乳腺癌改良根治術后一期乳房再造術中應用背闊肌肌皮瓣的價值

梁幫強+陳劍英+王光連+胡歡

【摘要】目的探討在乳腺癌改良根治術后一期乳房再造術中應用背闊肌肌皮瓣的安全性及可行性。方法選取2012年10月至2016年10月收治的乳腺癌患者90 例，將其隨機分為兩組，各45 例。對照組單用乳腺癌改良根治術，觀察組術后行一期背闊肌肌皮瓣乳房再造術。評估觀察組乳房美容效果，比較兩組術后恢復情況、并發癥發生率。結果觀察組乳房美容優良率為95.56%，對照組患側乳房完全缺失。兩組術后恢復情況及并發癥發生率相近，差異無統計學意義（P>0.05）。結論在乳腺癌改良根治術后一期乳房再造術中應用背闊肌肌皮瓣安全可行，操作相對簡單，乳房美容效果較佳。

【關鍵詞】乳腺癌改良根治術；背闊肌肌皮瓣；乳房再造

中圖分類號：R737.9 文獻標識碼：ADOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2017.04.022

【Abstract】ObjectiveTo investigate the safety and feasibility of laissimus dorsi mycoutaneous flap（LDMF）in one-stage breast reconstruction after modified radical mastectomy.Methods90 patients with breast cancer admitted to hospital from October，2012 to October，2016 were randomly divided into control group and observation group with 45 cases in each.The control group were given pure modified radical mastectomy，and based on which the observation group were given one-stage LDMF breast reconstruction.The breast cosmetic effect of the observation group was assessed.And the postoperative recovery and the incidence of complications of two groups were compared.ResultsThe cosmetic excellent rate of breast in the observation group was 95.56%，and the diseased breast completely missed in the control group.The postoperative recovery rate and the incidence of complications of two groups were similar，difference was not statistically significant（P>0.05）.ConclusionLDMF in one-stage breast reconstruction after modified radical mastectomy is safe and feasible with easy operation and better breast cosmetic effects.

【Key words】modified radical mastectomy；LDMF；breast reconstruction

乳腺癌是危害女性健康的常見疾病，近年來發病率逐漸增加，且年輕患者數量不斷增多。乳腺癌根治術是治療乳腺癌的主要手段，但術后易造成乳房缺失、腋窩凹陷、胸壁畸形、姿態變形等問題，使得患者產生生理與心理上的痛苦[1]。因此，乳腺癌理想的治療模式是既能夠根治腫瘤，亦可保持乳房美觀度。乳房再造術為保持相對美觀的乳房形態，減輕患者心理負擔提供了一個新選擇，并逐漸成為乳腺癌治療過程中重要的一部分[2]。乳腺癌根治術后一期乳房再造目前已逐漸開展于國內臨床，本研究分析擴大背闊肌肌皮瓣在乳房再造術中的應用價值，旨在進一步完善乳房再造效果，現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2012年10月至2016年10月我院收治的乳腺癌患者90 例，將所有患者隨機分為兩組，每組45 例。觀察組年齡34～50歲，平均（42.73±4.21）歲；臨床分期：Ⅰ期24 例、Ⅱa期12 例、Ⅱb期9 例。對照組年齡33～50歲，平均（43.65±4.36）歲；臨床分期：Ⅰ期23 例、Ⅱa期13 例、Ⅱb期9 例。兩組患者年齡、臨床分期等一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2入選及排除標準 ①納入標準：入選患者均根據《當代乳腺癌的診斷和治療》[3]診斷，經手術病理學確診為乳腺癌，腫塊<3 cm，與乳暈距離超過4 cm。臨床分期低于Ⅱb期，其中Ⅰ期患者經病理學檢查顯示，因腫瘤局部因素或生物學特性，不適于行乳房保留術；患者自行要求切除乳房；保乳失敗，需行乳房切除術者；Ⅰ期患者局部腫瘤體積較小、淋巴結轉移≤4枚，乳房切除術后完成各項治療，經1年以上時間觀察，無腫瘤復發征象，無乳腺癌改良根治術及乳房再造術禁忌證。肩胛下動脈完整無損，確保術后可形成腋襞，能夠制成圓錐狀乳房，且可保持下垂感?；颊呔獣圆⒆栽竻⑴c本研究，已簽署知情同意書，本研究獲我院倫理委員會審核通過。②排除標準：乳頭異常，呈濕疹樣或偏斜改變，乳頭溢液，炎性乳腺癌；合并其他惡性腫瘤；伴有嚴重的心、肝、腎等器官功能障礙；臨床資料不全；認知功能障礙、精神異常，無法有效完成隨訪。

1.3手術方法兩組患者均行乳腺癌改良根治術治療，將腫瘤原發病灶作為中心點做切口，呈橢圓形或圓形，切口邊緣與腫瘤距離5 cm以外，行腋窩前哨淋巴結活檢（SLNB），快速冷凍病理組織，遞送檢查，若SLNB呈陽性，給予全腋窩淋巴結清掃術，對于SLNB檢測為陰性者，僅將胸小肌外側淋巴結清掃。將皮瓣真皮游離，隨后注入腎上腺素鹽水，促進皮瓣分離、止血。皮瓣分離厚度約0.6 cm，根據距離腫瘤遠近調節皮瓣分離厚度。將整個乳腺組織、胸大小肌筋膜及含有腫瘤的部分乳腺皮膚切除。腋窩清掃：做斜行切口與腋褶線平行，長7 cm左右，清掃至腋窩Ⅱ、Ⅲ站，使胸背、胸長神經及腋靜脈充分顯露。注意避免損傷胸背動靜脈。留置引流管。觀察組在根治術后應用擴大背闊肌肌皮瓣乳房再造術，取側臥位，做好乳房下皺襞標記。取肩胛下角下做背闊肌皮瓣切口，呈新月形或梭形，寬7 cm左右，根據乳房切口確定長度。參照健側乳房確定肌皮瓣切取范圍，于真皮下血管網下分離皮瓣，背闊肌表面盡可能地保留皮下脂肪。將背闊肌前沿側胸部脂肪、髂嵴上方脂肪與肌皮瓣聯合處切開，分離至腋窩部肌止點肱骨，將肌皮瓣血管分離，并轉移肌皮瓣至胸部，將負壓引流管置于腋窩與背部切口，固定胸大肌、背闊肌肌皮瓣，縫合，塑形乳房。endprint

1.4評價指標①美容效果：自制乳房美容效果評分測評表，包括乳房大小、兩側乳房位置對稱情況、乳頭與皺襞線水平情況等維度，采用4級評分制，總分40分，其中35分以上為優：與健側乳房大小、形態相比，再造乳房基本相等，兩側乳房位置對稱，乳頭與乳房下皺襞線保持水平，患者十分滿意；30～35分為良：相比于健側乳房大小、形態，再造乳房略有差異，乳頭與乳房下皺襞線基本持平，患者著裝后雙乳區別不明顯；20～29分為一般：兩側乳房大小、形態差異明顯，位置不對稱；20分以下為差：再造乳房變形十分嚴重，患者不滿意。②術后情況：引流時間、住院時間、開始輔助治療時間。③并發癥：皮緣部分壞死、皮瓣積液、患肢活動障礙。

1.5統計學方法采用SPSS 21.0軟件進行數據處理，計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，計數資料用百分比表示，組間比較采用χ2 檢驗，檢驗水準：α=0.05，雙側檢驗。

2結果

2.1術后美容效果比較對照組術后患側乳房完全缺失，無乳房美容效果，觀察組術后乳房美容效果優24 例、良19 例、一般1 例、差1 例，優良率95.56%（43/45）。觀察組乳房美容效果明顯優于對照組，差異有統計學意義（χ2 =82.340，P<0.01）。

2.2兩組術后情況比較兩組術后引流時間、住院時間相比，差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

2.3兩組并發癥發生率比較兩組并發癥發生率相比，差異無統計學意義（P>0.05）。見表2。3討論

乳腺癌改良根治術是目前治療乳腺癌的主要方式，但手術本身不僅給患者造成巨大的生理痛苦，同時術后身體殘缺導致患者出現嚴重的自卑情緒。乳房再造術因其能夠較好地滿足患者對乳房美觀度的要求而備受青睞[4]。乳房再造可分為Ⅰ期與Ⅱ期，其中Ⅰ期的優勢在于同時完成兩種手術，從而避免二次手術創傷，提高手術安全性[5～6]；另外，乳房形態較佳，并避免患者經歷乳房缺失，有助于減輕心理障礙。故本研究選用乳腺癌根治術后Ⅰ期乳房再造。

乳房再造通常包括自體組織再造、假體植入再造、二者聯合再造三種方式，國內較為成熟的方式為自體組織再造，與假體植入再造相比，手術操作更為復雜，但術后塑形較佳，質地及下垂感較為理想[7]。同時能夠解決腋前襞缺損與鎖骨下凹陷問題，并避免植入假體引起的感染。背闊肌肌皮瓣與帶蒂橫形腹直?。═RAM）肌皮瓣是乳房再造術中常用的兩種自體組織，帶蒂TRAM皮瓣質量較多，可實現良好的再造乳房外形與手感，但與背闊肌肌皮瓣再造手術相比，操作過于繁瑣，創傷較大，同時背闊肌肌皮瓣能夠滿足東方女性對乳房大小的需求[8～9]，故本研究著重探討背闊肌肌皮瓣在再造術中的應用效果，結果顯示，觀察組乳房美容效果優良率高達95.56%，而對照組患側乳房完全缺失，兩組術后情況及并發癥發生率相近，提示乳房再造術中應用背闊肌肌皮瓣可獲得相對理想的乳房美容效果，且對根治術治療情況未造成明顯影響。手術時需注意如下幾點：①術前準確定位，設計精準的肌瓣與皮下組織面積，保證植入假體后可獲得良好的雙側對稱性[10]。②肌瓣解剖過程中重視對血管神經的保護，以防扭曲、損傷，對于斷面應嚴密止血。③修復乳腺缺損時，中間脂肪層無須縫合，以免引起脂肪攣縮及再造乳房萎縮。通常再造乳房體積需大于健側10%～30%；保留胸背神經，可防止背闊肌出現失用性萎縮[11]。④腫瘤直徑不足5 cm，腫瘤與乳頭乳暈相距2 cm以外，乳頭無溢液，外觀正常以及同側腋窩無淋巴結腫大者，可采取保留乳頭乳暈術式，從而提高再造乳房的完美性[12]。此外，一期乳房再造應嚴格把握手術適應證，選取臨床分期為0～Ⅱ期患者。

綜上所述，背闊肌肌皮瓣在乳腺癌改良根治術后一期乳房再造術中安全可行，且能夠在保證根治手術療效的同時，達到良好的乳房美容效果。

參考文獻

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