張 倩

·病例報告·

顱眶金屬異物2例報告

Treatment of cerebral and orbital metal foreign body in 2 cases

張 倩

回顧分析收治的2例顱眶金屬異物患者手術處理方式及術后恢復。本組2例傷口均一期愈合，伴視力損傷及傷口畸形愈合。急診手術處理傷口時，在挽救患者生命的同時還需兼顧患者創傷的一期功能修復及外觀修復。

顱眶；金屬異物；手術

筆者2003年12月-2010年1月共收治2例顱眶巨大金屬異物患者，現報告如下。

病例1：患者男性，34歲。因鋼爐爆炸后被鐵水崩傷頭、眼、頸胸腹、手部伴劇烈疼痛及右眼不能視物1h于2003年12月21日急診入院。查體：面、頸前部、胸腹及雙手深二度燒傷，右眼瞼及鼻部5cm×4cm皮膚裂傷，整個右眶內可見一獨立的冷凝后的金屬異物塊嵌頓，眼球因受異物擠壓而消失窺不到。CT示：右眶內金屬異物、右額葉腦挫傷、右額葉金屬異物，右眼眶及右鼻腔區域可見4.07cm×4.15cm大小高密度影。立即聯合神經外科在全身麻醉下開顱行顱眶內異物取出術+右眼球摘除術+面頸胸腹部及雙手清創術。沿顏面、顱底正中原切口并延長7cm，充分顯露金屬異物，見異物位于右側眼眶、額竇、篩竇及蝶竇，深達額葉表層。小心取出鐵凝塊，發現右側眼眶內壁、鼻骨粉碎性骨折，鼻根部重度塌陷畸形，顱前窩、篩竇及蝶竇骨折，腦膜破裂。清除碎骨片，徹底沖洗術腔，用骨臘、止血海綿、碘仿紗布填塞竇腔，凡士林紗布自雙鼻腔引出。檢查右側眶腔內見結膜缺失、眼球破裂，眼內容物完全脫出，眶腔內缺乏完整的眶內組織,解剖不清晰。充分游離并摘除殘余眼球，沖洗傷口，凡士林紗布球填塞眶腔，對位縫合眼瞼、鼻部皮膚裂傷后，右眼加壓包扎。依次清創頸胸腹部及雙手皮膚燒傷傷口。術后聯合有效抗生素預防感染，積極對癥治療，持續腰大池蛛網膜下腔引流緩解眼眶腦脊液漏，促進眶內傷口愈合，34d后眼眶腦脊液漏完全消失。治療期間曾行二次植皮術。最終診斷：重型顱腦損傷；顏面顱底開放性損傷；顱眶內異物傷；右額葉腦挫傷；右眼球破裂傷并右眼球摘除術后；右眼眶內側壁骨折；鼻骨粉碎性骨折；顱前窩、篩竇、蝶竇及額竇多發性骨折；右眼瞼及鼻部皮膚裂傷；面頸胸腹雙手深二度燒傷(25.5%)。傷后4個月復查：右眼球缺如，結膜缺失，下瞼外側皮膚內卷長入眶內，油紗填充，單眼包扎，右眶內持續膿性分泌物。左眼視力0.2，下瞼內眥外翻畸形；右鼻翼缺失畸形愈合，鼻根部重度塌陷畸形；面頸胸腹部皮膚畸形愈合瘢痕形成。傷后2年曾在上級醫院行右眼義眼植入術。義眼植入術后半年復查：左眼視力0.3，雙眼上下瞼瘢痕形成，右眼畸形愈合；左眼瞼輕度外翻畸形，右義眼存在，結膜充血，結膜囊少量膿性分泌物。

討論：初次清創手術治療重點僅側重于搶救生命，忽略眼瞼眼眶的初級功能修復，給二次矯形手術帶來難度且整形效果不理想。如仔細地解剖復位縫合眼瞼皮膚傷口或使用皮瓣移植修復皮膚缺損，能有效避免瞼外翻；羊膜移植或唇黏膜移植修復球結膜缺損并與眼瞼皮膚傷口末端(尤其是外眥角皮膚)相吻合，消滅創面，可避免眼瞼皮膚內卷移行生長；由于眶尖腦膜關閉不良、眶深部軟組織修復不當致使長期腦脊液漏，且未能有效地放置模擬義眼而出現眶腔狹窄；術中及術后忽視對左眼的仔細檢查及積極處理，致使殘存的獨眼視力恢復不良。

病例2：患者男性，55歲。因被運動的鐵鏈環擊傷左眶伴疼痛、流血及視物不見2h于2009年9月18日收住院。查體：神志清，生命體征穩定，病理反射征陰性，左眶下緣正中部可見1cm長全層皮膚裂傷，深達肌層，有皮下隧道，雙眼視力無光感，雙眼前節未見異常，雙瞳孔等大等圓，對光反射稍遲鈍，右眼視網膜可見少量新鮮出血灶。簡單查體完畢后，患者突然出現雙瞳孔散大，直徑6mm，直接及間接對光反射均消失。立即行眼眶及顱腦CT顯示(見圖1)：左眶、篩竇、蝶竇巨大異物貫穿，尖端位于篩竇頂壁，前床突骨折向后移位，篩竇多發性骨折，眶內壁凹陷骨折，蛛網膜下腔出血。立刻在全麻下行左眶、篩竇、蝶竇巨大異物取出術。首先循原傷道伸入止血鉗反復探查，未發現異物殘端，僅探及左眶內壁粉碎性骨折碎片。后在耳鼻喉科大夫協助下，通過鼻竇鏡檢查，在中鼻道發現暴露的異物殘端，長約1cm，為金屬異物，于是術式改為鼻竇鏡下巨大金屬異物取出術。術中發現異物遠端經眶內壁、前組篩竇、后組篩竇進入蝶竇，并自蝶竇頂壁穿出反鉤于前床突處。全麻鼻竇鏡下，鉗夾金屬異物殘端處緩慢旋轉向鼻腔滑行，并將異物遠端后壓外退滑出垂體窩，沿曲別針方向殘端抬高遠端后壓，順勢撤退至鼻腔取出。觀察異物為≥1/2斜橫斷的鋼筋鐵環，每側直徑10mm，遠端長約5cm，短端長約3cm，總長度約8cm，呈曲別針狀。隨著異物的取出，大量血性腦脊液隨之漏出，碘仿紗條填塞鼻腔1周，仍持續腦脊液鼻漏并伴尿崩癥，給予抗感染、降顱壓、營養視神經、改善微循環等對癥治療，絕對臥床休息1個月，病情逐漸緩解并消失。但患者術后視力持續不改善，于11月11日出院時，左眼仍無光感，右眼下側半光感可疑，雙瞳孔持續散大狀態，雙眼未出現視神經萎縮跡象。

討論：此病例異物巨大，損傷位置深、巧，直接損傷視交叉及垂體，比較少見。究其原因，考慮金屬鐵環崩斷后，長端沿右眶下皮膚隧道橫斜性穿行擊碎右眶內壁，直接穿透前、后組篩竇直至蝶竇，借此沖擊力又攻破蝶竇頂壁順勢后推前床突及垂體，導致前床突后退骨折、垂體挫傷，而異物長端粗糙面卻嵌頓于前床突后退骨折處。由于金屬異物的粗大及其沖擊力強再加上前床突后退骨折的影響，引起視交叉腹部、前緣正中及視神經損害，并由于垂體窩中硬腦膜撕裂而導致腦脊液鼻漏。由于金屬異物直接損傷左眼視神經顱內段或靠近視交叉前角處并頂壓到視交叉前緣及腹側，導致右眼鼻下象限的纖維在視交叉前緣及腹側受損，出現右眼顳上方視野缺損；右眼顳下象限的纖維在視交叉下外方受到刮擦，出現右眼鼻上方視野缺損；而視交叉的上方、外側及后緣相對挫傷較輕，右眼鼻上象限的纖維、顳上象限的纖維受影響較輕，故患者殘存右眼下方模糊視力；但是因為左眼視神經顱內段及靠近視交叉前角處均受傷嚴重，所以左眼視力完全喪失。

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圖1 患者男性，55歲,左眶、篩竇、蝶竇巨大異物。a.眼眶CT側面觀;b.眼眶CT正面觀

(本文編輯：黃利萍)

1009-4237(2017)08-0635-02

271219 山東 泰安，山東省新汶礦業集團公司中心醫院眼科

R 651.1

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10.3969/j.issn.1009-4237.2017.08.024

2015-11-20；

2016-12-19)