生物型加長柄人工股骨頭置換治療老年性股骨粗隆間骨折的臨床療效

莊衛平，張 勤，王 成，謝超山，劉廣輝

·短篇論著·

生物型加長柄人工股骨頭置換治療老年性股骨粗隆間骨折的臨床療效

莊衛平，張 勤，王 成，謝超山，劉廣輝

目的 探討生物型加長柄人工股骨頭置換治療老年股骨粗隆間骨折的臨床療效。方法 收集筆者單位2011年3月-2014年3月應用生物型加長柄人工股骨頭置換治療的32例老年性股骨粗隆間骨折患者資料，其中男性14例，女性18例；年齡75～89歲，平均81.6歲。骨折按改良的Evans-Jensen分型，Ⅲ型24例，Ⅳ型6例，Ⅴ型2例。評價隨訪期間患者骨折愈合情況及髖關節功能。結果 32例獲隨訪10～24個月,平均15.6個月，隨訪期間無髖內翻、無假體柄松動移位及折斷、無脫位及骨不愈合等失敗病例。髖關節功能按Harris評分評價：優22例,良8例,可2例,優良率93.75%。結論 對于老年性股骨粗隆間骨折，加長柄人工股骨頭置換術是一種安全有效的治療手段。

股骨粗隆間骨折；人工股骨頭；髖關節；置換術；老年

隨著社會人口老齡化的加劇，老年股骨粗隆間骨折的發生率明顯增加，其發病率占髖部骨折的35%～40%[1]，Canaletto和Gaat[2]報道死亡率可達20%，如何降低致殘率及死亡率，提高患者的生活質量是臨床治療的關鍵。2011年3月-2014年3月,筆者醫院選擇性地采用生物型加長柄人工半髖關節置換治療單純老年股骨粗隆間骨折32例, 取得良好的臨床療效，現報道如下。

臨床資料

1 一般資料

本組32例，其中男性14例，女性18例；年齡75～89歲，平均81.6歲。致傷原因：道路交通傷9例，跌倒摔傷18例，其他5例。選擇均未合并其他部位損傷的老年股骨粗隆間骨折。根據Evans分型，Ⅲ型24例，Ⅳ型6例，Ⅴ型2例。其中合并高血壓病5例，糖尿病3例，慢性支氣管炎4例。受傷前均能獨立行走。入院后常規行患肢皮牽引制動，完善各項術前常規檢查，對合并的內科疾病予以及時對癥處理，做好術前評估與準備，受傷至手術時間3～7d，平均4.5d。

2 手術方法

采用插管全麻或腰硬聯合麻醉，健側側臥位。取髖后外側切口，長10～15cm。切開皮膚、皮下組織，鈍性分離臀大肌顯露股骨粗隆骨折部，牽開臀中肌，充分顯露大粗隆骨折塊及附著于碎骨塊上的外旋肌群各止點，沿轉子間嵴將外旋肌群止點及后關節囊切開，顯露股骨頭頸及髖臼緣，內收內旋患肢并屈膝屈髖，于小粗隆上方1～1.5cm處鋸斷股骨頸，取出股骨頭，清理髖臼窩、粗隆近端游離的碎骨塊及髓腔內容物，依次擴髓后將粗隆間的碎骨塊復位后克氏針鋼絲捆綁固定，試模后選擇合適的生物型加長柄人工假體，沖洗關節腔，安放假體，復位髖關節，屈膝、屈髖活動髖關節無異常及脫位，放置負壓引流管，用克氏針鉆孔穿線將關節囊瓣縫合，關閉切口。手術時間平均56min,術中失血量平均170mL。

3 術后處理

術后使用抗生素3～5d，常規使用利伐沙班及低分子肝素鈉抗凝預防深靜脈血栓形成，24～48h后拔出引流管。術后當天即鼓勵患者進行下肢肌肉鍛煉和髖膝關節的屈伸鍛煉，3～5d后即鼓勵患者下地助行器輔助下行走，6～8周后完全負重行走。

結 果

32例術后均獲隨訪,隨訪時間10～24個月,平均15.6個月，隨訪期間復查X線片示無髖內翻、無假體柄松動移位及折斷、無脫位及骨不愈合等失敗病例。髖關節功能按Harris評分評價：優22例,良8例,可2例,優良率93.75%。典型病例見圖1。

a b c

圖1 患者女性，87歲，右股骨粗隆間粉碎性骨折，采用生物型加長柄人工半髖關節置換結合鋼絲捆扎內固定術治療。a.術前X線片;b.術后3d X線片；c.術后24個月X線片，骨折端愈合，假體無松動

討 論

老年人因骨質疏松比較嚴重，一旦髖部受傷，極易發生股骨粗隆間骨折，且大多合并有高血壓、冠心病及糖尿病等內科疾患，非手術治療因長期臥床易誘發泌尿系感染、肺部感染、壓瘡、深靜脈血栓形成(DVT) 或加重原有內科疾患而增加患者死亡率[3]。因此對于日常生活能力正常、體質較好的患者，采取手術治療是臨床醫生的首選方法。

股骨粗隆間骨折手術治療的方法主要有動力髖螺釘(DHS)、股骨近端解剖型鎖定鋼板(LPFP)等髓外固定術及股骨近端抗旋髓內釘(PFNA)等髓內固定術和近年來在臨床中逐漸推廣的加長柄人工半髖關節置換術。因大多老年患者存在有嚴重的骨質疏松，故老年不穩定性股骨粗隆間骨折多合并有大小粗隆骨折分離及股骨近端外側壁骨質壓縮及缺損，有些患者粗隆部還存在冠狀面骨折，股骨轉子外側壁的爆裂可使外側壁失去對股骨頭頸的牽張、抗旋及抗內翻等重要力學作用[4]。根據筆者臨床經驗總結，對Evans分型Ⅲ型以上，骨質疏松明顯的75歲以上患者，無論髓內或髓外固定，術后均不能滿足早期下地負重活動的要求，且術后有內固定失敗、股骨頭壞死、骨折移位不愈合、髖內翻等現象。而骨水泥型假體可因出現骨水泥毒性反應而危及患者生命及出現骨水泥滲入骨折間造成骨折端不愈合的現象。近年來根據筆者醫院治療統計及相關文獻[5-7]顯示，DHS、LPFP在治療股骨粗隆骨折時亦取得了較好的臨床療效；但沈寧江等[8]報道隨訪的156例行DHS內固定手術失效率達38.5%；有些學者[9-11]通過臨床研究與實踐認為PFNA手術操作的微創效果及臨床療效更好且優于LPFP及DHS；楊光毅和李越[12]報道PFNA在術中出血量及術后引流量少于髖關節置換，但PFNA與髖關節置換比較，存在手術時間長、術后臥床時間多、不能早期下床負重活動鍛煉等缺點。本組32例均采用生物型加長柄人工半髖關節置換術治療，術后第3～5天后即下地助行器輔助下行走，與髓外固定比較，取得了滿意的治療效果，與一些學者的研究報告結果相同[13-15]：即手術時間短、臥床時間短、骨折愈合快、術后患肢功能恢復好、下地負重行走時間早等。

老年股骨粗隆間骨折，由于骨質疏松嚴重、穩定性較差，行人工關節置換手術時，術中操作的難度及術后并發癥明顯高于常規髖關節置換[14]，因此對術者的手術技術及手術經驗要求較高。根據本組病例應用經驗及相關文獻[14-16]總結，應熟知以下手術適應證：(1)Evans分型Ⅲ型以上，年齡在75歲以上，對生活質量要求較高的患者；(2)傷前下肢活動能力無障礙且不愿意長期臥床者；(3)股骨大粗隆外側壁爆裂及內后側骨皮質不完整的粉碎性骨折；(4)Singh指數Ⅲ級或Ⅲ級以下嚴重骨質疏松，股骨頭頸部因骨質疏松可能發生拉力螺釘的松動、切割；(5)合并有內科疾患且能耐受手術與麻醉，不能長期臥床者。

為保證手術的成功與療效，術中應掌握以下手術要點及注意事項：(1)應盡可能將骨折的股骨大、小粗隆復位，如果予以鋼絲及(或)克氏針固定時應避免與假體接觸，以避免或減少兩種材料之間發生電解反應而導致假體松動；(2)術中綁扎碎骨塊時，需緊貼骨面以避免神經、血管等重要組織損傷及固定不牢等弊端，安放股骨假體柄時，柄的頂端位置要求與股骨大粗隆的頂點平齊或差距在3mm以內[17]；(3)應嚴格根據假體柄的周徑與長度對髓腔進行擴髓，并將髓腔內的松質骨磨銼干凈；(4)在大粗隆上鉆孔，經骨膜下以全層分離和整體附著的方法修復與重建關節囊；(5)擴髓及置柄時應循序漸進避免過度用力導致股骨干骨折；(6)如果股骨近端截骨處間隙較大，應將截下的松質骨修成細骨粒填塞植骨于股骨近端空隙內以利于骨折端的愈合；(7)因該類骨折累及大、小粗隆，以近端固定為主的假體不能為近端壓配固定型假體提供良好穩定，故為保證股骨柄固定牢固，手術應選用可跨越股骨干狹窄部位、以遠端固定為主的生物型廣泛涂層兩錐度長直柄，以增加股骨柄與髓腔的接觸面積。

綜上所述，隨著人工關節置換技術的高度發展與提高，對Evans分型Ⅲ型以上、不宜長時間臥床且平常活動能力無明顯障礙的75歲以上老年性股骨粗隆間骨折，在具備熟練的髖關節置換技術條件下，只要正確掌握其手術適應證，術前正確評估股骨柄的有效固定范圍，采用加長柄人工半髖關節置換治療老年股骨粗隆間骨折，是一種安全有效的治療手段，值得臨床推廣應用。由于本組病例數較少、隨訪時間較短，其遠期的療效還有待進一步的積累與觀察。

[1] 唐廣滿，許科峰，肖俊，等.新型微創動力髖鋼板治療股骨粗隆間不穩定型骨折的生物力學研究[J].創傷外科雜志，2013,15(6)：539-542.

[2] Canaletto JA，Gaat R.Post-operative mortality related to waiting time for hip fracture surgery[J].Injury,2004,35(2)：114-120.

[3] 杜東平，潘奇，姜文雄，等.髖關節置換治療老年股骨粗隆間骨折的假體選擇[J].創傷外科雜志，2013,15(5)：400-403.

[4] 陳雁西，梅炯，畢剛，等.PFNA治療股骨轉子間伴或不伴外側壁骨折的療效分析[J].中華骨科雜志，2012,32(7)：614-620.

[5] 陳松,雷青,李岳峰,等. LPFP與PFN治療老年股骨粗隆間骨折的方法比較[J].實用骨科雜志,2012,18(11)：979-982.

[6] 張遠成，韓立民，何磊，等.鎖定鋼板微創內固定治療老年股骨粗隆間骨折[J].中國修復重建外科雜志，2011，25(8)：1019-1020.

[7] Thomas PR，Christoph S.從AO傳統加壓接骨板到新型內固定器原則[J].中華創傷骨科雜志，2003，5(3)：216-217.

[8] 沈寧江，林堅平，王廣積，等.老年股骨粗隆間骨折內固定失效原因分析[J].中國骨與關節損傷雜志，2016,31(4)：407-409.

[9] 張金輝，張科學，張立海，等.老年股骨粗隆間骨折股骨近端抗旋髓內釘和股骨近端髓內釘InterTNA的選擇和療效評價[J].中國修復重建外科雜志，2015,29(5)：538-541.

[10] 趙瑞林，劉守正，燕好軍，等.PFNA與DHS治療不穩定性股骨粗隆間骨折療效分析[J].創傷外科雜志，2013,15(4)：344-346.

[11] 賀洪輝，向亮，陸細紅，等.股骨近端防旋髓內釘治療外側壁危險型股骨粗隆間骨折的療效觀察[J].中國骨與關節損傷雜志，2016,31(4)：412-414.

[12] 楊光毅，李越.高齡股骨粗隆間骨折半髖關節置換與股骨髓內釘治療臨床比較研究[J].創傷外科雜志，2015,17(5)：434-437.

[13] 葉冬平，李鋒生，梁偉國，等.半髖關節置換與PFN內固定治療高齡不穩定型股骨粗隆間骨折的療效比較[J].中國矯形外科雜志，2009,33(18)：1371-1374.

[14] 朱書濤，劉洋，張明輝，等.內固定物與人工半髖關節置換治療高齡不穩定股骨粗隆間粉碎性骨折[J].中國矯形外科雜志，2012,20(14)：1272-1274.

[15] 李成，張振宇，趙碩，等.加長柄人工股骨頭置換治療68例老年性股骨粗隆間骨折的臨床療效[J].中國醫學工程，2013,(1)：24-24.

[16] 甄平，李旭升，田琦，等.股骨大粗隆重建的人工關節置換治療高齡不穩定型粗隆間骨折[J].中國骨與關節雜志，2013,2(1)：25-29.

[17] 尹慶偉，江毅，肖聯平，等. 加長柄人工股骨頭置換治療68例老年性股骨粗隆間骨折的臨床療效[J].中國修復重建外科雜志，2008，22(6)：692-694.

(本文編輯：魏巧姝)

Clinical efficacy of biological type long handle artificial femoral head replacement in treatment of elderly femoral intertrochanteric fractures

ZHUANGWei-ping,ZHANGQin,WANGCheng,XIEChao-shan,LIUGuang-hui

(Department of Orthopaedics，General Hospital of Guizhou Panjiang Investment Holdings (Group) Co.,Ltd,Panxian,Guizhou 553536,China)

Objective To evaluate the clinical efficacy of biological type long handle artificial femoral head replacement in elderly intertrochanteric fractures. Methods From Mar.2011 to Mar.2014，32 cases of elderly intertrochanteric fractures were treated by biological type long handle artificial femoral head replacement, including 14 males and 18 females；with the average age of 81.6 years(ranging from 75 years to 89 years). According to improved classification of Evans-Jensen，there were 24 cases with type Ⅲ fracture and 6 with type Ⅳ and 2 with type Ⅴ. Fracture healing and hip joint function during the follow-up were evaluated. Results Thirty-two cases were followed up for 10 months to 24 months(15.6 months on average ). During the follow-up period, no hip varus, no loose prosthesis handle displacement or breakage, no dislocation or failure such as nonunion occurred.The function of the hip was graded by the system of Harris and the excellent and good rate was 93.75%(excellent in 22 cases, good in 8 cases, and fair in 2 cases). Conclusion The long handle artificial femoral head replacement is safe and effective for treating elderly patients with intertrochanteric fractures.

femoral intertrochanteric fracture；artificial femoral head; hip joint；replacement；elderly

1009-4237(2017)08-0610-03

553536 貴州 盤縣,貴州盤江投資控股(集團)有限公司總醫院骨一科

R 687.3

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2017.08.013

2016-10-01；

2017-02-07)