PFNA-Ⅱ治療老年股骨轉子間骨折的臨床療效

陳 杰，宋國全

·短篇論著·

PFNA-Ⅱ治療老年股骨轉子間骨折的臨床療效

陳 杰，宋國全

目的 分析亞洲型股骨近端防旋髓內釘(PFNA-Ⅱ)治療老年股骨轉子間骨折的臨床療效。方法 回顧性分析2012年5月-2015年5月,因股骨轉子間骨折且年齡>60歲，行PFNA-Ⅱ治療的患者臨床資料，共獲得資料完整者35例。其中男性14例，女性21例；年齡65～84歲，平均70.2歲。骨折按Evans-Jensen分型：l型8例，Ⅳ型19例，Ⅴ型8例。評估手術時間、術中出血量、住院天數、下地行走時間、去拐時間、骨折愈合時間、并發癥和Harris評分。結果 隨訪時間12～46個月，平均29.2個月。手術時間為60～80min,平均69.5min；術中出血量為90～150mL,平均126.2mL；住院天數為7～13d，平均9.8d；下地時間為4～9周，平均6.2周；去拐時間為5～11周，平均7.3周；骨折愈合時間為10～16周，平均11.3周；至末次隨訪無一例患者出現切口感染、內固定失敗、髖內翻、內固定松動、再骨折等；根據Harris評分，優15例、良17例、可3例，優良率91.4%。結論 PFNA-Ⅱ 治療老年股骨轉子間骨折臨床療效滿意，具有創傷小、再手術率低等優點。

股骨轉子間骨折；髓內釘；老年

隨著人口老齡化，老年股骨轉子間骨折發生率也逐年上升，占老年人骨折的21%[1]。由于老年患者多存在不同程度的骨質疏松及其他內科疾病，故對于此類骨折，早期微創手術、堅強內固定、早期下地活動，以減少病死率、病殘率已成共識[2]，但針對此類骨折采取何種固定方法仍然存在爭議。湖北醫藥學院附屬襄陽市第一人民醫院2012年5月-2015年5月采用亞洲型股骨近端防旋髓內釘(PFNA-Ⅱ )治療35例老年股骨轉子間骨折，取得了良好療效，現報道如下。

臨床資料

1 一般資料

納入標準：(1)患者符合股骨轉子間骨折的診斷標準;(2)患者年齡>60歲;(3)患者依從性好，并有強烈早期離床愿望;(4)患者對治療方案知情同意，且符合國務院醫療機構管理條例。排除標準：合并有內固定治療禁忌證，相對禁忌證患者，如合并凝血功能障礙，精神癥狀如老年癡呆等。本組共35例，男性14例，女性21例；年齡65～84歲，平均70.2歲。骨折原因：摔傷33例，道路交通傷2例。根據Evans-Jensen分型：Ⅲ型8例，Ⅳ型19例，Ⅴ型8例；均為閉合性骨折，其中合并橈骨遠端骨折6例，肋骨骨折2例，腹部臟器損傷1例；27例存在內科疾病，如原發性高血壓22例，糖尿病11例，腔隙性腦梗死5例。入院常規攝患側股骨、髖關節X線片，必要時行CT檢查評價骨折移位情況。術前積極治療內科疾病，控制血壓、血糖、凝血功能于正常范圍，給予低分子肝素鈣5 000IU，1次/d,皮下注射，預防深靜脈血栓形成。

2 手術方法

患者全身麻醉或腰硬聯合麻醉，仰臥于骨科牽引床上，在C型臂X線機透視下閉合復位成功后，于大轉子上方取長約4cm的切口，探及大轉子頂點，于其前1/3與后2/3處開孔，打入導針；C型臂X線機透視，沿導針擴髓至適合后，沿導針置入相應尺寸的PFNA-Ⅱ 主釘；C型臂X線機透視，安裝130°瞄準臂，沿瞄準臂套筒鉆入導針，使導針正位片位于股骨頸中下1/3，側位片位于股骨頸中央，空心鉆頭沿導針鉆透外側皮質，敲入螺旋刀片，使其刀片尖距關節面10～15mm；鎖定螺旋刀片，遠端置入鎖定螺釘，置入主釘尾帽，止血，徹底沖洗，逐層縫合。

3 術后處理

術后常規靜脈使用抗生素預防感染2d[頭孢唑啉鈉(哈藥集團制藥總廠提供，批號：國藥準字H23020946)，2.5g/次，每日2次，或克林霉素0.9g/次，每日3次]，低分子肝素鈣預防下肢靜脈血栓。麻醉清醒后囑患肢肌肉收縮鍛煉或被動活動患者各個關節，術后3d鼓勵患者扶拐下地活動，出院后定期來院復查，具體負重及去拐時間根據X線片決定。

4 臨床評估

記錄手術時間、術中出血量、住院天數、下地行走時間、去拐時間、骨折愈合時間、并發癥和Harris評分。Harris評分系統，分為優秀(90～100分)，良好(80～89分)，一般(70～79分)或差(≤69分)。放射學評估：觀察骨折復位情況、螺絲位置、骨折和螺釘再移位以及骨折愈合情況。

結 果

所有患者均獲隨訪，隨訪時間12～46個月，平均29.2個月。手術時間為60～80min,平均69.5min；術中出血量為90～150mL,平均126.2mL；住院天數為7～13d，平均9.8d；下地時間為4～9周，平均6.2周；去拐時間為5～11周，平均7.3周；骨折愈合時間為10～16周，平均11.3周；至末次隨訪無一例患者出現切口感染，未出現墜積性肺炎、深靜脈血栓、肺栓塞等并發癥；所有骨折均獲得骨性愈合，無一例患者出現內固定失敗、髖內翻、內固定松動、再骨折等。根據Harris評分，優15例、良17例、可3例，優良率91.4%。典型病例見圖1。

圖1 患者男性，76歲，不穩定性股骨轉子間骨折(Evans-Jensen分型為Ⅳ型) 。a.術前X線片；b.采用PFNA-Ⅱ固定術后即刻X線片示骨折復位滿意；c.術后8個月X線片示骨折獲得骨性愈合

討 論

PFNA-Ⅱ是AO/ASIF于2009年根據亞洲人群股骨解剖結構設計的近端髓內釘系統，相對于PFNA，PFNA-Ⅱ 主釘外偏角由6°調整為5°,近端直徑縮小為16.5mm，可更方便地插入髓腔，減少對股骨近端及股骨外側皮質的破壞[3]，轉折點提高5mm可確保主釘位于髓腔正中，減少術后股骨干骨折及大腿疼痛發生率；螺旋刀片直徑減少0.2mm，增大了內芯直徑，在打入過程中可以最大程度的填壓骨質，從而獲得最佳錨合力，提高刀片抗切出能力及抗旋轉[4]，尤其適用于骨質疏松骨，刀片尾部變薄，減少了術后對局部軟組織的刺激及大腿疼痛的發生；擴髓開口改為軟鉆，避免了使用硬鉆而使導針折斷及對近端骨質的破壞，增加三角開口錐，便于導針插入[5-7]。

盡管PFNA-Ⅱ在設計上具有諸多優勢,但是在使用時也要注意一些技巧。PFNA-Ⅱ治療老年股骨轉子間骨折的要點在于術前閉合復位成功、準確的髓腔開口、螺旋刀片精確地置入股骨頸內合適的位置。術前復位主要糾正短縮、旋轉及內翻畸形；對于內后方骨折粉碎，缺乏支撐，此時肢體常有短縮，復位以糾正短縮為主，對于小轉子撕脫游離性骨折，不必過分強調小轉子復位，以免增加手術時間和手術創傷。筆者認為術前骨折滿意復位，能使手術順利進行，減少手術時間，從而可減少各種術中并發癥。髓內釘在大轉子處的進針點一定要準確，以免導致進釘困難、甚至劈裂骨折以及在進釘的過程中導致骨折再移位。髓腔開口一般位于大轉子前1/3與后2/3處。對于大轉子劈裂分離的股骨轉子間骨折，在擴大髓腔時可適當將下肢內收，或者保護套筒盡量向身體方向靠，以保持良好的擴髓方向，對于內側壁粉碎的骨折進入導針時要注意內側壁情況，避免對內側軟組織的損傷，對于螺旋刀片進入股骨頸的位置，在股骨頭、頸中應居中略偏下，可適當偏后，螺旋刀片應盡量在股骨頭軟骨下5mm處，這樣更接近股骨頸傳導載荷的生物力線，增強螺旋刀片在股骨頭后內側的把持力，預防術后的股骨頭切割，頸干角丟失而導致髖內翻畸形[8-9]。PFNA內固定皮膚切口不需要太大，在髂前上棘與地面垂直線部切開，能觸及股骨大轉子即可。進入髓內釘時要用手推入髓腔，不能暴力錘擊以避免股骨干骨折。

本研究顯示，采用PFNA-Ⅱ治療老年股骨轉子間骨折可獲得滿意的臨床療效，無一例出現髖內翻、螺旋刀片切割股骨頭、內固定斷裂、松動等并發癥，末期隨訪Harris評分優良率達91.4%。筆者認為對于老年股骨轉子間骨折，PFNA-Ⅱ的設計更符合股骨近端的生物力學要求，固定牢固，符合(MIPPO)微創技術，對機體創傷較小，可使患者早期下地活動，減少術后相應并發癥發生，同時其有各種大小型號，適用范圍很廣[10]，包括轉子間骨折、轉子下骨折以及合并股骨上段骨折的病例。

綜上所述，PFNA-Ⅱ的螺旋形刀片可有效控制股骨頭旋轉，減少螺釘切割，降低再手術率。因此PFNA-Ⅱ是治療老年股骨轉子間骨折適宜選擇，尤其適用于不穩定的股骨轉子間骨折。

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(本文編輯：郭 衛)

Clinical outcomes of PFNA-Ⅱ for elderly patients with intertrochanteric fractures

CHENJie1,SONGGuo-quan2

(1.Department of Orthopedics,First Hospital of Xiangyang,Xiangyang 441000,China; 2.Department of Orthopedics,Fifth Hospital of Huangshi,Huangshi 435005,China)

Objective To analyze the clinical outcomes of Asian proximal femoral nail antirotation (PFNA-Ⅱ) for intertrochanteric fracture in elderly patients. Methods A total of 35 patients from May 2012 to May 2015 were retrospectively reviewed, including 8 cases of type III, 19 cases of type IV and 8 cases of type V, according to Evans-Jensen standard. The data was recorded, including the operative time, blood loss, length of hospital stay, walking time, time of walking without crutch, bone healing time, complications, and Harris score. Results The mean time of follow-up was 29.2 months. The mean operative time, blood loss, length of hospital stay, walking time, time of walking without crutch, and bone healing time was 60-80(69.5)min, 90-150(126.2)mL, 7-13(9.8) d, 4-9 (6.2) weeks, 5-11(7.3) weeks, and 10-16(11.3) weeks, respectively. At the final follow-up, there was no wound infection, fixation failure or loosening, varus hip, or re-fracture. There were excellent outcomes in 15 patients, good in 17 patients, and fair in 3 patients, and the rate of good to excellent was 91.4%. Conclusion PFNAⅡ in elderly patients can achieve good to excellent outcomes for treatment of the intertrochanteric fractures, and has the advantages of less injury and low re-operation rate.

femoral intertrochanteric fracture; intramedullary nail; elderly

1009-4237(2017)08-0613-03

441000 湖北,湖北醫藥學院附屬襄陽市第一人民醫院骨科(陳杰)；435005 湖北，黃石市五醫院骨科(宋國全)

宋國全，E-mail:2211479136@qq.com

R 683.42

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2017.08.014

2016-09-16；

2016-11-03)