proportion of individual pays is slightly decreased.Self-supporting expenditure will be the key supervision project in the future work.

Patients with medical insurance;Hospitalized expenditure;Degree of structure change

R19

A

1672-5654（2017）08（a）-0100-03

2017-05-07）

10.16659/j.cnki.1672-5654.2017.22.100

王小琴（1983-），女，山西長子人，碩士，科員，主要從事醫院管理工作。