護(hù)理干預(yù)預(yù)防髖關(guān)節(jié)手術(shù)患者下肢深靜脈血栓

顧娟娟?沈華英?俞瑞娟

[摘要] 目的 探討護(hù)理干預(yù)對(duì)預(yù)防髖關(guān)節(jié)手術(shù)患者深靜脈血栓（DVT）發(fā)生的影響。 方法 回顧性分析2013年6月～2016年6月我院手術(shù)治療的髖關(guān)節(jié)手術(shù)120例，按護(hù)理方式的不同分為兩組，各60例。對(duì)照組僅采用常規(guī)護(hù)理，而研究組在基礎(chǔ)護(hù)理上接受防止下肢深靜脈血栓的護(hù)理干預(yù)。研究組其中男性25例，女性35例；年齡36～91歲，平均（72.5±10.5）歲。手術(shù)類別為股骨近端骨折26例，髖臼骨折4例，半髖關(guān)節(jié)置換18例，全髖關(guān)節(jié)置換12例；對(duì)照組其中男性28例，女性32例；年齡40～92歲，平均（73.6±12.3）歲。手術(shù)類別為股骨近端骨折24例，髖臼骨折3例，半髖關(guān)節(jié)置換20例，全髖關(guān)節(jié)置換13例；兩組人員性別、年齡、手術(shù)類別等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。比較兩組患者的下肢深靜脈血栓發(fā)生率及手術(shù)后住院時(shí)間。 結(jié)果 患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間8～36月，平均隨訪18.5月。研究組共計(jì)發(fā)生2例DVT，無(wú)肺動(dòng)脈栓塞發(fā)生，DVT發(fā)生率為3.33%。對(duì)照組共計(jì)發(fā)生7例DVT，1例發(fā)生肺動(dòng)脈栓塞而死亡，DVT發(fā)生率為11.6%，下肢深靜脈血栓發(fā)生率結(jié)果比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。研究組手術(shù)后住院時(shí)間為（10.3±2.4）d、對(duì)照組為（18.6±3.1）d，差異比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 采取護(hù)理干預(yù)可以有效預(yù)防DVT的發(fā)生，提高髖關(guān)節(jié)手術(shù)成功率，改善髖關(guān)節(jié)手術(shù)患者術(shù)后生活質(zhì)量，縮短住院時(shí)間。

[關(guān)鍵詞] 髖關(guān)節(jié)手術(shù)；深靜脈血栓；預(yù)防；護(hù)理

[中圖分類號(hào)] R473.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 2095-0616（2017）16-116-04

Nursing intervention to prevent deep vein thrombosis in lower extremity of hip arthroplasty

GU Juanjuan SHEN Huaying YU Ruijuan

Qingpu Branch of Zhongshan Hospital Affiliated to Fudan University in Shanghai City， Shanghai 210700， China

[Abstract] Objective To investigate the effect of nursing intervention on the prevention of deep venous thrombosis （DVT） in patients with hip surgery. Methods A retrospective analysis of 120 hip joint operations from June 2013 to June 2016 in our hospital was divided into two groups： 60 groups and 60 control groups. The control group was only used for routine care， and the study group received nursing intervention to prevent deep venous thrombosis in lower extremities. There were 25 males and 35 females in the study group. Age 36-91 years old， average （72.5±10.5） years. There were 26 cases of proximal femoral fracture， 4 cases of acetabular fracture， 18 cases of hip replacement and 12 cases of total hip replacement. In the control group， there were 28 males and 32 females. Age 40 - 92 years， average （73.6±12.3） years old. There were 24 cases of proximal femoral fracture， 3 cases of acetabular fracture， 20 cases of hip replacement and 13 cases of total hip replacement. There was no difference between the two groups in gender， age and surgical category （P>0.05）. The incidence of deep venous thrombosis and postoperative hospitalization were compared between the two groups. Results Patients were followed up for 8-36 months， with an average follow-up of 18.5 months. Two cases of DVT and no pulmonary embolism occurred in the study group， and the incidence of DVT was 3.33%. A total of 7 cases of DVT occurred in the control group， 1 had pulmonary embolism and the incidence of DVT was 11.6%， and the incidence of deep venous thrombosis in lower extremity was statistically significant （P<0.05）. In the study group and the control group， the length of hospital stay was （10.3±2.4） d， （18.6±3.1） d， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion Adopt nursing intervention can effectively prevent the occurrence of DVT， improve the success rate of hip surgery， significantly improve the quality of life of postoperative patients with hip surgery， can shorten the length of hospital stay.endprint

[Key words] Hip surgery； Deep vein thrombosis； Prevention； Care

深靜脈血栓（deep venous thrombosis，DVT）是骨科圍手術(shù)期的常見的疾病，尤其是髖關(guān)節(jié)手術(shù)的患者[1-3]。早期積極的護(hù)理干預(yù)可以有效地預(yù)防DVT的發(fā)生，降低患者的醫(yī)療費(fèi)用和死亡率，有利于患者盡快恢復(fù)，若臨床工作中不重視DVT的預(yù)防和及時(shí)有效的治療，可繼發(fā)致命的肺、腦栓塞，嚴(yán)重者危及患者的生命?，F(xiàn)回顧分析我院2013年6月～2016年6月手術(shù)治療的髖關(guān)節(jié)手術(shù)120例為研究對(duì)象，旨在探討護(hù)理干預(yù)對(duì)預(yù)防下肢深靜脈血栓的價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧分析2013年6月～2016年6月我院手術(shù)治療的髖關(guān)節(jié)手術(shù)120例，按護(hù)理方式的不同分為兩組，各60例。其中對(duì)照組患者予以基礎(chǔ)護(hù)理，研究組在對(duì)照組基礎(chǔ)上予以護(hù)理干預(yù)防止下肢深靜脈血栓。研究組其中男性25例，女性35例；年齡36～91歲，平均（72.5±10.5）歲。手術(shù)類別為半髖關(guān)節(jié)置換18例，全髖關(guān)節(jié)置換12例，股骨近端骨折26例，髖臼骨折4例；對(duì)照組其中男性28例，女性32例；年齡40～92歲，平均（73.6±12.3）歲。手術(shù)類別為半髖關(guān)節(jié)置換20例，全髖關(guān)節(jié)置換13例，股骨近端骨折24例，髖臼骨折3例；術(shù)前完善檢查，進(jìn)行手術(shù)評(píng)估，無(wú)明顯手術(shù)禁忌證下?lián)衿谑中g(shù)。兩組人員性別、年齡、手術(shù)類別等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 護(hù)理方法

對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理，包括保持皮膚清潔及呼吸道通暢，手術(shù)后遵醫(yī)囑及時(shí)予以鎮(zhèn)痛，記錄每日護(hù)理日志，觀察患者生命體征變化，并對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)宣傳教育，觀察手術(shù)部位出血及感染等。研究組在上述常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上采用針對(duì)深靜脈血栓形成的全面護(hù)理干預(yù)措施，具體干預(yù)方法主要包括以下面。

1.2.1 術(shù)前評(píng)估和心理干預(yù) 術(shù)前評(píng)估容易引起深靜脈血栓的高危人群，包括高齡、靜脈瓣膜及心肺功能減退、糖尿病和肥胖等。積極治療高血壓、糖尿病及其它原發(fā)病。入院后積極與患者溝通和交流，評(píng)估患者的心理狀況，針對(duì)性進(jìn)行心理疏導(dǎo)；做好宣教，告知髖部大手術(shù)后發(fā)生深靜脈血栓的原因及危害，爭(zhēng)取主動(dòng)配合，自覺按計(jì)劃進(jìn)行鍛練，消除患者對(duì)手術(shù)的恐懼心理。向患者詳細(xì)講解術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，提高患者的警惕性和自我保護(hù)意識(shí)。

1.2.2 飲食指導(dǎo) 應(yīng)鼓勵(lì)患者多飲水，飲食要注意容易消化、進(jìn)低鹽、低膽固醇、低脂以及低鹽清淡飲食，囑患者戒煙酒。患者每天的飲水量要高達(dá)2000mL，從而使得患者血液稠度得到降低，保證血管壁的完整性不被破壞。據(jù)患者實(shí)際情況，為其制定科學(xué)合理的飲食方案，增加粗纖維食物和蔬菜水果的攝入量，保持大便的通暢性。

1.2.3 術(shù)后觀察和術(shù)后體位 認(rèn)真聽取患者的主訴，并對(duì)患者的患肢情況仔細(xì)觀察并記錄，比較雙下肢的顏色、腫脹程度、溫度以及感覺運(yùn)動(dòng)情況。檢查雙下肢是否持續(xù)保持外展中立位，務(wù)必使患肢高于心臟水平20～30cm，減輕患肢靜脈瘀血，以利于靜脈血液回流，改善血液循環(huán)。下肢是否有發(fā)紺、水腫、皮溫升高、足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱等循環(huán)障礙現(xiàn)象。必要時(shí)應(yīng)該測(cè)量?jī)蓚?cè)下肢相應(yīng)的不同平面周徑，每日必須做一次扣診小腿腓腸肌，檢查是否有壓痛，警惕患者腓腸肌靜脈叢血栓的形成。應(yīng)盡量避免在患者膝下墊枕，以免腘血管受壓。

1.2.4 肌肉收縮鍛煉 指導(dǎo)患者進(jìn)行科學(xué)合理的運(yùn)動(dòng)功能鍛煉，特別是腿部肌肉的鍛煉，通過(guò)進(jìn)行有效的鍛煉措施，顯著增強(qiáng)下肢的活動(dòng)強(qiáng)度，促進(jìn)下肢血液循環(huán)，以免發(fā)生血液不正常的滯留，進(jìn)而引起深靜脈血栓。患者回病房后就可進(jìn)行被動(dòng)功能鍛煉，包括踝關(guān)節(jié)的屈伸運(yùn)動(dòng)、肢體肌肉的按摩等。麻醉期過(guò)后被動(dòng)鍛煉與主動(dòng)鍛煉相結(jié)合，以主動(dòng)鍛煉為主，包括踝關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸活動(dòng)。足趾伸屈以及足踝關(guān)節(jié)的屈伸和環(huán)繞活動(dòng)，下肢足尖向上，最大限度屈伸踝關(guān)節(jié)3～5次/d，10～20次/h，盡量保持10min/次，小腿肌肉及股四頭肌進(jìn)行舒縮運(yùn)動(dòng)，4次/d，20min/次，并進(jìn)行下肢肌肉被動(dòng)按摩。盡可能早期離床活動(dòng)。

1.2.5 物理預(yù)防 使用足底靜脈泵和梯度壓力彈力襪，利用其機(jī)械性原理促進(jìn)下肢靜脈回 流。足底靜脈泵術(shù)后當(dāng)日開始使用，每次30min，2次/d，雙足同時(shí)治療。夜間持續(xù)使用梯度壓力彈力襪并避免打擾患者休息。但應(yīng)注意調(diào)整壓力及彈力大小保持合適，予以皮膚護(hù)理，保持局部血液循環(huán)良好，避免造成對(duì)患者二次損傷。

1.2.6 藥物預(yù)防 術(shù)后12～24h（硬膜外腔導(dǎo)管拔除后2～4h）低分子肝素（速避凝）4100U皮下注射，1次/d，至少連續(xù)10d。用肝素過(guò)程中密切觀察有無(wú)肉眼血尿，皮膚粘膜出血、穿刺時(shí)針孔有無(wú)滲血；咯痰和糞便有無(wú)帶血；女性患者陰道有無(wú)出血；并定期復(fù)查凝血常規(guī)；保持引流通暢，觀察引流液的量與性質(zhì)。

1.2.7 輸液管理 保持水、電解質(zhì)以及酸堿平衡，維持有效循環(huán)血量，以此來(lái)降低血液的粘稠度。避免下肢輸液和同一靜脈進(jìn)行多次穿刺，應(yīng)盡量選擇健側(cè)輸液，為了防止損傷靜脈內(nèi)膜，穿刺其他部位時(shí)要注意動(dòng)作準(zhǔn)確及輕巧，盡量減少扎止血帶的時(shí)間，減輕對(duì)局部和遠(yuǎn)端血管的損傷，必要時(shí)可采用留置套管針。

1.2.8 出院指導(dǎo) 告知患者出院后繼續(xù)遵醫(yī)囑按時(shí)服藥，進(jìn)行功能鍛煉，指導(dǎo)患者正確使用學(xué)步器，下地負(fù)重及行走練習(xí)。對(duì)行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者告知其術(shù)后1周可以扶學(xué)步器下地行走，主張“早下地，晚負(fù)重”的觀點(diǎn)。告知患者出院后保持心情舒暢、充足的睡眠，定期門診復(fù)查。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察并記錄兩患者下肢深靜脈血栓發(fā)生率、住院時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。endprint

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間8～36月，平均隨訪18.5月。研究組共計(jì)發(fā)生2例DVT，無(wú)肺動(dòng)脈栓塞發(fā)生，DVT發(fā)生率為3.23%。對(duì)照組共計(jì)發(fā)生7例DVT，1例發(fā)生肺動(dòng)脈栓塞發(fā)生而死亡，DVT發(fā)生率為13.3%。兩組患者下肢深靜脈血栓發(fā)生率、住院時(shí)間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

靜脈損傷、靜脈血流停滯及血液高凝狀態(tài)是DVT形成的三大因素，三大因素中，單一因素尚不能獨(dú)立致病，常常是兩個(gè)或三個(gè)因素的綜合作用引起DVT的發(fā)生[4-5]。由于髖部手術(shù)相對(duì)都是大手術(shù)，加之患者高齡、術(shù)后常需較長(zhǎng)時(shí)間臥床等原因，故圍手術(shù)期深靜脈血栓發(fā)生率明顯增加。靜脈血栓栓塞若不及時(shí)予以治療，可導(dǎo)致患者患肢功能部分或完全喪失而致殘，甚至發(fā)生肺栓塞而危及生命。

靜脈血栓預(yù)防方法包括基本預(yù)防、物理預(yù)防和藥物預(yù)防，臨床應(yīng)聯(lián)合使用，綜合預(yù)防[6-7]?；绢A(yù)防包括規(guī)范使用止血帶、術(shù)后抬高患肢、鼓勵(lì)早期功能鍛煉、改善患者生活方式，如戒酒戒煙、控制血脂血壓血糖等，運(yùn)用合理方便的物理預(yù)防措施如梯度壓力彈力襪等。一般單獨(dú)使用物理預(yù)防僅適用于有高危出血風(fēng)險(xiǎn)或者合并凝血異常疾病患者，但在其出血風(fēng)險(xiǎn)降低后，仍建議與藥物預(yù)防聯(lián)合應(yīng)用[8-9]。圍手術(shù)期采用護(hù)理干預(yù)，對(duì)預(yù)防和治療DVT非常重要，我們研究組采用護(hù)理干預(yù)如下：術(shù)前詳細(xì)評(píng)估，分析出容易發(fā)生深靜脈血栓的高危、低危患者，以更好地對(duì)后續(xù)護(hù)理計(jì)劃的實(shí)施給予參考；宣傳預(yù)防DVT知識(shí)教育和飲食指導(dǎo)降低患者血液稠度；加強(qiáng)術(shù)后觀察和術(shù)后體位的護(hù)理；根據(jù)病人的基本身體狀況和手術(shù)情況，指導(dǎo)進(jìn)行功能鍛煉，能夠起到監(jiān)督和促進(jìn)作用，從多方面提高患者功能鍛煉的依從性和重視程度；術(shù)后要采取基礎(chǔ)預(yù)防、藥物預(yù)防措施等綜合預(yù)防措施，消除DVT形成原因；做好出院指導(dǎo)也是護(hù)理措施降低DVT發(fā)生率的一項(xiàng)重要措施。本研究結(jié)果顯示研究組經(jīng)過(guò)護(hù)理干預(yù)后深靜脈發(fā)生率為3.33%，而對(duì)照組DVT發(fā)生率為11.6%，且有一病例發(fā)生肺栓塞而死亡。研究組和對(duì)照組患者下肢深靜脈血栓發(fā)生率結(jié)果比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。研究組和對(duì)照組住院時(shí)間結(jié)果比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

綜上所述，預(yù)防老年髖部骨折患者手術(shù)后深靜脈血栓的形成需要采用積極的護(hù)理干預(yù)，從多個(gè)角度完善護(hù)理內(nèi)容，早期、全程的護(hù)理干預(yù)，可以有效預(yù)防DVT發(fā)生，提高髖關(guān)節(jié)手術(shù)成功率，改善髖關(guān)節(jié)手術(shù)患者術(shù)后生活質(zhì)量。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 呂厚山， 徐斌. 人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓形成[J]. 中華骨科雜志， 1999， 19（3）： 155- 156.

[2] 錢文偉， 翁習(xí)生， 常曉， 等. 人工髖關(guān)節(jié)置換后深靜脈血栓形成 影響因素的回顧分析[J]. 中國(guó)組織工程研究， 2012， 16（4）： 622- 625.

[3] Saleh J， El-Othmani MM， Saleh KJ.Deep Vein Thrombosis and Pulmonary Embolism Considerations in Orthopedic Surgery[J].Orthop Clin North Am， 2017， 48（2）： 127- 135.

[4] Virchow. Gnentic approach to thrombophiiia [J].Thromb Harmost 2001， 86（1）： 92- 103.

[5] John A. Heit， Frederick A. Spencer， Richard H. White. The epidemiology of venous thromboembolism[J].J Thromb Thrombolysis， 2016， 41： 3-14.

[6] 邱貴興，戴魁戎，楊慶銘，等. 預(yù)防骨科大手術(shù)后深靜脈血栓形成的專家建議--深靜脈血栓形成預(yù)防座談會(huì)紀(jì)要[J]. 中華骨科雜志， 2005， 25（10）： 636-640.

[7] 田偉. 中國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南[J]. 中華骨科雜志， 2016， 36（2）： 65- 71.

[8] Michael B， Streiff， Giancarlo Agnelli， et al.Guidance for the treatment of deep vein thrombosis and pulmonary embolism[J].J Thromb Thrombolysis， 2016， 41： 32-67.

[9] Jan Jacques Michiels， Janneke Maria Michiels， Wim Moossdorff， et al. Diagnosis of deep vein thrombosis， and prevention of deep vein thrombosis recurrence and the post-thrombotic syndrome in the primary care medicine setting anno 2014[J].World J Crit Care Med， 2015， 4（1）： 29-39.

（收稿日期：2017-06-02）endprint