血管內栓塞術治療顱內動脈瘤的研究進展

黃華東+黃海能

【關鍵詞】顱內動脈瘤；血管內栓塞術；介入手術

中圖分類號：R651.12 文獻標識碼：ADOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2017.04.030

顱內動脈瘤（intracranial aneurysm，IA）是臨床常見的、危險性較大的腦血管疾病之一，發(fā)病僅次于高血壓性腦出血和腦梗死，致病率為3.6%～6%，且多好發(fā)于女性，年齡越大，發(fā)病率越高[1]。目前，顱內動脈瘤的治療方法主要有血管內栓塞（intravascular embolization，IE）和開顱夾閉術（microsurgical clipping，MC）兩種。隨著栓塞技術的不斷提高和栓塞材料的改良，IE使顱內動脈瘤的治療由巨創(chuàng)到微創(chuàng)，由難治到易治，變不可治為可治，與開顱手術夾閉術相輔相成，成為不可或缺的治療方式?，F將IE治療IA的研究進展綜述如下。

1顱內動脈瘤及其治療概況

IA是指部分顱內血管發(fā)育異常形成的一種瘤樣突起的現象，其形成原因和發(fā)病機制目前仍不明確，主要考慮與先天性動脈管壁缺陷、血管內壓力增加、動脈粥樣硬化及血管炎等因素有關[2]。IA主要好發(fā)于腦底動脈環(huán)（Willis環(huán)）周圍，大部分出現在大血管分叉處，其中以頸內動脈-后交通支最為常見，可表現為蛛網膜下腔出血、腦實質內或腦室內出血。IA自發(fā)破裂的概率較小，但是發(fā)生破裂后短期內再破裂的概率就會明顯增大，屬于神經外科危急重癥之一，可引起顱內壓急劇升高，若診治不及時，可能會導致大出血甚至死亡。在過去的20年里，開顱夾閉手術在IA的手術中具有極其重要的歷史地位，隨著社會的不斷進步，無論在歐美國家還是在亞洲國家，介入治療的發(fā)展日新月異，新的技術和產品不斷出現，治療的安全性及有效性不斷提高，顱內動脈瘤的IE治療已成為主要發(fā)展趨勢。與開顱夾閉手術比較，IE治療IA的成功率在不斷提高，其主要并發(fā)癥，即再出血的發(fā)生率以每年0.12%～0.24%的速度下降[3]，充分體現了它在治療上的優(yōu)勢，當然，對于不同的患者，臨床醫(yī)生應采取個體化治療方案，有些IA患者適合手術夾閉，有些則只適合IE，但也有兩種方法都適合的情況存在，故復合手術室應運而生，為IA的手術治療提供了便捷。選擇合理有效的手術方式對治療IA具有重要的臨床意義，2013版推薦意見指出[4]：對于從技術上既可以開顱夾閉又可行介入栓塞的動脈瘤患者，推薦行血管內介入栓塞治療。對于大腦中動脈瘤的診療，指南則推薦開顱夾閉術作為首選治療方式，但指南同時指出，因缺乏高質量的臨床隨機對照試驗，對于大腦中動脈瘤治療的最佳選擇是開顱夾閉還是血管內栓塞，目前仍存在爭議[5]。

2IE治療IA的適應證及安全性

2.1適應證血管內栓塞治療是通過對顱內動脈瘤血管進行栓塞處理，有效孤立其血液循環(huán)，達到較好的預防動脈瘤出血或再出血的目的，從而降低患者致殘率和死亡風險。因其具有良好的栓塞率和安全性，目前已成為治療IA的重要方法之一。醫(yī)學界普遍認為，血管內栓塞技術的適應證主要有[6]：（1）梭形、寬頸或無瘤頸動脈瘤；（2）頸內動脈海綿竇段、巖段、基底動脈或椎動脈的顱內巨大動脈瘤；（3）進行手術夾閉后療效不明顯甚至復發(fā)的患者；（4）由于自身身體情況無法接受手術治療。隨著介入技巧和經驗的不斷積累，以及特殊介入材料（支架、球囊等）不斷改進，大部分顱內動脈瘤均可以考慮行血管內栓塞治療，尤其是對于開顱手術難度系數高、高危因素多或后循環(huán)動脈瘤（如基底動脈瘤）、高齡、手術耐受程度低（如肝腎功能不全、Hunt-Hess分級Ⅳ～Ⅴ級）或存在開顱手術禁忌證的動脈瘤患者等，推薦血管內栓塞作為首選治療方案。

2.2安全性與有效性IA首次破裂出血患者病死率為20%～30%，再次出血的病死率為50%～70%[7]，血管內栓塞技術用于治療IA在臨床上已被廣泛認可和推廣，目前重點關注的目標及研究方向是如何更科學地選擇治療方式，以及選取最佳治療時機。Nasser等[8]研究發(fā)現在動脈瘤破裂24～48 h內接受IE治療的患者病死率僅為5.3%，發(fā)病1周內接受治療病死率為10.0%，由此可見，IA破裂后越早接受IE治療，病死率越低。而選擇接受保守治療的動脈瘤破裂患者，其兩周內發(fā)生再出血的概率為20%～50%，病死率高達85%。吳京等人[9]認為，橫徑為4.7 mm是顱內動脈瘤破裂臨界值，但這并不意味著橫徑小于4.7 mm的動脈瘤不會發(fā)生破裂出血，往往橫徑小的動脈瘤在臨床會更不安全，因為沒有癥狀易被忽略，所以一旦發(fā)現患者存在未破裂的動脈瘤，應該給予高度關注及密切隨訪，必要時采取相應的治療措施。IE作為一項介入性手術不可避免存在發(fā)生并發(fā)癥的風險，其相關并發(fā)癥有動脈瘤破裂出血、腦缺血、腦血栓形成、腦梗死，以及與支架相關的并發(fā)癥，如支架移位、塌陷及變形和血管內狹窄等。同時，還存在一定程度的缺陷，如術后易復發(fā)、不能解除巨大動脈瘤或者顱內血腫所產生的占位性效應，對于嚴重腦血管痙攣、腦腫脹程度重、顱內高壓等患者IE可能并不適用，臨床醫(yī)師在治療方式和治療時機的選擇上，應根據患者的實際病情及耐受程度決策。國外學者[10]對120例患者131個動脈瘤行血管內栓塞治療方式進行前瞻性研究，發(fā)現手術并發(fā)癥發(fā)生率為13.7%，同時應用支架輔助栓塞的患者并發(fā)癥發(fā)生率更高，術后復發(fā)率為15.6%，復發(fā)的主要危險因素為大型動脈瘤，其中有7.6%的患者進行了再治療。Chalouhi等[11]報道支架輔助栓塞動脈瘤采用替羅非班抗凝時血管栓塞事件的發(fā)生率為13.4%，顱內出血的發(fā)生率為6%。支架輔助動脈瘤栓塞是治療復雜動脈瘤的有效方法之一，但支架的促凝性可能會形成支架內血栓栓塞事件，術前、術后規(guī)范的抗血小板治療是保證手術安全的重要因素之一。國內學者普遍認為顱內動脈瘤患者應用替羅非班于支架輔助動脈瘤栓塞，術后隨訪未出現新發(fā)腦梗死、出血和血栓事件。但Gory等[10]卻認為支架輔助栓塞后常規(guī)應用抗血小板藥物，可能會增加并發(fā)出血的風險，支架的置入增加并發(fā)癥的發(fā)生概率，主要原因可能與顱內動脈瘤的形態(tài)、位置及操作技術難度相關，一些輔助器械可能會降低動脈瘤復發(fā)率，但也可能增加術后并發(fā)癥發(fā)生的風險。因此，不斷改進栓塞材料的功能和提高操作技術，提高血管內栓塞治療的安全性和有效性，是當前研究的重大方向之一。endprint

2.3與開顱夾閉術比較國外一項對破裂顱內動脈瘤進行的多中心前瞻性隨機試驗結果顯示[12]：治療后IA栓塞組的療效明顯好于手術組，但兩組病死率和再出血率比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。國際動脈瘤性蛛網膜下腔出血試驗（Internationnal Subarachnoid Aneurysm Trial，ISAT）比較了開顱手術夾閉和使用白金線圈介入栓塞在顱內動脈瘤破裂患者的臨床效果[13]，認為白金線圈介入栓塞不適合IA患者。但由于該項研究在納入標準方面存在缺陷，即符合ISAT納入標準的病例兩種治療方法的治愈率均偏低，導致該實驗并非屬于完全隨機對照，試驗結果受到外科醫(yī)生決策和技術的影響，因此結果仍備受質疑。近年來，國內關于顱內動脈瘤治療方法的隨機對照試驗，開顱夾閉術及血管內栓塞等治療優(yōu)點的報道頗多，兩種手術方法的有效性一直是神經外科領域的關注焦點之一。國內學者通過對開顱夾閉術和血管內栓塞治療IA有效性的Meta分析發(fā)現，血管栓塞治療患者術后GOS評分明顯高于顯微手術夾閉患者，而且住院天數較少，但費用較高。另一項Meta分析發(fā)現IE較MC治療破裂的IA有明顯優(yōu)勢，且術后不良事件發(fā)生率較MC明顯降低。然而，IE治療也存在著一定程度的缺陷，部分研究發(fā)現IE術后再出血率明顯高于MC，但術后1年隨訪發(fā)現，兩組患者的病死率和術后缺血性腦梗死發(fā)生率無統(tǒng)計學差異。有學者對顯微手術夾閉組與血管內栓塞組之間瘤頸殘留率進行比較，發(fā)現結果無統(tǒng)計學差異，術后隨訪6～18個月，栓塞組患者復發(fā)率較高，但2組之間比較并無統(tǒng)計學差異，提示對于瘤體較大、彈簧圈栓塞不夠緊密或栓塞不全時最易致動脈瘤復發(fā)。總而言之，兩種治療方法各具優(yōu)勢和不足，均存在其不同的適應證，對于未破裂動脈瘤，其大小、位置及形態(tài)學特征和患者的年齡、全身狀況可能是選擇手術方式的重要標準，對于大型復雜動脈瘤或和高齡患者，血管內治療也許更合適。

3IE治療IA的相關技術

3.1支架輔助彈簧圈栓塞技術支架輔助彈簧圈栓塞技術是應用支架在動脈瘤瘤頸部進行血管內塑形、重建，起著類似柵欄的作用，此項技術應用頻率較高，多用于復雜性動脈瘤，包括微小、梭形、巨大、寬頸和假性動脈瘤等，目前已成為寬頸動脈瘤的主要治療方法之一。寬頸動脈瘤是指動脈瘤體頸比小于或等于2，或瘤頸大于4 mm的顱內動脈瘤，此類動脈瘤不易被致密栓塞而導致術后復發(fā)的概率增高，或發(fā)生彈簧圈逸出至載瘤動脈導致血栓事件發(fā)生的風險增高[14]，因此，寬頸動脈瘤在行血管內栓塞治療時存在一定的難度和風險。1998年Lylyk等[15]報告了第一例支架輔助栓塞左椎動脈Ⅳ段破裂性動脈瘤的案例，2002年9月美國FDA批準第一個專業(yè)顱內Neuroform支架輔助栓塞動脈瘤，隨后Enterprise、Solitaire、Wingspan、LVIS/LVISjr等支架陸續(xù)在臨床上推廣應用。Amenta等[16]納入用Neuroform和Enterprise支架治療69.2%為Hunt-Hess分級大于Ⅲ級或伴腦積水急性破裂動脈瘤65例，術后63.1%的患者Glasgow評分4～5分，病死率為16.9%，血栓和出血并發(fā)癥為7.7%。徐廣建等[17]對34個動脈瘤動用38個LVIS支架輔助彈簧圈進行治療，術后即刻造影完全栓塞率達70.6%，近全栓塞率為20.6%，部分栓塞率為8.8%。術后經3～12個月隨訪，完全栓塞率和復發(fā)率分別為81.3%、9.4%，良好率為87.5%。國內亦有研究顯示應用LVIS/LVISjr支架、Solitaire支架、Enterprise支架三種支架置入成功率比較無統(tǒng)計學差異，但LVIS/LVISjr支架組致密栓塞率為60.00%，明顯高于其他兩組，效果良好，并發(fā)癥發(fā)生率低，患者預后情況良好，值得臨床推廣。

3.2雙微導管技術雙微導管技術是將兩根微導管同時置于動脈瘤腔內，兩根微導管交替送入彈簧圈，待彈簧圈穩(wěn)定后再解脫，微導管可根據動脈瘤及載瘤血管的形態(tài)進行塑形，其頭端可略有差異，交互編織的彈簧圈增強了在動脈瘤腔內的穩(wěn)定性，不易突入載瘤動脈，當操作者認為動脈瘤栓塞效果滿意時，始終保持一根彈簧圈不解脫，等待栓塞完畢后，最后才全部解脫彈簧圈。雙微導管技術的優(yōu)勢在于其可以到達目前支架不能到達的地方，多適用于應用球囊及支架后仍難達到完全栓塞的顱內動脈瘤。然而，在單導管技術中，微單導管角度的調整及塑形易增加手術難度，甚至導致治療失敗。故與單導管技術相比，雙微導管技術在栓塞實施前就能將微導管置入理想位置，在后期填塞中無須再塑形。龐志宏等[18]對65例顱內動脈瘤應用雙微導管技術進行栓塞，術后即刻進行血管造影發(fā)現，動脈瘤致密栓塞59例，大部分栓塞6例，其中有39例患者出院后隨訪6個月，通過CTA或DSA檢查均未發(fā)現動脈瘤復發(fā)。張國良等[19]治療13例寬頸動脈瘤均采用雙微導管技術治療，技術成功率達92%，隨訪3年行DSA檢查發(fā)現69.2%的患者動脈瘤瘤腔處于完全閉塞狀態(tài)。但與開顱夾閉或支架輔助彈簧圈栓塞治療相比，雙微導管技術仍存在一定的局限性，其不能為載瘤動脈提供有效的保護，當動脈過大時，彈簧圈可能會突出載瘤動脈，難以做到完全栓塞。

3.3瘤頸重塑形技術瘤頸重塑形技術又稱為球囊輔助可脫彈簧圈栓塞技術，最早是由法國學者Moret[20]設計提出。其操作要點是在動脈瘤開口處放置封堵球囊系統(tǒng)后，將微導管送至動脈瘤腔內，隨即充盈球囊來封閉瘤頸開口，再經微導管向瘤腔內填塞彈簧圈，當彈簧圈填塞穩(wěn)定后，排空球囊，即解脫之，反復重復上述操作，直至彈簧圈致密填塞瘤腔達術者要求，最后撤出微導管，封堵系統(tǒng)，術畢。瘤頸重塑形技術的優(yōu)勢在于：對于術中可能出現動脈瘤破裂者，瘤頸重塑形技術的球囊可以有效阻斷血流，控制載瘤動脈，對進一步填塞阻止動脈瘤破裂出血有較大幫助。此項技術主要適用于顱內寬頸動脈瘤，常用于頸體比（N/A）0.7～0.9或的寬頸動脈瘤。Cottier等[21]采用球囊輔助瘤頸重塑形技術治療寬頸動脈瘤49例，完全栓塞率為61.2%，而國內的一項小樣本研究顯示完全栓塞率可達81.8%。瘤頸重塑形治療也存在一定的風險，其術后可能產生的并發(fā)癥有血管痙攣、載瘤動脈或動脈瘤破裂及血栓形成后造成栓塞和穿通支的閉塞等。endprint

3.4血流導向裝置的應用血流導向裝置（flow diverter，FD）是一種易彎曲、可自擴張的支架樣裝置，其有別于支架，特色在于通過增加網絲密度和金屬包裹面積（30%～35%）改變瘤頸部和動脈瘤內血流方向[22]，合瘤內的血流逐漸停滯，形成血栓，最終達到動脈瘤消退及重塑載瘤動脈的目的，具有較高的安全性和長期穩(wěn)定性。FD體現了從動脈瘤囊內填塞到載瘤血管重建的治療理念轉變，為復雜性動脈瘤的治療帶來了全新的思路。目前，基于血管重建的FD有Pipeline、Silk、Surpass、Fred和Tubridge等，更有基于瘤腕內重建的擾流裝置，如Web和Luna等裝置。Pipeline血流導向裝置（Pipeline embolization device，PED）是美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）批準用于顱內動脈瘤治療的唯一FD，其被批準用于22歲以上，頸內動脈從巖骨段至垂體上動脈段大型或巨大型寬頸動脈瘤的治療[23]。McAuliffe等[24]在一項多中心回顧性研究發(fā)現，FD置入后，動脈瘤閉塞率隨著時間的延長而不斷提高。因此，長期隨訪是評估FD有效性的重要方式。國內學者曾對35個顱內大型和巨大型動脈瘤應用PED進行治療，技術成功率達到100%，且PED置入后均可即刻觀察到動脈瘤內血流淤滯，中期隨訪閉塞率可達89.5%。FD作為一種新型的血管內治療器具，在臨床應用過程中存在一些問題應給予高度重視，如FD相關致命性的并發(fā)癥術后腦實質出血（intraparenchymal hemorrhage，IPH）等。一項Meta分析[22]顯示同側或異側IPH的發(fā)生率為1%，造成不可逆神經功能損害的腦梗死發(fā)生率為2%，病死率約為55%；再如，抗血小板聚集治療的最佳方案及給藥的時間截點如何把握、對于未能形成瘤內血栓的動脈瘤下一步治療方案以及如何防止出血并發(fā)癥等問題仍需大樣本的研究證實。目前，FD治療顱內動脈瘤已取得重大進展，隨著技術的發(fā)展和合理適應證的確定，FD治療的療效及安全性將會不斷提升。

4IE治療IA術后復發(fā)的影響因素及預測分析

雖然，血管內栓塞治療已被診療指南推薦為顱內動脈瘤首選的治療方法[4]，但其術后復發(fā)再治療仍是臨床診療醫(yī)師所面臨的重大難題之一。血管內栓塞治療后復發(fā)是指完全栓塞術后患者瘤體或者瘤頸部分出現再通，以及部分栓塞患者術后出現殘頸、殘腔擴大的現象。王馳等人[25]通過大樣本回顧性分析認為術后復發(fā)與顱內動脈瘤的大小密切相關，小于10 mm和大于10 mm動脈瘤的復發(fā)率分別為16.9%和36.0%。Johnston等[26]研究證實，栓塞治療后再次出血與動脈瘤栓塞的程度密切相關。李立群等[27]認為血管栓塞術后顱內動脈瘤的復發(fā)與非支架栓塞、動脈瘤體積大及栓塞術致密程度有關。國內一項研究[28]對血管內介入栓塞治療顱內動脈瘤預后相關因素進行單因素分析，結果提示患者的性別、年齡、病變部位、動脈瘤直徑等因素與預后質量無明顯關系（P>0.05），患者的高血壓病史、Hunt-Hes分級、多發(fā)性動脈瘤及手術時間均與預后質量存在明顯相關性（P<0.05）。因此，影響顱內動脈瘤栓塞術后治療效果的穩(wěn)定性和復發(fā)率的因素是復雜多變的，是多種因素綜合的結果。

臨床上需要一種易于理解的方式來全面了解和評估術后復發(fā)的風險大小。但預測動脈血管瘤破裂是極其困難的，其預測成功率大約為每年2%[29]。預防術后復發(fā)的關鍵在于提高動脈瘤栓塞致密程度及長期穩(wěn)定性，目前評價術后即刻栓塞程度最常用的標準是Raymond分級。Raymond分級反映了栓塞的致密程度，在一定程度上預測了術后復發(fā)的風險[30]，但Raymond分級存在一定的局限性及主觀性，由于動脈瘤術后復發(fā)受諸多因素影響，且在同一分級中存在較大栓塞密度的差異，導致Raymond分級在臨床中的準確性判斷及應用推廣受到了一定程度的限制[31]。國內學者研究發(fā)現[25]，回歸模型的ROC曲線下面積明顯高于Raymond分級，證實了綜合因素模型預測復發(fā)的敏感性和特異性高于Raymond分級。

5總結及展望

IE治療IA在臨床上有廣闊的應用空間，具有創(chuàng)傷小、安全系數好、成功率高、住院時間短、術后恢復快等優(yōu)點，同時，術者能根據患者不同的血管走行，個性化地選擇合適的術式通過導管置入栓塞材料，并取得良好效果，對患者的預后起著積極影響。隨著神經介入器械、材料的不斷更新、輔助栓塞技術的持續(xù)發(fā)展及術者診療經驗的不斷積累，IE治療IA的指征得到進一步擴大，手術的安全性和療效的穩(wěn)定性也在不斷提高，其與開顱夾閉術相輔相成，成為治療顱內動脈瘤不可或缺的重要方式。但關于顱內動脈瘤最佳治療方式選擇和治療時機的最佳切入點、術后復發(fā)預測因子的判斷，尚需要通過更多的大規(guī)模臨床研究進一步證實。

參考文獻

[1] Nakajima M，Abe A，Nishiyama Y，et al.Multiple Vascular Accidents Including Rupture of a Sinus of Valsalva Aneurysm，a Minor Ischemic Stroke and Intracranial Arterial Anomaly in a Patient with Systemic Congenital Abnormalities：A Case Report[J].Case Reports in Neurology，2013，5（3）：195-200.

[2] Kim BM，Dong JK，Jeon P，et al.Endovascular Embolization of Intracranial Aneurysms Using Bare Platinum AxiumTM Detachable Coils：Immediate and Short - Term Follow-up Results from a Multicenter Registry[J].Neurointervention，2012，7（2）：85-92.endprint

[3] Molyneux AJ，Kerr RS，Birks J，et al.Risk of recurrent subarachnoid haemorrhage，death，or dependence and standardised mortality ratios after clipping or coiling of an intracranial aneurysm in the International Subarachnoid Aneurysm Trial （ISAT）：long-term follow-up.[J].Lancet Neurology，2009，8（5）：427-433.

[4] 中華醫(yī)學會神經外科學分會神經介入學組.顱內動脈血管內介入治療中國專家共識（2013）[J].中國腦血管病雜志，2013，10（11）：606-616.

[5] Connolly ES Jr，Rabinstein AA，Carhuapoma JR，et al.Guidelines for the management of aneurysmal subarachnoid hemorrhage：a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/american Stroke Association[J].Stroke，2012，43（6）：1711-1737.

[6] 張祥海，陳金華，王曉峰，等.雙容積重建技術在顱內動脈瘤栓塞術中的應用研究[J].解放軍醫(yī)學雜志，2014，39（2）：144-148.

[7] 高巖升，宋來君.顯微手術治療顱內破裂動脈瘤后腦血管痙攣發(fā)生的影響因素分析[J].實用醫(yī)學雜志，2013，29（9）：1432-1435.

[8] Nasser F，Cavalcante RN，Affonso BB，et al.Safety，efficacy，and prognostic factors in endovascular treatment of pelvic congestion syndrome[J].Int J Gynaecol Obstet，2014，125（1）：65-68.

[9] 吳京，吳中學，劉愛華，等.顱內動脈瘤栓塞治療后復發(fā)的影響因素[J].臨床神經外科雜志，2014，11（5）：391-393.

[10] Gory B，Rouchaud A，Saleme S，et al.Endovascular treatment of middle cerebral artery aneurysms for 120 nonselected patients：aprospective cohort study[J].AJNR Am J Neuroradiol，2014，35（4）：715-720.

[11] Chalouhi N，Jabbour P，Daou B，et al.A New Protocol for Anticoagulation With Tirofiban During Flow Diversion[J].Neurosurgery，2016，78（5）：670-674.

[12] Molyneux A，Kerr R.International Subarachnoid Aneurysm Trial （ISAT） Collaborative Group，et al.International Subarachnoid Aneurysm Trial （ISAT） of neurosurgical clipping versus endovascular coiling in 2143 patients with ruptured intracranial aneurysms：a randomizedtrial[J].J Stroke Cerebrovasc Dis，2002，11（6）：304-314.

[13] Raymond J，Kotowski M，Darsaut TE，et al.Ruptured aneurysms and the International Subarachnoid Aneurysm Trial （ISAT）：What isknown and what remains to be questioned[J].Neurochirurgie，2012，58（2-3）：103-114.

[14] Chalouhi N，Starke RM，Koltz MT，et al.Stent-assisted coiling versus balloon remodeling of wide-neck aneurysms：comparison of angiographic outcomes[J].AJNR Am J Neuroradiol，2013，34（10）：1987-1992.

[15] Lylyk P，Ceratto R，Hurvitz D，et al.Treatment of a vertebral dissecting aneurysm with stents and coils：technical case report[J].Neurosurgery，1998，43（2）：385-388.

[16] Amenta PS，Dalyai RT，Kung D，et al.Stent-assisted coiling of wide-necked aneurysms in the setting of acute subarachnoid hemorrhage：experience in 65 patients[J].Neurosurgery，2012，70（6）：1415-29； discussion 1429.endprint

[17] 徐廣建，吳紅星，劉偉，LVIS支架置入輔助彈簧圈栓塞治療顱內動脈瘤34例分析[J].山東醫(yī)藥，2017，57（11）：43-45.

[18] 龐志宏，王文犀，郭立剛.雙微導管技術栓塞治療顱內動脈瘤[J].中國臨床神經外科雜志，2015，20（3）：177-178.

[19] 張國良，李雙萍，李強，等.應用雙微導管技術治療顱內寬頸動脈瘤[J].中華神經創(chuàng)傷外科電子雜志，2015，1（3）：14-16.

[20] Moret J，Cognard C，Weill A，et al.Reconstruction technic in the treatment of wide-neck intracranial aneurysms.Long-term angiographic and clinical results.Apropos of 56 cases[J].J Neuroradiol，1997，24（1）：30-44.

[21] Cottier JP，Pasco A，Gallas S，et al.Utility of balloon-assisted Guglielmi detachable coiling in the treatment of 49 cerebral aneurysms：a retrospective，multicenter study[J].AJNR Am J Neuroradiol，2001，22（2）：345-351.

[22] 楊桐，徐高峰，白曉斌，等.血流導向裝置對顱內未破裂動脈瘤治療效果的系統(tǒng)回顧及Meta分析[J].中國微侵襲神經外科雜志，2016，21（10）：454-457.

[23] Brouillard AM，Sun X，Siddiqui AH，et al.The Use of Flow Diversion for the Treatment of Intracranial Aneurysms：Expansion of Indications[J].Cureus，2016，8（1）：e472.

[24] McAuliffe W，Wycoco V，Rice H，et al.Immediate and midterm results following treatment of unruptured intracranial aneurysms with the pipeline embolization device[J].AJNR Am J Neuroradiol，2012，33（1）：164-170.

[25] 王馳，曹偉，左喬，等.顱內動脈瘤血管內栓塞術后復發(fā)的影響因素分析[J].中國腦血管病雜志，2016，13（3）：113-117.

[26] Johnson SC，Dowd CF，Higashida RT，et al.Predictons of rehemorrhage after treatment of ruptured intracranial aneurysms：the Cerebral Aneurysm Rerupture After Treatment （CARAT） study[J].Stroke，2008，39（1）：120-125.

[27] 李立群，胡勁松.血管內栓塞術治療顱內動脈瘤術后復發(fā)的影響因素分析[J].海南醫(yī)學，2017，28（7）：1156-1158.

[28] 張淇，胡志源.不同手術時機血管內介入栓塞治療顱內動脈瘤臨床療效及預后相關因素分析[J].臨床薈萃，2016，31（9）：990-993.

[29] 賈喆，紀文軍，田波，等.3D-CTA在顱內動脈瘤診斷與治療中的應用[J].中國CT和MRI雜志，2014，12（3）：29-31.

[30] Raymond J，Guilbert F，Weil A，et al.Long-term angiographic recurrences after selective endovascular treatment of aneurysms with detachable coils [J].Stroke，2003，34（6）：1398-1403.

[31] Sluzewski M，Van Rooij WJ.Questionable interpretation of results of ACTIVE study on Matrix coils by Boston Scientific[J].AJNR Am J Neuroradiol，2005，26（7）：1882-1883.endprint