單絨毛膜性雙胎臍帶附著位置與雙胎輸血綜合征、雙胎生長不一致及胎兒結構畸形的相關性研究

紀穎,范麗絲，賀曉

(1.中國人民解放軍第一五三中心醫院 超聲科,河南 鄭州 450000； 2.中國人民解放軍第一五三中心醫院婦產科，河南 鄭州 450000； 3.鄭州大學第一附屬醫院 超聲科，河南 鄭州 450000)

單絨毛膜性雙胎臍帶附著位置與雙胎輸血綜合征、雙胎生長不一致及胎兒結構畸形的相關性研究

紀穎1,范麗絲2，賀曉3

(1.中國人民解放軍第一五三中心醫院 超聲科,河南 鄭州 450000； 2.中國人民解放軍第一五三中心醫院婦產科，河南 鄭州 450000； 3.鄭州大學第一附屬醫院 超聲科，河南 鄭州 450000)

目的：探討單絨毛膜性雙胎臍帶附著位置與雙胎輸血綜合征(TTTS)、雙胎生長不一致及胎兒結構畸形的相關性。方法：自2010年10月至2016年10月行中晚孕超聲檢查單絨毛膜性胎兒共58例，每例胎兒均多切面掃查臍帶附著位置，回顧性分析臍帶附著位置異常雙胎中TTTS、胎兒生長不一致及胎兒結構畸形的發生率。結果：58例單絨毛膜性雙胎中雙胎之一臍帶為邊緣性或帆狀附著胎盤者共9例，均出現不同程度TTTS。雙胎之一臍帶附著位置近胎盤邊緣13例，其中8例出現胎兒生長不一致，另5例胎兒生長發育參數無明顯差異。胎兒嚴重結構異常4例，輕度結構異常10例，結構異常胎兒中僅1例胎兒臍帶邊緣附著。結論：單絨毛膜性雙胎之一臍帶附著位置為邊緣性或帆狀附著與TTTS有明確相關性；臍帶附著近胎盤邊緣與胎兒生長不一致的發生有一定關系，但不是決定性因素；臍帶附著位置異常與胎兒畸形無明確相關性。

單絨毛膜性雙胎; 臍帶附著位置; 雙胎輸血綜合癥; 生長不一致; 胎兒結構畸形

近年來,隨著人口出生率的增加，各種人工輔助生殖技術的應用，雙胎妊娠率不斷上升。雙胎妊娠的風險較單胎妊娠風險大，特別是單絨毛膜性(MC)雙胎。MC雙胎在所有妊娠中的發病率為1/400，屬于高危妊娠，胎兒丟失率及圍產期病死率較高[1]。雙胎輸血綜合征(TTTS)是MC雙胎的嚴重并發癥，雙胎生長不一致也逐漸引起臨床關注。MC雙胎中TTTS發病率10%～20%，胎兒生長不一致發病率40%～50%[2]。本研究通過回顧性分析58例MC雙胎臍帶附著位置與雙胎輸血綜合征(TTTS)、胎兒生長不一致、胎兒結構畸形的相關性，旨在提高上述單絨毛膜性雙胎并發癥的早期預見性，能夠早期預防，及時處理，提高胎兒的成活率，改善妊娠結局。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年10月至2016年10月行超聲檢查且孕16周以上MC雙胎共58例。孕婦年齡19～36歲。第一胎25例，第二胎30例，第三胎3例。跟蹤觀察共51例，丟失7例。

1.2 儀器與方法

均采用GE volusong730、PHILIPSD5彩色多普勒超聲診斷儀，選取腹部凸陣探頭，探頭頻率18～35 MHz。經腹部胎兒模式進行超聲檢查。依據中國醫師協會《中晚孕期胎兒超聲檢查規范》詳細觀察并儲存圖像，常規多切面觀察胎兒臍帶附著處位置、距胎盤邊緣距離，臍動脈血流頻譜，羊水量及胎盤形態。對臍帶附著處位置異常雙胎超聲檢查結果進行分析總結，判斷是否存在TTTS、胎兒長不一致、胎兒結構畸形等異常情況。

1.3 診斷標準

MC雙胎診斷標準：(1)早孕時超聲檢查顯示兩個孕囊，超聲報告提示為單絨毛膜性雙胎；(2)中孕期超聲檢查顯示纖細分隔膜，未見雙胎峰，兩胎兒性別一致，胎盤顯示為一整體胎盤。

TTTS診斷標準：(1)單絨毛膜性雙胎；(2)雙胎生長參數或體質量差異；(3)羊水量明顯差異；(4)兩胎兒持續膀胱大小明顯差異；(5)臍血流頻譜出現異常；(6)一胎兒出現水腫或心衰表現。符合(1)(2)并同時具有其余1～2項即可疑TTTS。

雙胎生長不一致診斷標準：多胎妊娠2個胎兒體質量相差20%是被廣泛接受的生長不一致的診斷標準，也有提出25%為診斷界定值[3]。臍帶附著處距胎盤邊緣20 mm以內為臍帶近胎盤邊緣附著。

2 結 果

58例MC雙胎中，雙胎之一胎兒臍帶附著位于胎盤邊緣呈球拍狀胎盤6例(圖1、2)，雙胎之一胎兒臍帶附著呈帆狀者3例，即9例均出現不同程度TTTS。雙胎之一臍帶入口位置近胎盤邊緣者13例中8例出現胎兒生長不一致,另5例胎兒生長發育一致，未見明顯異常。58例MC雙胎中臍帶附著位置均正常的胎兒，未發現明顯TTTS及雙胎生長不一致。另有4例雙胎之中一胎兒出現嚴重畸形(大動脈轉位2例，肢體缺損1例，全前腦1例)，但臍帶附著均位于正常位置。6例胎兒出現輕度發育異常(腎盂積水4例，腸管回聲增強1例，左室強回聲點1例)，其中之一為臍帶附著位置近胎盤邊緣，余5例臍帶附著位置均正常。

圖1 MC雙胎胎兒出現TTTS，臍帶附著于胎盤邊緣呈球拍狀胎盤，胎兒羊水量明顯減少，臍動脈血流頻譜舒張期血流消失

圖2 MC雙胎TTTS之供血兒臍帶附著位于胎盤邊緣呈球拍狀胎盤

3 討 論

MC雙胎由于受精卵分裂過程極易發生異常，雙胎間復雜的血管交通吻合以及胎盤占有份額不一致[4],使TTTS、胎兒生長不一致及胎兒結構畸形的發生率明顯增高。發現一種簡單易行的方法，能夠早期預測，早期預防，以幫助臨床改善妊娠結局,是本次研究的目的。

MC雙胎中TTTS的發生率為10%～15%[5]。胎盤血管吻合是TTTS發生的病理基礎，MC雙胎之一胎兒的血液通過不平衡的胎盤血管吻合網輸送給另一胎兒[6]，供血兒處于持續低血容量狀態，血量的不平衡導致一系列的病理變化。究其原因，在胚胎形成的早期，由于雙胎的空間競爭，使胎盤生長偏移，競爭力較弱的胚胎所占胎盤被擠至胎盤邊緣，胎兒最終發展成為供血兒，這也是TTTS中供血兒臍帶附著位置位于胎盤邊緣或帆狀附著的一重要原因。而臍帶附著位于胎盤邊緣或帆狀附著又進一步加重了供血兒的缺血缺氧狀態，供血兒漸漸處于低血容量狀態，膀胱逐漸縮小，羊水量減少，隨嚴重程度不同，直至供血兒臍動脈血流舒張末期出現缺失或逆向，如不及時處理，可出現供血兒的死亡甚至兩胎兒均死亡。如何能夠早期發現、及時干預，對改善預后是極其重要的。本研究通過對MC雙胎TTTS胎兒臍帶附著位置的研究發現，臍帶帆狀或球拍狀附著與TTTS的發生有明確的相關性。有研究[7]表明，臍帶附著不一致預測TTTS的敏感性、特異性、陰性預測值分別為25%、91.4%及87.6%，該指標具有較高的特異性及陰性預測值。這就為臨床對TTTS的早期預測、早期發現、及時預防提供了非常重要的信息。在中晚孕MC雙胎超聲檢查中，建議超聲醫生盡早觀察胎兒臍帶附著處，如發現異常，可作為TTTS的危險信號，及時向臨床醫生提示，以幫助臨床早期采取預防措施，避免不良妊娠結局。

胎兒生長不一致是指兩個胎兒估測體質量不一致，即雙胎胎兒估測體質量差異大于20%～25%，尚有其他可供參考的超聲參數包括雙頂徑差異>6 mm,股骨長差異>5 mm[8]。其發病主要病理基礎同樣為胎兒所占有的胎盤份額不均衡。多項研究表明，大胎兒的胎盤占有份額高于小胎兒，且兩胎盤份額相差越大，兩胎兒體質量相差越大。小胎兒所占胎盤份額小，在發育過程中逐漸被擠至一側，小胎兒的臍帶附著位置通常位于近胎盤邊緣處，但并未出現帆狀胎盤或球拍狀胎盤，所以僅表現為兩胎兒生長不一致，而未出現TTTS癥狀。在本項研究中，8例胎兒生長不一致MC雙胎中小胎兒臍帶附著位置均位于近胎盤邊緣處，也證實了胎盤份額不平衡的學說。另外5例臍帶附著位于胎盤邊緣胎兒并未出現生長不一致現象，兩胎兒生長發育沒有明顯差異，這也說明臍帶附著位置并非胎兒生長不一致決定性因素，尚有其它多種因素存在，如亦可能是雙胎遺傳潛能差異、胎兒自身染色體異常，還可能與胎盤功能不全有關[9]。有研究表明，母體的差異、著床時兩胚囊生長潛力的差異、血管內皮生長因子受體等因素均與單絨毛膜性雙胎胎兒生長不一致有一定相關性。如果胎盤份額分配不均等，即大胎胎盤份額比小胎胎盤份額大于或等于1.5[10]，必然會導致兩個胎兒血供、營養的差異，最終使兩胎兒生長發育不一致[11]。

MC雙胎胎兒染色體異常和結構畸形的發生率較雙絨毛膜性(DC)雙胎胎兒要高出2～3倍[12]，這可能與單卵分裂后的染色體不分離有關[13]。MC雙胎胎兒畸形的發生因素十分復雜，染色體異常只是其中因素之一，其他因素包括宮內環境因素、理化因素等，此外還有單絨毛膜性雙胎特有的因素，如合子分裂不均、宮內胎兒擁擠及胎盤血管吻合等[14]。盡管MC胎兒染色體異常風險增加與多種因素相關,但本研究中12例一胎或雙胎胎兒出現不同程度結構畸形，僅有1例為臍帶邊緣附著，其余臍帶附著位置均正常，表明MC雙胎胎兒結構畸形與臍帶附著位置異常沒有明顯相關性。MC雙胎胎兒的結構畸形相關性尚須進一步研究。目前作為超聲方面，只能從盡早進行胎兒結構畸形排查方面做到盡早發現，未有明確的相關性證據可以預測胎兒畸形的發生。

綜上所述，超聲檢查對MC雙胎臍帶附著位置的觀察可在早期預示TTTS及胎兒生長不一致發生的風險。胎盤異常是眾多復雜性雙胎的重要病理解剖基礎[14]。邊緣附著的臍帶，或帆狀附著的臍帶因血管位于胎膜下，受壓更加重血管交通的不平衡，所以臍帶附著位置異常也提示胎盤結構及血管分配異常。當雙胎尚未出現明顯異常時，臍帶附著位置異常將提醒臨床醫生提高警惕，及時采取預防措施，或是加強監護并給予相應的處理。因此，在中孕期需要盡早仔細檢查MC雙胎臍帶附著位置。一般14周之后超聲檢查時就可以清晰觀察到臍帶附著處。而早孕期，14周之前，雖然一部分MC雙胎也可以顯示臍帶附著位置，但是顯示清晰度、超聲儀器的差異以及超聲醫師操作水平等原因，會出現誤差。所以14周之前，不建議根據臍帶附著位置對TTTS及胎兒生長不一致進行預測。

超聲作為一種無創、快捷、可重復性強的檢查方式，在TTTS及胎兒生長不一致的預測中，有重要的價值，即有助于早期篩查出高危胎兒、進行密切監控、盡早得到適當治療、降低圍產兒病死率。目前國內就TTTS及胎兒生長不一致與臍帶附著位置相關性研究報道很少，本研究病例積累不夠多，還不足以形成定論，有待于更多的觀察研究，積累更多樣本，才能進一步明確和證實。

綜上所述，MC雙胎臍帶附著位置位于胎盤邊緣或臍帶帆狀附著者與復雜性雙胎中TTTS的發生有明確的相關性。臍帶附著位置近胎盤邊緣與胎兒生長不一致有一定的相關性，但并不是決定性因素，不會完全導致胎兒生長不一致的發生。臍帶附著處位置異常與胎兒畸形發生無明顯相關。MC雙胎孕14周后超聲常規觀察臍帶附著位置可以對TTTS及雙胎生長不一致的早期預測有重要價值。通過準確的產前診斷、孕期嚴密的監測、適時終止妊娠可以改善MC雙胎妊娠結局[15]，對降低孕產婦病死率、圍生兒病死率以及改善圍產期結局有重要意義[16]。

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Study on the correlation between umbilical cord attachment position of monochorionic twins and TTTS, growth discordance in twins and fetal structural abnormalities

JI Ying1,FAN Li- si2,HE Xiao3

(1.DepartmentofUltrasound,China153PLACentralHospital,Zhengzhou450000,China；2.DepartmentofGynaecologyandObstetrics,China153PLACentralHospital,Zhengzhou450000,China； 3.DepartmentofUltrasound,theFirstAffiliatedHospital,ZhengzhouUniversity,Zhengzhou450000,China)

Objective: To investigate the relationship between umbilical cord attaching position and twin to twin transfusion syndrome (TTTS), growth discordance in twins and fetal structural abnormalities. Methods: 58 cases of monochorionic twins in our hospital from 2010 to 2016 were studied. Each was performed late pregnancy ultrasound examination，and umbilical cord attaching position was scanned by multi- section. The incidence of TTTS, growth discordance in twins and fetal structural malformations in twin chorionic twins with umbilical cord attachment abnormalities were retrospectively analyzed. Results: Among 58 cases of monochorionic twins，one fetal umbilical cord was marginally positioned, 9 cases had velamentous insertion, and there were varying degrees of twin to twin transfusion syndrome. 13 cases had umbilical cord attachment near the placental edge, 8 cases had growth discordance in twins, the other 5 fetal growth parameters did no have significant difference. Fetal severe structural abnormalities were found in 4 cases, mild structural abnormalities in 10 cases, edge attachment of fetal umbilical cord was only found in one case. Conclusion: That one of monochorionic twins umbilical cord insertion position was marginal or velamentous had a clear correlation with the twin to twin transfusion syndrome. Umbilical cord attached to the placental edge has a certain relationship with growth discordance in twins, but it is not a decisive factor. There is no clear correlation between abnormal umbilical cord attachment position and fetal malformation.

monochorionic twins; umbilical cord attachment position; twin to twin transfusion syndrome ; growth discordance in twins; fetal structural abnormalities

2016- 12- 30

2017- 05- 04

紀穎(1974-)，女，河北張家口人，主治醫師。E- mail:jiying1974@126.com

范麗絲 E- mail:fls153@163.com

紀穎,范麗絲,賀曉.單絨毛膜性雙胎臍帶附著位置與雙胎輸血綜合征、雙胎生長不一致及胎兒結構畸形的相關性研究[J].東南大學學報：醫學版，2017，36(4)：633- 636.

R714.2

A

1671- 6264(2017)04- 0633- 04

10.3969/j.issn.1671- 6264.2017.04.028