體醫融合，助推健康中國

2016年10月25日《“健康中國2030”規劃綱要》發布實施，在這個重要文件中提到要“加強體醫融合和非醫療健康干預”“發揮全民科學健身在健康促進、慢性病預防和康復等方面的積極作用”。

“體醫融合”，具體講就是將全民健身運動與健康醫療服務有機融合，構建醫養結合慢病康復管理體系，實現對每一個人全面、全程、全生命周期的健康管理，最終實現“健康中國”的戰略目標。

嚴峻現實 令人警醒

健康長壽是每個人的期盼。目前，北京、上海、杭州等城市居民期望壽命都已經超過了80歲，但是北京居民的健康期望壽命只有60歲左右，也就是說有20年的帶病生存期。疾病是自己痛苦、家人負擔和社會發展的拖累。

現代醫學研究已證實，決定人的健康和壽命，醫療衛生因素只占8%，生物學因素包括遺傳基因占15%，環境因素占17%，生活方式和行為占60%。換句話說，選擇什么樣的生活方式和行為是決定一個人健康與否最重要的因素，我們每個人完全有主動權來改變自己的命運。

我們辦了這么多的醫院，有先進的儀器設備，有越來越多的專家，但是實際上我們的醫療模式大部分還是“坐堂行醫”“等人看病”“只賣汽車不開4S店”，沒病的等得病，得了病的等復發?！敖】抵袊毙枰獜氐赘淖兡壳斑@種被動治療，或者是只治不防，被動化、碎片化、斷裂式的醫療服務鏈。

在美國Framingham心臟研究中做出突出貢獻的威廉姆·坎納（William B.Kannel）教授說過：“心血管事件，與其說是治療的開始，不如說是醫療的失敗。”這應該成為心血管醫學也是整個醫學界的長鳴警鐘。

他山之石 可以攻玉

預防，絕對不是一個不能實現的美麗傳說。

美國Framingham心臟研究堪稱20世紀醫學研究的典范。它啟始于1948年，1961年公布了隨訪6年的研究報告，首次提出心血管疾?。–VD）“危險因素”概念，指出高血壓、高血清總膽固醇（或低密度脂蛋白膽固醇高）、煙草是心血管疾病的三大危險因素，使人們對心血管疾病有了全新的認識。此后，歐洲、美國和亞洲開展的多項前瞻性隊列研究一致證明了此學說。20世紀50年代末、60年代初美國先后發動了干預危險因素的“三大戰役”（控制高血壓、控制煙草和降低膽固醇），出現了冠心病、心肌梗死發病率和死亡率快速下降的拐點。

我們再來追溯1999 - 2011年美國心血管疾病發病情況的變化（包括急性心肌梗死、不穩定型心絞痛、心力衰竭和卒中）。1999年急性的、復發的心腦血管事件，如心力衰竭加重、新發腦卒中患者住院率非常高，但是到了2011年，美國的人口在繼續老齡化，實際上動脈粥樣硬化的患者總數在繼續增加，但是心腦血管急性、復發事件明顯減少，需要再次支架或搭橋、需要反復住院的患者大幅度下降。如美國政府全額撥款的美國退伍軍人醫院（公立醫院），目前的床位使用率只有45%，醫療費用降低了40%。這些都得益于美國衛生部門通過信息整合，建立了從退伍軍人醫院→社區醫院→家庭醫生的慢性病預防和康復體系，使大量心腦血管疾病等慢性病患者通過康復和二級預防，病情得到長期穩定，可以在家安度晚年，有的甚至還可以回歸社會。

一級預防的最經典案例是“芬蘭北卡曙光”。從20世紀70年代末開始，心血管醫生帕斯卡（Puska）實現了華麗的轉身，從一個臨床醫生轉而專心做心血管疾病的預防，在北卡一個省做示范實踐。經過近20年的努力，芬蘭從一個心肌梗死高發的國家被列入了低發的國家，冠心病死亡率下降了80%，總死亡率下降了50%，平均期望壽命延長了10歲。這些靠的不是得病后的支架、搭橋，是靠宣傳倡導、督促指導改變了全民的生活方式和行為，使每天早晨“面包涂黃油”這種不健康飲食習慣的居民大幅減少，而每天堅持吃蔬菜、喝低脂或脫脂牛奶、增加運動的居民大幅增加。目前“北卡”的經驗已推廣到了芬蘭全國，也成為全世界“一級預防、促進健康”的典范。

健康醫療服務“4S店”

今后人們無論是居家、社區和機構養老都離不開醫療的成分，我說的這個“醫療”不是患者得病去打點滴，或危重患者轉送醫院，而是主動做好一級、二級預防和康復管理。我們提倡“體醫融合”，就是要創建高效、低成本的慢病管理模式，特別是推廣高效、適宜的技術，如心電圖運動平板試驗，而不是動輒做CT或血管造影，推廣中醫“治未病”理念，普及太極拳、八段錦等運動。

我從2012年開始思考、推動在全國建設健康醫療一體化的“4S店”服務體系：以服務為主體的健康管理、慢病管理、一級和二級預防，大力開展健康教育，傳播預防疾病、恢復健康的知識和技能，最重要的是指導幫助每一個人落實健康自我管理和慢病康復的意識和責任、知識和技能、實踐和實效。這個模式非常適用于我國快速老齡化形成的已病或易病的老年脆弱群體。

這個健康醫療服務“4S店”，完全不等同于現在的醫療機構，是一種全新的團隊、全新的模式，他的團隊領袖大多是掌握現代健康理念的臨床醫生，配備有運動治療師、營養師、心理治療師、臨床藥師，還有已經學會慢病自我管理、有示范效果的患者代表以及患者的家庭成員，可以借助互聯網與大數據技術，用非醫療的干預措施來促進健康管理和慢病康復。它不是等人得病，而是為沒病的人提供健康管理，為有病的人做康復和二級預防，提供全面、全程、全生命周期的健康管理與關心關愛。

創辦單病俱樂部，是“4S店”一個比較新穎的服務模式。比如，“過好支架人生”俱樂部?，F在我國每年實施的支架術已超過50萬例，但對做完支架的患者就“放羊散養”，等著復發回來再做支架。我們發現，做過支架的患者普遍存在對支架、對疾病心中沒數的問題，伴隨非常明顯的不安、糾結、焦慮、抑郁情緒，在日常生活中他們需要一些很具體的指導，比如“準備去拔牙，阿司匹林能不能停？”但是沒有一個機構或專家把患者病情、預后、做完支架要注意什么等給患者解釋清楚。我們通過俱樂部這個平臺形成了三個關系的有機互動：1.把做過支架的患者組織起來，形成患者之間的微信群，同病相憐的患者可以分享他們管好慢病、管好支架的經驗和體會，發揮患者自我管理的積極性、主動性，增加患者的自信和能力。2.患者與俱樂部的醫護人員形成醫患微信群。3.醫醫之間的微信群，把全國做“4S店”的醫生組建成醫生集團。這三種關系通過微信的方式聯動，每個月都有面對面的患者輔導，逢年過節也有很多聯歡活動，患者可以非常簡便地得到一些幫助，病情有變化可以很快得到支持和幫助，甚至定期安排他們到醫院復查，醫患關系非常和諧。

我們規劃首先從心、肺、腎三個臟器患病人群最渴望得到指導幫助的二級預防康復啟動，再把這個成功模式和經驗逐漸向高血壓、糖尿病、肥胖、煙草依賴等高危人群一級預防健康管理推廣，切實有效地探索中國醫養結合的模式和道路。2012年這種全新模式的“4S店”全國只有6家，到2016年底已超過500家。

預防康復 “五大處方”

我們每個人通過健康評估都可能存在不同層面、不同程度的健康缺陷，所以預防應該從健康缺陷做起，在還沒有達到高血壓、糖尿病程度之前更早地開始做預防工作。也就是說，每個人的健康需要“五張處方”。

處方是醫師的行為，醫師在新的健康預防體系中不單單要會開藥物處方，更重要的是將生物醫學、身心醫學、運動醫學、行為醫學、營養醫學等作深度的融合，徹底打破單純的生物醫學技術、單純的生物醫學模式，形成一個全面的健康管理模式。

藥品處方 不僅僅是開出藥品，而且要對藥品的安全性、有效性、依從性進行個體化的隨訪互動和管理。

運動處方 要評估不同人的年齡、關節、肌肉情況，有無心臟缺血、心律失常以及全身情況，個體化地制定有氧運動、康復運動和平衡運動的運動方式、運動量等。

營養處方 營養評估、營養診斷，個體化的營養干預。

心理處方和睡眠管理處方 我學醫從醫50余年，有一個深刻體會，當一名醫生如果不認認真真學一點精神心理學知識，就很難尊重患者的感受，體貼患者的疾苦，甚至很難理解疾病。

戒煙限酒處方 煙草對身體健康的危害已被越來越多的人所認識，還要防范二手煙、三手煙對婦女和兒童的損害。

（侍茹根據胡大一教授在“2017第二屆海上檢驗醫師論壇”上的演講記錄整理，經過專家審定。）endprint