中醫護理文書質控管理探討

董紅麗 陳巖 闞飛

830001新疆烏魯木齊市眼耳鼻喉專科醫院1830000新疆烏魯木齊市中醫醫院2

中醫護理文書質控管理探討

董紅麗1陳巖2闞飛2

830001新疆烏魯木齊市眼耳鼻喉專科醫院1830000新疆烏魯木齊市中醫醫院2

目的：探討中醫醫院中醫護理文書質量控制方法與效果。方法：收集歸檔病歷、運行病歷，對護理文書存在的問題匯總、分析。結果：護理文書存在的問題包括體溫單和醫囑單錯漏項、入院評估表漏項、護理記錄不全等，質控前后比較，差異具有統計學意義(P＜0.01)。結論：護理質量控制可有針對性地分析和整改問題，使中醫醫院護士的臨床護理書寫能力和護理文書書寫質量明顯提高。

中醫；護理文書；質控；持續改進

護理文書是醫療文件的重要組成部分[1]，護理文書的好壞直接影響護理質量[2]。為探討中醫醫院中醫護理文書質量控制方法與效果，本文收集2015年5月-2016年4月各臨床病區歸檔的病歷2 000份，進行查閱、分析，報告如下。

資料與方法

基本資料：收集2015年5月-2016年4月各臨床病區歸檔的病歷2 000份，進行查閱分析。

方法：根據標準，自行設計4個項目，每個項目100分，取平均分比較。抽取2015年5-10月臨床病區歸檔病案和科室運行病歷1 000份，對質控中護理文書存在的問題組織護理文書質控員匯總分析，找出原因，反饋給各護理單元和護理部，討論、學習、講座、培訓，提出整改措施持續改進。再抽取2015年11月-2016年4月臨床病區歸檔病案和科室運行病歷1 000份，對中醫護理文書質控管理前后結果做比較。

結 果

護理文書存在的問題：體溫單、醫囑單錯漏項148例(14.8%)，入院評估表漏項、內容缺失251例(25.1%)，護理記錄不全、評估記錄描述不準確219例(21.9%)，口服藥物無效果觀察、記錄49例(4.9%)，特殊侵入性操作未在護理記錄中完整體現86例(8.6%)，醫護記錄不吻合37例(3.7%)，護理記錄不銜接、缺乏連續性188例(18.8%)，中醫術語不規范、無專科特點434例(43.4%)，未突出中醫特色指導、效果評價356例(35.6%)，見表1。

表1 護理文書存在的問題

實施中醫護理文書專項質控管理前后結果比較：體溫單、醫囑單質控管理前(87.65±3.24)分，質控管理后(93.47±2.76)分；入院評估單質控管理前(78.45±5.18)分，質控管理后(90.25±3.47)分；住院過程記錄單質控管理前(73.33±7.26)分，質控管理后(87.55±4.86)分；出院指導質控管理前(76.54±6.83)分，質控管理后(89.59±2.78)分。中醫護理文書質控管理后得分均明顯高于質控管理前(P＜0.01)，見表2。

表2 中醫護理文書質控管理前后結果比較(±s，分)

表2 中醫護理文書質控管理前后結果比較(±s，分)

項目 質控管理前 質控管理后 P體溫單醫囑單 87.65±3.24 93.47±2.76 ＜0.01入院評估單 78.45±5.18 90.25±3.47 ＜0.01住院過程記錄單 73.33±7.26 87.55±4.86 ＜0.01出院指導 76.54±6.83 89.59±2.78 ＜0.01

討 論

一份內容完整、記錄真實的護理文件，不僅可以作為護理質量的評價內容，同時也是患者接受護理的客觀證明。中醫護理是一門實踐性、操作性非常強的學科[3]，有獨具特色的優勢。在實施護理服務時，護士運用所學的中醫知識對患者進行辨證施護，運用中醫辨證思維方法書寫護理文書，寫有所做，做有所寫。2010年國家中醫藥管理局首次對中醫護理工作發布管理性文件《中醫醫院護理工作指南》，建立了中醫護理行業的國家標準《中醫護理常規技術操作規程》(2006)[4]。要求護理記錄一定注重客觀資料的書寫，記錄要全面、真實、客觀、準確、及時[5]，著力在臨證護理、情志護理、中醫飲食、技術操作以及疾病預防等方面都能體現中醫理論中對人的整體觀、天人合一的環境對人的影響觀、辨證施護因人而異的護理觀等指導思想的臨床應用。

護理質量控制有針對性分析和整改，使中醫醫院護士的臨床護理書寫能力和護理文書書寫質量明顯提高，使護理質量控制管理步入標準化、規范化軌道。

[1]中華中醫藥學會.中醫護理常規技術操作規程[M].北京:中國中醫藥出版社,2006.

[2]張海燕.吳翠萍.護理記錄存在的缺陷分析及對策[J].中國實用醫藥,2009,4(1):242-243.

[3]何湘英,張燕.三級質量控制對提高護理文書質量的成效分析[J].護士進修雜志,2010,25(4):313-314.

[4]賈麗英.規范護理記錄書寫,加強護理安全管理[J].護理管理雜志,2004,4(6):50-56.

[5]彭剛藝,陳偉菊.護士核心能力讀本(護理文書篇)[M].廣州:廣東科技出版社,2011:

Discussion on quality control management of TCM nursing documents

Dong Hongli1,Chen Yan2,Kan Fei2
EENT Specialized Hospital of Xinjiang Urumqi City 8300011Traditional Chinese Medicine Hospital of Xinjiang Urumqi City 8300002

Objective:To investigate the quality control method and effect of TCM nursing documents in TCM hospitals.Methods:Collecting and archiving medical records,running case history,summarizing and analyzing the problems existing in nursing documents.Results:The problems existed in the nursing documents were as follows:missing item in the temperature list and physician's order sheet,the missing items in the admission evaluation table and the nursing records were not equal.There was a statistical significance before and after the quality control(P＜0.01).Conclusion:Through the quality control of nursing,targeted analysis and rectification can improve the quality of clinical nursing writing ability and nursing document writing in Chinese medicine hospital nurses significantly.

Chinese medicine;Nursing document;Quality control;Continuous improvement

10.3969/j.issn.1007-614x.2017.23.100