腸內(nèi)置管外引流術(shù)治療新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎的療效分析

姬響華，王文華，郭凱娜

(鄭州兒童醫(yī)院，河南 鄭州 450000)

腸內(nèi)置管外引流術(shù)治療新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎的療效分析

姬響華，王文華，郭凱娜

(鄭州兒童醫(yī)院，河南 鄭州 450000)

目的：通過評(píng)價(jià)腸內(nèi)置管外引流術(shù)治療新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎的臨床療效，探討其臨床應(yīng)用前景。方法：選用2012年8月至2015年8月本院小兒外科重癥監(jiān)護(hù)室收治的由于腸道存在廣泛病變而無法立即確認(rèn)手術(shù)切除范圍的80例壞死性小腸結(jié)腸炎新生兒作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為常規(guī)手術(shù)組和腸內(nèi)置管外引流術(shù)組，各40例。常規(guī)手術(shù)組行常規(guī)手術(shù)治療，腸內(nèi)置管外引流術(shù)組采用腸內(nèi)置管外引流術(shù)結(jié)合常規(guī)手術(shù)治療。比較這兩種手術(shù)方式治愈率的差異，術(shù)后6個(gè)月對(duì)痊愈的患兒進(jìn)行定向回訪，調(diào)查患兒術(shù)后體質(zhì)量的改變情況、并發(fā)癥的發(fā)生情況及預(yù)后情況。結(jié)果：腸內(nèi)置管外引流術(shù)組患兒的治愈率為67.5%，明顯高于常規(guī)手術(shù)組的47.5%(χ2=3.274，P=0.070)；腸內(nèi)置管外引流術(shù)組患兒的手術(shù)時(shí)間為(55.78±10.94)min，顯著低于常規(guī)手術(shù)組的(80.28±11.62)min(t=9.711，P=0.000)；術(shù)后回訪結(jié)果顯示，常規(guī)手術(shù)組的患兒體質(zhì)量為(5.89±0.94)kg，明顯低于腸內(nèi)置管外引流術(shù)組的(6.28±0.61)kg(t=2.176,P=0.033)；術(shù)后常規(guī)手術(shù)組患兒排便異常發(fā)生率為68.4%，明顯高于腸內(nèi)置管外引流術(shù)組的37%(χ2=4.394，P=0.036)；術(shù)后常規(guī)手術(shù)組患兒不完全腸梗阻發(fā)生率為57.9%，明顯高于腸內(nèi)置管外引流術(shù)組的25.9%(χ2=4.785，P=0.029)。手術(shù)后大于3處的腸穿孔以及循環(huán)的衰竭是影響治療效果及預(yù)后的主要因素。結(jié)論：腸內(nèi)置管外引流術(shù)治療新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎能夠縮短手術(shù)時(shí)間，提高該病的手術(shù)治愈率，有效減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，值得在臨床進(jìn)一步推廣。

腸內(nèi)置管外引流術(shù)； 新生兒； 壞死性小腸結(jié)腸炎

新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎(necrotizing enterocolitis，NEC)是一種在新生兒中較為常見的消化系統(tǒng)疾病，其主要的臨床表現(xiàn)為腹脹、腹痛、便血，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)休克。NEC病情發(fā)展迅速，伴隨較多并發(fā)癥，這一疾病在我國(guó)的病死率高達(dá)10%～50%[1]。絕大部分NEC患兒通過早期內(nèi)科保守治療能夠取得較好的臨床效果，治愈率達(dá)82.1%[2]。臨床20%～60%的患兒需要進(jìn)行手術(shù)治療[3],對(duì)內(nèi)科保守治療無效、病情繼續(xù)加重的患兒，外科手術(shù)的治療就起到了至關(guān)重要的作用。

目前NEC手術(shù)治療的方式主要包括一期腸切除腸吻合術(shù)、壞死腸段切除結(jié)合雙腔造瘺術(shù)、穿孔修補(bǔ)結(jié)合近段腸管造瘺術(shù)、單純的腸造瘺管減壓術(shù)、單純的腹腔沖洗引流術(shù)以及在病房床旁進(jìn)行的局麻下腹腔引流術(shù)[2- 4]。在手術(shù)治療中最棘手的情況之一是腸管病變廣泛，這種情況下腸道壞死程度較嚴(yán)重，手術(shù)過程中確定具體的切除范圍難度較高，術(shù)后患兒的存活率較低[5]。

面對(duì)現(xiàn)階段存在的廣泛腸道病變的患兒，本院小兒外科近幾年引進(jìn)了一種新的手術(shù)方式，即腸內(nèi)置管外引流術(shù)。這一手術(shù)治療方式在臨床上取得了較為滿意的治療效果，也積累了一部分臨床治療經(jīng)驗(yàn)及病例，現(xiàn)將這些病例與傳統(tǒng)的新生兒壞死性結(jié)腸炎手術(shù)治療方式進(jìn)行比較，探討這種新的手術(shù)治療方式的臨床應(yīng)用前景。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選用2012年8月至2015年8月本院小兒外科重癥監(jiān)護(hù)室收治的80例壞死性小腸結(jié)腸炎新生兒，將其隨機(jī)分為常規(guī)手術(shù)組和腸內(nèi)置管外引流術(shù)組，各40例。兩組患兒的各項(xiàng)基礎(chǔ)資料之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

1.2 診斷及分期標(biāo)準(zhǔn)

參照《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》第7版[6]和《實(shí)用新生兒學(xué)》[1]中有關(guān)于新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，具備以下4項(xiàng)中的2項(xiàng)特征:腹脹、嘔吐、腹瀉，嘔吐物中夾帶膽汁或呈現(xiàn)咖啡樣，腹瀉開始時(shí)呈現(xiàn)出水樣便，日行4、5次至10余次不等，患兒肌張力表現(xiàn)低下并伴隨出現(xiàn)嗜睡、呼吸暫停等癥狀。腹部X線平片顯示部分腸壁呈現(xiàn)出囊樣積氣，病理檢查特征為回腸遠(yuǎn)端、結(jié)腸近端壞死。便檢色深、隱血試驗(yàn)呈現(xiàn)陽(yáng)性，鏡下檢查發(fā)現(xiàn)數(shù)量不等的白細(xì)胞、紅細(xì)胞。大便細(xì)菌培養(yǎng)以大腸埃希菌、克雷白菌以及桐綠桿菌多見[6]。具體分期標(biāo)準(zhǔn)參照修正的Bell- NEC分期標(biāo)準(zhǔn)[7]。

患兒不完全腸梗阻的診斷參考《外科學(xué)》中有關(guān)于不完全腸梗阻診斷的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，并排除腸絞窄、急性腹膜炎以及腹部固定壓痛等原因引起的腸梗阻[8]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

(1) 符合新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)依據(jù)修正的Bell- NEC標(biāo)準(zhǔn)分期確認(rèn)屬于ⅡB期病例、符合腸道廣泛病變無法立刻確認(rèn)手術(shù)切除范圍；(3)患兒法定監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書；(4)所有患兒的手術(shù)均在本院小兒外科手術(shù)室進(jìn)行，保證術(shù)前術(shù)后的各項(xiàng)檢查資料以及隨訪資料完整。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

(1) 合并其他疾病如先心病、先天消化道畸形；(2)依據(jù)修正Bell分期標(biāo)準(zhǔn)不屬于ⅡB期，不符合腸道廣泛病變無法立刻確認(rèn)手術(shù)切除范圍；(3)術(shù)前術(shù)后的各項(xiàng)檢查資料以及隨訪資料不夠完整。

表1 兩組壞死性小腸結(jié)腸炎患兒各項(xiàng)基礎(chǔ)資料比較(n=40) 例

1.5 治療方式

1.5.1 內(nèi)科治療 所有患兒術(shù)前術(shù)后均采用積極的內(nèi)科對(duì)癥治療方式，包括禁食、胃腸減壓、抗感染以及營(yíng)養(yǎng)支持等。

1.5.2 常規(guī)手術(shù)治療 局部病灶明顯的患兒首先進(jìn)行腸造瘺術(shù)，術(shù)后2～3個(gè)月再進(jìn)行腸閉瘺術(shù)。或者先進(jìn)行腸外置術(shù)，術(shù)后24 h進(jìn)行手術(shù)探查，觀察可疑腸管的恢復(fù)情況，根據(jù)恢復(fù)情況決定需要切除腸管的范圍，進(jìn)行腸造瘺術(shù)，凡是進(jìn)行腸造瘺術(shù)存活的患兒均在術(shù)后2～3個(gè)月進(jìn)行腸閉瘺術(shù)。

1.5.3 腸內(nèi)置管外引流術(shù)治療 在距離回盲部14～20 cm的腸壁處切一個(gè)長(zhǎng)度約2 cm的切口。用吸引器將腸腔內(nèi)的糞便、淤血與液體吸空，之后從切口處放入引流管(蘑菇頭18號(hào))，固定腸管進(jìn)行荷包縫合，引流管經(jīng)腹壁切口引出，腹腔經(jīng)過充分清洗之后常規(guī)留置腹腔的引流管，與此同時(shí)在腹腔上做另一個(gè)大約5 cm的切口引出，進(jìn)行手術(shù)縫合，術(shù)后同時(shí)給予積極的內(nèi)科治療，7～10 d后對(duì)生命體征、病情穩(wěn)定的患兒再次進(jìn)行開腹手術(shù)。根據(jù)患兒的具體情況決定手術(shù)過程中選用的術(shù)式：如果患兒腸道恢復(fù)正常則進(jìn)行一期腸吻合術(shù)；如果觀察發(fā)現(xiàn)存在局限的病理改變，則在病變腸管切除之后再進(jìn)行腸吻合術(shù)或者腸造瘺術(shù)，進(jìn)行腸造瘺術(shù)后生存的患兒在手術(shù)完成2～3個(gè)月之后進(jìn)行腸閉瘺術(shù)。

研究期間不同時(shí)間點(diǎn)同組患兒的治療方式與治療環(huán)境盡量保持一致，減小治療過程中的誤差。

1.6 預(yù)后判斷

NEC手術(shù)治療的預(yù)后判斷主要包括治愈及死亡。治愈：無論進(jìn)行手術(shù)治療還是內(nèi)科保守治療，手術(shù)治療無論是采用一期或者二期造瘺關(guān)閉術(shù)，亦或者一期腸切除吻合術(shù)，患兒在治療后能夠恢復(fù)正常的飲食，體質(zhì)量逐步增加，即可定義為痊愈[9]。死亡:在外科手術(shù)治療后死亡或者家長(zhǎng)監(jiān)護(hù)人放棄救治而自動(dòng)出院造成的死亡。

患兒失訪原因主要包括以下幾個(gè)方面：(1)家長(zhǎng)監(jiān)護(hù)人放棄救治，自動(dòng)出院造成的死亡；(2)家庭經(jīng)濟(jì)原因；(3)家長(zhǎng)對(duì)這一疾病的認(rèn)識(shí)存在不足。

1.7 觀察指標(biāo)

觀察兩組患兒的手術(shù)時(shí)間、治愈率以及術(shù)后6個(gè)月患兒的隨訪情況(包括體質(zhì)量、排便以及腸梗阻情況)。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料行卡方檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患兒手術(shù)時(shí)間、治愈率以及預(yù)后因素比較

常規(guī)手術(shù)組治愈19人，治愈率為47.5%，顯著低于腸內(nèi)置管外引流術(shù)組的67.5%(χ2=3.274,P=0.070)；常規(guī)手術(shù)組的手術(shù)時(shí)間為(80.28±11.62)min，顯著高于腸內(nèi)置管外引流術(shù)組的(55.78±10.94)min(t=9.711，P=0.000)；術(shù)后腸穿孔大于3處常規(guī)手術(shù)組13例，腸內(nèi)置管外引流術(shù)組5例，兩組差異顯著(χ2=4.588，P=0.032)；循環(huán)衰竭常規(guī)手術(shù)組14例，腸內(nèi)置管外引流術(shù)組9例，兩組差異顯著(χ2=4.173，P=0.041)。

2.2 兩組患兒術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及隨訪結(jié)果比較

術(shù)后6個(gè)月對(duì)治愈患兒進(jìn)行隨訪，隨訪患兒未出現(xiàn)丟失現(xiàn)象，腸內(nèi)置管外引流術(shù)組術(shù)后6個(gè)月體質(zhì)量平均值為(6.28±0.61)kg，顯著高于常規(guī)手術(shù)組的(5.89±0.94)kg；術(shù)后常規(guī)手術(shù)組排便異常發(fā)生率為68.4%，顯著高于腸內(nèi)置管外引流術(shù)組的37%;常規(guī)手術(shù)組不完全腸梗阻概率為57.9%，顯著高于腸內(nèi)置管外引流術(shù)組的25.9%。見表2。

組 別n并發(fā)癥/例患兒體質(zhì)量/kg排便異常/例不完全腸梗阻/例常規(guī)手術(shù)組40195．89±0．9413(68．4%)11(57．9%)腸內(nèi)置管外引流術(shù)組40276．28±0．611)10(37%)7(25．9%)t或χ2值0．0330．0360．029P值2．1764．3944．785

3 討 論

新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎是一種在新生兒中較為常見的消化系統(tǒng)疾病，病情發(fā)展迅速，并發(fā)癥多，是造成新生兒死亡的主要疾病之一，在早產(chǎn)兒以及低體質(zhì)量患兒中的發(fā)病率和死亡率最高，對(duì)內(nèi)科治療無效、病情進(jìn)一步加重的患兒，外科手術(shù)治療就起到了至關(guān)重要的作用。NEC產(chǎn)生的病因尚不明確，目前認(rèn)為發(fā)生NEC的基本條件主要包括以下方面：腸黏膜損傷、腸道細(xì)菌作用結(jié)果及腸胃喂養(yǎng)，與此同時(shí)胎齡不足、致病菌增長(zhǎng)過度、缺氧缺血性損傷、高滲配方奶粉的喂養(yǎng)以及胃腸道的屏障功能低下等，這一系列的高危因素均可能導(dǎo)致NEC的產(chǎn)生[10- 11]。

目前針對(duì)NEC的治療方法包括內(nèi)科保守治療以及手術(shù)治療。內(nèi)科治療方式主要有禁食、抗感染、胃腸減壓、營(yíng)養(yǎng)的支持以及人工通便等方式。對(duì)于NECⅡ期的患兒，大多數(shù)情況下通過保守治療的方式是可以治愈的，但仍舊有相當(dāng)一部分的患兒病情會(huì)發(fā)生進(jìn)一步的進(jìn)展，逐漸發(fā)展成為Ⅲ期，在疾病發(fā)展的過程中十分容易導(dǎo)致一系列嚴(yán)重并發(fā)癥的產(chǎn)生，如腹膜炎、腸壁壞死穿孔、敗血癥、結(jié)腸炎等[12]。因此在正確合適的時(shí)間對(duì)NEC患兒進(jìn)行及時(shí)有效的手術(shù)治療，不僅能夠有效延緩病情的進(jìn)一步發(fā)展，減少并發(fā)癥發(fā)生率，而且能夠盡量保留腸道組織，避免短腸綜合征的出現(xiàn)，達(dá)到減少病死率的最終目的[13]。在治療NEC時(shí)傳統(tǒng)外科常常將患兒是否出現(xiàn)腸穿孔作為是否需要進(jìn)行手術(shù)的判斷依據(jù)，這樣容易延誤患兒的最佳手術(shù)時(shí)機(jī)，從而增加了術(shù)后死亡率。目前研究結(jié)果[14]顯示,患兒即使在病變的初期也可以接受手術(shù)的治療，當(dāng)患兒的腸壁出現(xiàn)了局部的缺血性組織壞死時(shí)，就可以進(jìn)行手術(shù)的治療，盡管此時(shí)患兒尚未出現(xiàn)腸穿孔。根據(jù)代謝紊亂頻數(shù)也能確定手術(shù)時(shí)機(jī)，如血培養(yǎng)呈現(xiàn)陽(yáng)性、血小板減少、低血壓、低血鈉、酸中毒等，這樣就能在腸穿孔之前及時(shí)地進(jìn)行確診和手術(shù)干預(yù)，改善預(yù)后[15]。在手術(shù)治療過程中常見的治療方式有腸切除腸吻合術(shù)、腸穿孔修補(bǔ)術(shù)、腸管造瘺術(shù)、單純腹腔沖洗引流、床旁進(jìn)行的局麻下腹腔引流術(shù)[16]。手術(shù)方案要根據(jù)患兒病情進(jìn)行具體選擇，在各種NEC患兒的手術(shù)方案中，最棘手的情況就是腸道廣泛病變，這種廣泛病變使我們無法在術(shù)中確定患病腸道的具體切除范圍，對(duì)于此類病變的傳統(tǒng)治療方式是先采用腸造瘺術(shù)或者腸外置術(shù)，待24 h后再進(jìn)行手術(shù)來尋找病變的腸道，確定切除范圍，研究結(jié)果顯示這種手術(shù)方式的存活率較低，僅為47.5%。

腸內(nèi)置管外引流術(shù)是本院近幾年來開展的一項(xiàng)全新的手術(shù)方式，采用Ⅰ期腸內(nèi)置管外引流術(shù)來代替?zhèn)鹘y(tǒng)的Ⅰ期腸造瘺術(shù)或者腸外置術(shù)，取得了較好的臨床效果，這種手術(shù)方式有效地提高了NEC患兒的存活率,使其從47.5%提高到了67.5%，差異顯著(P<0.05)。從手術(shù)進(jìn)行時(shí)間來看，采用腸內(nèi)置管外引流術(shù)的手術(shù)時(shí)間為(55.78±10.94)min，明顯短于常規(guī)術(shù)式的(80.28±11.62)min，差異顯著(P<0.01)，說明采用腸內(nèi)置管外引流術(shù)進(jìn)行治療減少了手術(shù)步驟，有效減少手術(shù)時(shí)間，避免手術(shù)時(shí)間過長(zhǎng)對(duì)患兒生命體征造成影響。術(shù)后6個(gè)月，接受腸內(nèi)置管外引流術(shù)的患兒平均體質(zhì)量為(6.28±0.61)kg，接受常規(guī)手術(shù)患兒的體質(zhì)量為(5.89±0.94)kg。常規(guī)手術(shù)方式術(shù)后有68.4%的患兒出現(xiàn)了腹瀉等排便異常情況，57.9%的患兒出現(xiàn)了不完全腸梗阻，而腸內(nèi)置管外引流術(shù)的患兒腹瀉與不完全腸梗阻的發(fā)病率僅為37%與25.9%，各項(xiàng)指標(biāo)比較，兩組之間的差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這一結(jié)果說明腸內(nèi)置管外引流術(shù)能夠有效減輕患兒腸管壓力，有助于腸管營(yíng)養(yǎng)吸收功能的恢復(fù)，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。通過分析兩組治愈與死亡患兒的預(yù)后因素后發(fā)現(xiàn)，腸穿孔(大于3處)以及循環(huán)衰竭是影響預(yù)后以及手術(shù)治療效果最主要的因素。術(shù)中見多處腸穿孔說明該患兒腸道病變較為廣泛，手術(shù)難度大，術(shù)后恢復(fù)受影響，而循環(huán)衰竭標(biāo)志著疾病嚴(yán)重，循環(huán)衰竭會(huì)加重腸道缺血缺氧的程度，加速病情的發(fā)展，患兒多表現(xiàn)休克，預(yù)后往往不良，這與唐維兵等[17]的研究結(jié)果一致。

NEC的診斷與治療對(duì)新生兒科來說仍舊是一個(gè)挑戰(zhàn)，該病發(fā)展迅速、治療難度大、死亡率高，嚴(yán)重威脅著新生兒的生命健康。對(duì)內(nèi)科保守治療效果不佳的患兒應(yīng)及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療，從而有效降低患兒的死亡率。從腸內(nèi)置管外引流術(shù)在手術(shù)時(shí)間、患兒生存率及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生等方面均顯著優(yōu)于常規(guī)手術(shù)組，在治療的過程中有效地節(jié)約了手術(shù)時(shí)間，避免了在手術(shù)過程中腸道長(zhǎng)時(shí)間的暴露所引起的患兒生命體征的不穩(wěn)定，緩解了腸壁的張力，減少了患兒對(duì)附著于腸壁上的細(xì)菌和毒素的吸收量，有助于患兒術(shù)后的恢復(fù)。選用腸內(nèi)置管外引流術(shù)，還能夠有效緩解腸壁壓力，同時(shí)促進(jìn)血流的恢復(fù)，避免了常規(guī)手術(shù)在造瘺過程中切除過多的腸管，使得更多腸管得以保留，有助于術(shù)后患兒營(yíng)養(yǎng)功能的恢復(fù)，從而有效避免了并發(fā)癥的產(chǎn)生。

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2016- 10- 01

2017- 04- 26

河南省2013年基礎(chǔ)與前沿技術(shù)研究計(jì)劃項(xiàng)目(132300410251)

姬響華(1982-)，女，河南鄭州人，主管護(hù)師。E- mail:haa0608@sina.com

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A

1671- 6264(2017)04- 0542- 05

10.3969/j.issn.1671- 6264.2017.04.008