雙側同期與分期非骨水泥型人工全髖關節置換術的安全性對比與分析

楊立宇，楊禮慶，付勤

(中國醫科大學附屬盛京醫院 骨科,遼寧 沈陽 110003)

雙側同期與分期非骨水泥型人工全髖關節置換術的安全性對比與分析

楊立宇，楊禮慶，付勤

(中國醫科大學附屬盛京醫院 骨科,遼寧 沈陽 110003)

目的：比較行雙側同期非骨水泥型人工全髖關節置換術與行雙側分期非骨水泥型人工全髖關節置換術的安全性與并發癥發生情況。方法：對本院2012年3月至2015年3月53例行雙側非骨水泥型人工全髖關節置換術的患者進行回顧性分析，其中雙側同期置換25例(50髖)，雙側分期置換28例(56髖)。比較兩組術后血紅蛋白和血細胞比容及其改變，術中術后輸血量及輸血率，手術時間及住院時間，以及術后并發癥的發生情況。結果：雙側同期非骨水泥型人工全髖關節置換術在平均住院日方面較雙側分期全髖置換明顯縮短[(21.32±5.92) dvs(32.93±11.12)d,P<0.05];術后輸血量[(447.60±104.86) mlvs(245.00±70.00)ml,P<0.05]、總輸血量[(726.20±129.79)mlvs(541.57±124.44)ml,P<0.05]及總輸血率[76%vs51.7%,P<0.05]，雙側同期置換術較雙側分期置換術有所增加;雙側同期非骨水泥型全髖置換術后發生并發癥的比例較雙側分期置換的略低(8%vs17.8%)，但差異無統計學意義(P>0.05)。結論：雙側同期非骨水泥型人工全髖置換術較雙側分期非骨水泥型人工全髖關節置換術明顯降低平均住院日，但增加術后總輸血量和總輸血率，而術后并發癥的發生無顯著差異。

非骨水泥型人工全髖關節置換術； 雙側； 平均住院日； 輸血量； 輸血率； 并發癥

目前人工全髖置換術已成為以髖關節疼痛和髖關節活動障礙為主要癥狀的髖關節疾病的主要治療方案。對雙側髖關節均需要髖關節置換手術者選擇同期還是分期手術，目前在學術界仍存在著爭議[1- 2]。雙側同期人工全髖關節置換術有較高的術后并發癥發生率[3]，這在一定程度上減少了關節外科醫生開展雙側同期人工全髖關節置換術的意愿[4]；然而有回顧性研究表明，雙側同期人工全髖關節置換術并沒明顯升高術后并發癥發生率與死亡率[5- 6]。近年研究[7- 9]表明，針對年輕患者來說，雙側同期人工全髖關節置換術可大大降低住院時間與住院費用，可以部分地開展。本研究針對本院骨科開展的雙側同期與雙側分期非骨水泥型人工全髖關節置換術進行安全性的對比與分析，為臨床選擇最佳的治療方案提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 實驗設計 采取回顧性病例分析。選擇2012年3月至2015年3月中國醫科大學附屬盛京骨科收治的雙側人工全髖關節置換術患者，均采用非骨水泥生物固定型髖關節臼杯及非骨水泥型股骨柄假體行全髖關節置換(美國強生Depuy和美國Simith&Nephew公司)，摩擦界面包括陶瓷對陶瓷，金屬對高交聯聚乙烯和陶瓷對高交聯聚乙烯。

1.1.2 納入及排除標準 納入標準：(1)髖關節疼痛劇烈，病情發展快，出現嚴重功能障礙、強直和畸形的患者。(2)經過藥物對癥治療后，血沉<20 mm·h-1、C- 反應蛋白<5 mg·L-1、評估全身狀況能夠承受手術創傷的患者。排除標準：(1)髖關節周圍肌肉有缺損、感染、軟組織平衡嚴重失調的患者。(2)雙側行人工股骨頭置換或翻修的患者。(3)術后患者血常規未按時檢驗或中途轉至其他病房診治其他疾病的患者。

1.2 治療方法

1.2.1 術前準備 術前充分評估患者全身情況，了解有無合并內科疾病、用藥情況及有無慢性感染病灶。拍攝雙髖正位數字化照相術(DR)、雙側股骨正側DR及骨盆三維CT，必要時完善雙下肢全長DR片，了解髖關節畸形情況，初步判斷所需假體大小和真臼的位置。

1.2.2 手術方法 手術均由本院3名資深骨科醫生進行。麻醉采用硬膜外麻醉或全身麻醉。手術入路采用后外側入路。兩側髖關節分次擺體位與術前消毒，從股骨近端后外側松解外旋肌群，切開關節囊后屈曲、內收、內旋股骨使髖關節脫位。于小轉子上方1～1.5 cm處進行股骨頸截骨，取出股骨頭。從小到大使用髖臼銼打磨髖臼。選擇合適大小的髖臼試模植入髖臼，輕輕敲擊試模后與髖臼全面接觸并且達到穩定，根據試模型號選擇對應髖臼假體。用開口器沿梨狀窩前緣開口，用鉸刀擴髓，用髓腔銼從小到大依次打磨髓腔，打入過程中保持前傾角，約15°。打入的深度緣與股骨頸截骨平面平齊，逐漸增大髓腔銼，判斷大小是否合適。將髖關節復位，檢查下肢長度和活動度，通過屈曲、內收和內旋來評價髖關節的后穩定性。選擇對應型號的假體，用大量鹽水沖洗手術切口，放置引流管，然后逐層縫合。

1.3 術后處理

術后24、72 h均行血常規檢查，術后12 h開始給予患者常規抗凝治療(口服X因子拮抗劑或皮下注射低分子肝素)，術后血常規血紅蛋白<80 g·L-1或>80 g·L-1但出現臨床癥狀(如血壓減低、心率增快)時，對患者進行輸血治療。常規對患者進行引流管計量，一般術后48 h內將引流管拔除，同時根據患者對疼痛的耐受情況以及生命特征進行個體化的康復訓練，包括下肢肌肉收縮鍛煉、對髖關節進行自動及被動鍛煉。術后72 h內給予靜脈止疼藥物(非甾體類抗炎類)；72 h后如患者疼痛嚴重，給予相應口服止疼藥物(非甾體抗炎類)，并鼓勵患者盡早下床活動。

1.4 觀察指標

比較雙側同期與分期置換患者的基本信息，術前基礎疾病情況，術前血紅蛋白與血細胞比容水平(雙側分次置換患者術前血紅蛋白與血細胞比容按照第一次手術之前的數值計算)，手術情況(包括手術時間、術中失血量、術后引流量，雙側分期置換患者的相關指標按照2次數值總和計算)，兩組術后血紅蛋白與血細胞比容的改變情況(其中血紅蛋白與血細胞比容以術后72 h復查血常規的結果為準,雙側分期置換的患者血紅蛋白與血細胞比容取2次術后72 h復查血常規的結果平均值為準)，并計算術中與術后輸血量與輸血患者的比例，同時統計兩組患者術后出現并發癥的情況。

1.5 統計學處理

采用SPSS17.0統計軟件進行統計學分析。計量資料以均數±標準差表示，行獨立樣本t檢驗，組間計數資料率的比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者基本情況

本研究共53例(106髖)患者納入研究，患者性別、年齡等一般資料對比差異均無統計學意義，見表1。其中雙側髖關節發育不良2例為Ⅲ型，4例為Ⅳ型；8例雙側髖關節強直繼發于強直性脊柱炎。雙側分期髖關節置換患者2次手術間隔為6～22 d，平均11.6 d。

2.2 兩組手術時間、術后血紅蛋白、術后血細胞比容、住院天數比較

兩組手術時間無明顯差別(P>0.05)，雙側同期置換組的平均住院日較雙側分期置換組明顯縮短(P<0.05)。兩組術后血紅蛋白與血細胞比容無明顯差異(P>0.05)，術前與術后的血紅蛋白及血細胞比容的改變也無明顯差異(P>0.05)。見表2。

2.3 兩組患者術中與術后輸血情況

兩組術中出血量、術后引流量、總出血量差異均無統計學意義(P>0.05)，術中輸血量也無明顯差異(P>0.05)。術后輸血量與總輸血量方面，雙側同期置換較雙側分期置換明顯升高(P<0.05)。兩組術中與術后輸血率差異無統計學意義(P>0.05)，但總輸血率方面，雙側同期置換明顯高于雙側分期置換(P<0.05)。見表3。

表1 兩組患者術前基本情況比較

Tab 1 Comparison of preoperative basic conditions of patients

測量值雙側同期置換組雙側分期置換組t或χ2值P值(男/女)/例14/1111/171．7630．184年齡/歲52．72±9．6549．18±13．251．2450．219體質量/kg66．66±7．4964．54±10．241．4000．167雙側股骨頭壞死/例1821雙側髖關節發育不良/例421．2320．540雙側髖關節強直/例35ρ(術前血紅蛋白)/(g·L-1)135．11±15．77129．77±14．641．6730．100術前血細胞比容0．3959±0．04430．3845±0．04180．8680．389高血壓/例530．9920．319糖尿病/例130．7880．375心臟病/例320．4830．487腦梗死/例210．5300．466肝腎疾病/例350．2300．631皮膚、免疫類疾病/例360．6250．429

表2 兩組患者圍術期血紅蛋白及血細胞比容的變化

Tab 2 Changes of hemoglobin and hematocrit during perioperative period

指 標雙側同期置換組雙側分期置換組t值P值ρ(術后血紅蛋白)/(g·L-1)80．93±15．5182．68±13．460．3840．703血紅蛋白改變值(術前-術后)(g·L-1)54．14±13．6947．09±13．982．1980．032術后血細胞比容0．2362±0．04600．2458±0．04070．3250．747血細胞比容改變值(術前-術后)/%15．97±4．0113．87±4．120．9700．326手術時間/min276．80±51．99276．96±66．300．0800．936住院時間/d21．32±5．9232．93±11．122．8160．007

表3 兩組患者術中與術后輸血情況比較

Tab 3 Tables of intraoperative and postoperative blood transfusion

指 標雙側同期置換組雙側分期置換組t或χ2值P值術中出血量/ml714．60±263．60827．14±208．271．6370．108術后引流量/ml403．12±241．53401．43±174．400．0830．934總失血量/ml1117．72±360．481228．57±576．381．7550．085術中輸血量/ml278．60±67．97296．57±92．860．8510．399術后輸血量/ml447．60±104．86245．00±70．003．8000．000總輸血量/ml726．20±129．79541．57±124．443．1460．003術中輸血率/%48(12/25)39．3(11/28)0．5570．456術后輸血率/%52(13/25)39．3(11/28)1．0760．230總輸血率/%76(19/25)51．7(15/28)4．3000．038

A.術前 B.術后

圖1 雙側髖關節發育不良患者的術前與術后骨盆正位

Fig 1 Preoperative and postoperative pelvic position in patients with bilateral hip dysplasia

2.4 兩組患者術后并發癥發生情況

雙側同期置換術組2例患者發生并發癥，即心肌缺血和肺部感染，發生率為8%；而雙側分期置術組共5例患者發生并發癥，分別為尿路感染、肺部感染、腹瀉、腔隙性腦梗死以及皮炎，發生率為17.86%。兩組術后并發癥發生率相比，差異無統計學意義(χ2=0.620，P=0.431)。兩組患者隨訪至今都未出現假體周圍骨折(圖1)、假體周圍感染及假體松動所導致的假體翻修情況，其他如深靜脈血栓、肺栓塞、異位骨化等并發癥亦未發生。

3 討 論

針對雙側髖關節病變，雙側同期還是雙側分期置換，在臨床上目前存在著不同觀點。從理論上來說，同期置換較分期置換手術創傷大，手術風險會相應增加。根據本回顧性分析發現，兩種手術方案在手術時間與術中出血量上均無明顯差異。這從另一角度說明，從目前的技術水平出發，人為操作在兩種術式所產生的結果中無明顯差異，更多應關注的是患者術后身體狀況的改變情況(如術后輸血情況、下地活動的時間、假體是否存在松動與脫位等)以及術后并發癥的發生情況。也就是說明對雙側全髖關節置換患者，更多的注意力應放在患者術前的基本情況與狀態，根據患者的條件來選擇術式，如本研究中雙側同期置換男性患者比例要比雙側分期置換高。

本研究結果顯示，雙側同期置換患者較雙側分期置換的術后輸血量要大，同時雙側同期置換患者總體的輸血率要較雙側分期置換要高。雖然兩種術式術中出血量與術后引流量相仿，但雙側同期置換為一次性失血，而雙側分期則是分為兩次手術，大大分攤了一次手術的風險。有研究建議，對于行雙側同期置換的患者術前備血量要比雙側分期置換患者充足，并積極術中止血[7]。本研究患者術后未發生因輸血產生的輸血反應等并發癥，但在臨床工作中存在這一風險，其他手術患者術后發生過此類事件。值得注意的是，本研究雙側同期置換的患者中，出現了1例心肌缺血患者，該患者術前未有心臟病史，提示雙側同期置換有加重心腦血管疾病的風險。根據統計，本研究中的雙側分期置換組患者術前患有免疫類疾病的比例較雙側同期置換的患者高出1倍。建議針對心腦血管疾病類患者、合并風濕免疫類疾病患者及術前貧血或身體狀態較差的患者，盡量選擇雙側分期置換。同時術前主動增強患者體質，提高手術耐受力，術后積極防治并發癥以及科學的功能鍛煉，可大大降低同期置換的手術風險[10]。

本研究雙側同期置換患者有著更少的平均住院日，這或許是本研究中雙側同期置換術后并發癥發生率較雙側分期置換略少的一個重要原因。住院時間縮短，減少了院內感染的機會，本研究中雙側分期置換共出現了3例其他系統感染的情況，而分期置換只出現了1例。

針對雙側同期人工全髖關節置換與雙側分期置換的薈萃分析[11]顯示，雙側髖關節同期置換術后局部血腫、感染、關節翻修率較分期組高，這與同期手術單次創傷過大有關。在靜脈血栓、肺栓塞、心血管事件的發生率及3 個月內病死率方面兩者無顯著性差異。另一篇有關此類項目的研究[12]顯示，在術后感染、翻修率方面，雙側同期與雙側分期置換則無明顯差異。對于患者來說，術后早期康復訓練是髖關節置換取得滿意療效的關鍵[13]。而在住院費用方面，在使用同一款假體情況下，雙側同期置換患者住院費用較雙側分期置換患者大體上明顯減少[14]。

綜上所述，雙側同期非骨水泥型人工全髖關節置換術較雙側分期置換術可減少平均住院日，減少院內感染的機會；但隨之而來的是，術后輸血量與總輸血率的升高，可能增加心腦血管及輸血反應等風險。在臨床實際工作中，要根據患者的具體身體條件實施個體化治療，雙側同期人工全髖置換適用于那些身體素質較好、術前基礎疾病較少的雙髖關節疾病晚期的患者。

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Comparative analysis of clinical outcome and safety between simultaneous and staged cementless bilateral total hip arthroplasty

YANG Li- yu, YANG Li- qing, FU Qin

(DepartmentofOrthopedics,ShengjingHospitalofChinaMedicalUniversity,Shenyang110003,China)

Objective: To evaluate the clinical outcome and complications of simultaneous and staged cementless bilateral total hip arthroplasty. Methods: From March 2012 to March 2015, 53 patients with bilateral total hip arthroplasty were retrospectively analyzed, including 25 patients with simultaneous bilateral total hip arthroplasty and 28 patients with staged bilateral total hip arthroplasty. We compared the values and changes of postoperative hemoglobin and hematocrit, amounts and rates of transfusion during and after operations, operation time and length of hospital stay and complications between the two groups. Results: Shorter length of hospital stay was found in the group of simultaneous bilateral total hip arthroplasty with(21.32±5.92) dvs(32.93±11.12) d(P<0.05). More blood were transfused in the group of simultaneous bilateral total hip arthroplasty[(447.60±104.86) dvs(245.00±70.00)ml,P<0.05].The similar outcome was presented in the total amount of transfusion with (726.20±129.79) mlvs(541.57±124.44)ml(P<0.05). Rates of transfusion of the overall treatment process was higher in the group of simultaneous cementless bilateral total hip arthroplasty than the staged group, with 76%vs51.7%(P<0.05). Fewer complications happened in the group of simultaneous group than that in staged group (8%)vs17.8%), but with no significance (P>0.05). Conclusion: Shorter length of hospital stay is presented by simultaneous cementless bilateral total hip arthroplasty, while the problems of more amounts of postoperative and total blood transfusion and higher rates of blood transfusion of the overall treatment process come up with simultaneous cementless bilateral total hip arthroplasty. In our study, no difference of complications can be found between the two groups.

cementless bilateral total hip arthroplasty; bilateral; length of hospital stay; amounts of blood transfusion; rates of blood transfusion; complication

2016- 12- 13

2017- 05- 02

國家自然科學基金資助項目(81370981)；盛京自由研究者項目(MD31)；中國醫科大學校內科研基金資助項目(XZR20160013)

楊立宇(1987-)，男，遼寧沈陽人，住院醫師，在讀博士研究生。E- mail:mark19871106@126.com

付勤 E- mail:fuq@sj- hospital.org

楊立宇,楊禮慶,付勤.雙側同期與分期非骨水泥型人工全髖關節置換術的安全性對比與分析[J].東南大學學報：醫學版，2017，36(4)：518- 523.

R687.4

A

1671- 6264(2017)04- 0518- 06

10.3969/j.issn.1671- 6264.2017.04.003