觀察三維定位結合量化墊片復位技術治療脛骨平臺骨折的臨床療效

于震峰

225500南京中醫藥大學附屬姜堰中醫院

觀察三維定位結合量化墊片復位技術治療脛骨平臺骨折的臨床療效

于震峰

225500南京中醫藥大學附屬姜堰中醫院

目的：鑒于脛骨平臺骨折傳統手術方式存在局限性，研制一套簡單易行的器械用于治療SchatzkerⅡ、Ⅲ型脛骨平臺骨折。方法：收治SchatzkerⅡ、Ⅲ型脛骨平臺骨折患者30例。對照組16例采用傳統切開直視觀察關節面的手術方法，治療組14例采用改良手術方式。結果：2種手術方式在手術時間、術后出血、切口長度、術后疼痛以及術后6個月Rasmussen膝關節功能評分等方面比較，差異具有統計學意義(P＜0.05)。結論：改良后的手術方法在治療脛骨平臺骨折SchatzkerⅡ、Ⅲ型的患者時，能明顯減少手術時間、切口長度、術后出血量以及術后1天疼痛程度，術后6個月膝關節功能恢復情況不差于傳統手術方式，證明改良的手術方式是治療脛骨平臺骨折SchatzkerⅡ、Ⅲ型患者的安全、有效的方法。

脛骨平臺骨折；微創；器械設計

脛骨平臺骨折可視空間小。對其的認識及其保守治療或手術的選擇和內固定器材的選擇對創傷后的并發癥有決定性的影響。目前大多數學者認為對于關節不穩定及關節面塌陷＞5 mm的應采取手術治療。脛骨平臺骨折SchatzkerⅡ型-外側平臺劈裂塌陷型、SchatzkerⅢ型-中央壓縮型，如果壓縮嚴重或證實關節不穩，應植骨墊高壓縮的關節面，支撐鋼板固定外側皮質骨[1]。對于關節面塌陷的復位目前多采用關節切開及半月板下直視觀察復位效果。其對關節周圍韌帶及關節囊的損傷不可避免。同時術中對關節面塌陷復位效果的持續觀察及維持亦難以保證。有學者認為關節面殘留臺階導致摩擦力過大及關節周圍韌帶松弛導致膝關節不穩是導致后期關節炎發生的主要影響因素[2]。現代醫學中外科手術治療趨向于微創化，需要盡量減少骨折周圍軟組織損傷以減少感染及組織損傷。我科利用透視三維定位塌陷關節面區域后以墊片量化復位塌陷關節面，解決傳統手術方法的弊端。

資料與方法

2014年1月-2016年1月收治在姜堰中醫院手術治療的SchatzkerⅡ、Ⅲ型骨折患者30例，分治療組和對照組并進行隨訪。治療組14例，年齡24～58歲；其中男9例，女5例；SchatzkerⅡ型11例，SchatzkerⅢ型3例。對照組16例，年齡25～60歲；其中男9例，女7例；SchatzkerⅡ型12例，SchatzkerⅢ型4例。兩組病例中術前查MRI均未見交叉韌帶實質部斷裂。

專用器械的設計制作：脛骨平臺塌陷骨塊復位器：設計多個“P”型骨塊支撐器，其骨塊支撐面設計面積8 mm×8 mm、10 mm×10 mm、12 mm×12 mm，采取面支撐設計可以避免傳統撬頂復位可能導致骨折塊碎裂的弊端，支撐復位高度可達12 mm。每塊直形墊片厚度3 mm，每墊入1塊直形墊片可抬起塌陷關節面3 mm，術中根據C臂機提示墊入多塊直形墊片直至關節面復位。見圖1～2。

方法：①對照組采用傳統手術方法：脛骨結節外側0.5 cm處做弧形切口，切開深部組織，暴露脛骨外側平臺，從Gerdy結節翻開髂脛束部分止點，切開冠狀韌帶或板脛韌帶，向上牽拉半月板觀察塌陷關節面，于塌陷關節面下方的骨皮質開窗，插入一骨膜起子撬頂復位關節面，空腔中植入松質骨后鎖定接骨板固定。②治療組采用三維定位結合量化墊片復位技術。沿脛骨結節外側0.5 cm處做弧形切口，切開深部組織，暴露脛骨外側髁，利用C臂機輔助定位，于塌陷關節面的左右自前向后平行于關節面各打入1枚2 mm克氏針，于塌陷關節面后側自外向內打入1枚2 mm克氏針(如塌陷關節面極度偏后可省略)，后于塌陷關節面下方1 cm處在前側開窗，塞入自制“P”型墊片，利用C臂機觀察墊片深度，后于“P”型墊片下方陸續墊入直形墊片直至C臂機觀察塌陷關節面已經復位，打入1枚克氏針臨時固定，植入松質骨后用接骨板固定。見圖3、4。

評價方式：記錄兩組病例切口長度、手術時間、術后48 h引流量和術后1 d疼痛評分，使用平均值比較組間差異，術后6個月使用膝關節Rasmussen評分量表比較組間差異。

統計學方法：對所有數據均采用SPSS 10.0統計軟件處理，用t檢驗及χ2檢驗進行檢測，P＜0.05表示差異有統計學意義。

結 果

兩組在手術切口大小、手術時間、術后1 d疼痛評分、術后48 h引流量、術后6個月Rasmussen膝關節評分及膝關節屈伸活動度方面比較，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表1、表2、表3。

討 論

目前臨床治療脛骨平臺骨折的非手術治療方法有閉合復位石膏固定和骨牽引等，但大多數脛骨平臺骨折總伴隨關節面的塌陷碎裂，手法復位和骨牽引無法處理關節面的塌陷，一般會在治療后殘留關節面不平整，后期往往殘留創傷性關節炎而不能取得令人滿意的效果[3]。

傳統的手術方法需要切開關節囊撬頂關節面后，使用鋼板內固定，同樣有其不足。①破壞關節周圍軟組織，切口過大和軟組織剝離過多常常導致切口延遲愈合，如組織感染，嚴重的患者甚至有骨外露風險。同時脛骨平臺骨折一般膝關節周圍腫脹加劇，皮膚本來已經遭受損傷，如術中再進行軟組織廣泛剝離，加之又需要置入接骨板，導致縫合皮膚時張力過大，影響皮膚血供，致使皮膚易壞死，更有甚者導致切口內引流不暢，加大感染風險。同時手術創傷大，加重了膝關節周圍軟組織環境的破壞，如操作不當可導致潛在的關節不穩[4，5]。②術中觀察關節面復位及塌陷時，因觀察窗口過小且關節內滲血導致關節內術野不清，常造成對骨折形態的判斷不清，手術可能達不到最佳的復位效果，從而導致治療效果欠佳。且有些病例關節面不只是塌陷，部分關節面常常碎裂，從而使得關節面的復位及觀察更加困難，因術中操作時常常需掀開半月板從而導致無模板平面硬性阻擋，引起破碎關節面的過度上抬，破碎關節面可能突入關節腔，稱為游離體，從而導致術中取出困難。同時導致術中骨折固定欠穩定，術后需要長期制動，使關節僵硬影響后期康復效果。

圖1

圖2

圖3

圖4

我們改良的手術方式治療脛骨平臺骨折具有以下優點：①可以改進僅憑術者主觀感覺定位需撬頂塌陷關節面范圍的不確定性。②可改進術中塌陷關節面撬頂后無法持續維持的弊端。③可以減少膝關節周圍軟組織的破壞，盡量維持膝關節的穩定性。④整個手術關節腔不暴露，導致感染機會少。⑤術后疼痛輕，能早期功能訓練，功能恢復良好。

綜上所述，此專用器械應用于臨床手術時，可以保護膝關節周圍軟組織，又可以復位塌陷骨折塊，而且使整個手術操作簡單，減小手術創傷及暴露范圍。此套器械值得在臨床上的推廣使用。

表1 兩組手術切口大小及手術時間比較(±s)

表1 兩組手術切口大小及手術時間比較(±s)

注：上述兩組數據用t檢驗處理，P＜0.05。

組別 例數 切口大小(cm) 手術時間(min)治療組 14 6.2±1.0 60.0±10.1對照組 16 16.0±1.6 72.0±12.2

表2 兩組手術后1 d疼痛評分及術后48 h引流量比較(±s)

表2 兩組手術后1 d疼痛評分及術后48 h引流量比較(±s)

注：上述兩組數據用t檢驗處理，P＜0.05。

組別 例數 術后1天疼痛評分(分) 術后48 h引流量(mL)治療組 14 4.0±0.3 70.0±9.5對照組 16 5.0±0.6 103.0±12.1

表3 兩組術后6個月Rasmussen膝關節評分及膝關節屈伸活動度比較(±s)

表3 兩組術后6個月Rasmussen膝關節評分及膝關節屈伸活動度比較(±s)

注：上表數據采用t檢驗處理，P＜0.05。

組別 例數 Rasmussen評分(分) 膝關節屈伸活動度(°)治療組 14 26.2±2.8 130.4±8.0對照組 16 22.4±5.6 125.0±6.6

[1](美)卡內爾(Canale,S.T)(美)貝蒂(Beaty,J.H.)原著者；王巖主譯坎貝爾骨科手術學[M].北京:人民軍醫出版社,2013:11.

[2]齊斌,張滿江,王亞軍,等.脛骨平臺骨折解剖與非解剖復位的實驗研究與臨床觀察[J].骨與關節損傷雜志,1997(12):214-217.

[3]曾智敏,羅從風.脛骨平臺骨折手術治療的并發癥[J].國際科學雜志,2009,30(4):244-246.

[4]張貴林,榮國威,吳新寶,等.脛骨平臺骨折手術復位效果不佳的原因分析[J].中華骨科雜志,2000,20(4):219-221.

[5]湯旭日,王秋根,紀方,等.脛骨平臺骨折非解剖復位對膝關節功能影響的研究[J].中華創傷骨科雜志,2005(7):210-211.

Observation on the clinical effect of three-dimensional positioning combined with quantitative gasket reset technology in the treatment of patients with fracture of tibial plateau

Yu Zhenfeng
Jiangyan Traditional Chinese Medicine Hospital Affiliated to Nanjing University of Chinese Medicine 225500

Objective:In view of the limitations of the traditional surgical approach for tibial plateau fractures,a simple instrument for the treatment of tibial plateau fractures of SchatzkerⅡandⅢtype is developed.Methods:30 patients with fracture of tibial plateau of SchatzkerⅡandⅢtype were selected.In the control group(16 cases),the traditional incision was used to observe the operation of the articular surface.The treatment group(14 cases)underwent modified operation.Results:There were significant differences in the operation time,postoperative bleeding,incision length,postoperative pain,and Rasmussen knee function score in 6 months after operation,and the difference was statistically significant between methods(P＜0.05).Conclusion:The modified method of operation can obviously reduce the operation time,incision length,postoperative bleeding volume and the degree of pain after 1 day in the treatment of patients with fracture of tibial plateau of SchatzkerⅡandⅢtype.The functional recovery of knee joint was not worse than that of traditional operation at 6 months after operation.It was proved that the modified operation was a safe and effective method for the treatment of tibial plateau fractures of SchatzkerⅡandⅢpatients.

Tibial plateau fracture;Mminimally invasive;Instrument design

10.3969/j.issn.1007-614x.2017.23.39