術中應用氨甲環酸對全膝關節置換術后失血量的影響及安全性分析

張 楠，翁潤民

·論 著·

術中應用氨甲環酸對全膝關節置換術后失血量的影響及安全性分析

張 楠，翁潤民

目的 探討術中不同的氨甲環酸給藥方法對全膝關節置換術后失血量的影響及安全性分析。方法 選取2013年9月-2016年4月在渭南市中心醫院骨科行全膝關節置換術的患者75例，按照隨機數字表法將其分成3組，每組各25例。A組給予靜脈輸注氨甲環酸100mL，B組在關節囊縫合后向關節腔內注射氨甲環酸0.5g，C組靜脈注射氨甲環酸80mL以及在關閉關節囊后關節腔內注射氨甲環酸20mL。觀察比較3組術后72h內的血紅蛋白含量、總出血量、顯性出血量、輸血情況、凝血功能指標以及體表瘀斑情況，并于術后7、14d通過下肢血管的多普勒超聲比較患者是否出現下肢深靜脈栓塞。結果 3組患者的術后血紅蛋白含量較術前均顯著降低(P<0.05),A組和B組的血紅蛋白含量比較差異無統計學意義(P>0.05)，C組患者在術后16h以及之后的血紅蛋白含量顯著高于A、B兩組(P<0.05)。C組患者的術后出血量在術后16h趨于穩定，顯著低于A、B兩組，且在顯性失血量以及輸血情況上優于A、B兩組患者(P<0.05)。3組患者術后3h的凝血指標差異無統計學意義(P>0.05),C組患者術后體表瘀斑發生率顯著低于A、B組患者(P<0.05)，且無患者出現下肢深靜脈栓塞。結論 關節腔內注射聯合靜脈注射氨甲環酸能明顯減少全膝關節置換術患者的出血量且安全性較高，值得在臨床推廣應用。

關節置換；創傷性關節炎；氨甲環酸；膝關節；失血量

全膝關節置換術是一種將根據人體關節的形態、構造及功能制成的膝關節假體植入人體內，從而代替患病膝關節功能的手術，通常用于治療終末期的關節疾病患者[1]，是創傷性關節炎的常見治療手段之一，但其術中以及術后的失血量較大，大多患者需要輸血治療，不僅導致了輸血相關并發癥發生情況的增加，同時也對患者造成了較大的經濟負擔[2]。氨甲環酸是目前臨床上常用的抗纖溶藥物，可通過抑制纖溶酶的作用從而達到止血、消炎的效果[3]。研究表明，氨甲環酸對于降低術中和術后出血量均起到了較好的作用且血栓栓塞發生率較低[4]。但不同給藥方法的治療效果有所不同，本研究比較3組患者行氨甲環酸靜脈注射、關閉切口后關節腔內注射以及兩者聯合注射術后72h內的血紅蛋白含量(Hb)、總出血量、顯性出血量、輸血情況、凝血功能指標以及體表瘀斑情況，并比較患者是否出現下肢深靜脈栓塞。

臨床資料

1 一般資料

選取2013年9月-2016年4月行全膝關節置換術的患者75例(通過樣本量計算公式得出)，均為初次行全膝關節置換術的創傷性關節炎患者，將所有患者按照隨機數表法分成3組，每組各25例。A組：男性15例，女性10例；年齡46～79歲，平均62.1歲；體重49.8～78.2kg，平均65.1kg；暴力外傷者13例，承重失衡者6例，活動、負重過度者6例。B組：男性13例，女性12例；年齡48～77歲，平均64.2歲；體重51.3～77.5kg，平均63.5kg；暴力外傷者12例，承重失衡者8例，活動、負重過度者5例。C組：男性14例，女性11例；年齡47～75歲，平均63.8歲；體重52.4～79.3kg，平均66.2kg；暴力外傷者14例，承重失衡者7例，活動、負重過度者4例。3組患者的性別、年齡、體重以及病因無明顯差異，具有可比性(P>0.05)。

納入標準：術前血紅蛋白含量、血小板、凝血功能均正常，雙下肢采超未見異常。排除標準：慢性腎功能不全、嚴重心臟疾病、出血性血液病、血栓栓塞疾病病史、惡性腫瘤以及下肢有感染史者。

2 方法

3組患者均采取聯合阻滯麻醉或全麻，切皮前使用止血帶，在膝關節正中切口，內側髕旁關節囊入路，均使用膝關節CR假體(LINK，德國)，手術時間控制在2h以內。手術完成后對切口進行縫合，放置引流管，加壓包扎后松止血帶。A組患者在松止血帶前15min于靜脈注射一瓶100mL的氨甲環酸(規格100mL：氨甲環酸0.5g與氯化鈉0.85g)；B組患者在關閉關節囊后向關節腔內注射氨甲環酸0.5g；C組患者在松止血帶前15min靜脈注射氨甲環酸80mL以及在關閉關節囊后關節腔內注射氨甲環酸20mL。3組患者術后均夾閉引流管2h后自然引流，并于術后36h拔除引流管，拔除后即開始持續被動運動(CPM)機被動功能鍛煉。于術后12h起給予低分子肝素鈣 4 100U/mL皮下注射及下肢氣壓泵預防深靜脈血栓，共使用10d。當患者血紅蛋白含量<80g/L時給予輸血治療。

3 評價標準[5]

術后可見失血量為引流管引流量加上切口敷料的滲血量。總失血量計算根據血紅蛋白平衡法[5]：總失血量(mL)=Hb丟失/Hb術前×1000，其中Hb丟失=血容量×(Hb術前-Hb術后)+Hb輸血；血容量采用Nadler計算法：血容量(L)=K1×身高(m)3+K2×體重(kg)+K3,男性：K1=0.3669，K2=0.03219，K3=0.6041；女性：K1=0.3561,K2=0.3308，K3=0.1833；Hb單位為g/dl。

皮下瘀斑面積計算：按照燒傷面積計量方法，以患者一掌面的面積為身體面積的1%。

4 觀察指標

觀察比較3組患者術前24h與術后72h內血紅蛋白量的差異，前36h每4h檢測一次，接下來每8h檢測一次，并計算術后可見失血量以及總失血量。此外，觀察3組患者的皮下瘀斑的發生情況，并于術后1周進行雙下肢靜脈血管B超觀察有無發生深靜脈血栓并進行比較。

5 統計學分析

應用SPSS 18.0統計軟件進行分析。計數資料比較采用χ2檢驗，組間比較采用t檢驗，檢驗指標設為0.05。P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

1 3組患者血紅蛋白變化比較

3組患者的術后0h血紅蛋白含量較術前均顯著降低(P<0.05),A組和B組患者術后各個時間段的血紅蛋白比較差異無統計意義(P>0.05)，C組患者在術后16h以及之后的血紅蛋白含量顯著高于A、B兩組，差異具有統計學意義(P<0.05)，見表1。

2 3組患者失血量比較

C組患者在總失血量、顯性失血量以及輸血人數上明顯優于A、B兩組(P<0.05),其術后總出血量于術后16h趨于穩定，且顯著低于A、B兩組(P<0.05)，A、B兩組患者的總失血量、顯性失血量以及輸血人數差異無統計學意義(P>0.05)，見圖1、表2、3。

3 3組患者術后3h凝血指標比較

3組患者術后3h的纖維蛋白原含量、凝血酶原時間以及活化部分凝血活酶時間無明顯差異，不具有統計學意義(P>0.05),見表4。

4 3組患者皮下瘀斑和血栓發生情況比較

3組患者在術后1周行下肢靜脈血管B超檢查，均未發生深靜脈栓塞，A、B兩組患者的皮下瘀斑發生率無明顯差異，不具有統計學意義(P>0.05)，C組患者的皮下瘀斑發生率顯著低于A、B兩組，差異具有統計學意義(P<0.05)，見表5。

表1 3組患者血紅蛋白含量變化比較

與A、B兩組患者相比：△P<0.05；與術后血紅蛋白量相比：*P<0.05

圖1 3組患者術后各時間段總失血量

表2 3組患者顯隱性失血量以及輸血情況比較

與A、B兩組患者相比：△P<0.05

表3 3組患者術后各時間段的總失血量比較

與A、B兩組患者相比：△P<0.05

表4 3組患者術后3h凝血指標比較

表5 3組患者皮下瘀斑發生情況比較[n(%)]

與A、B兩組患者相比：△P<0.05

討 論

創傷性關節炎是由創傷引起的以關節軟骨的退化變性和繼發的軟骨增生、骨化為主要病理變化，以關節疼痛、活動功能障礙為主要臨床表現的一種疾病。全膝關節置換術是其常見的手術治療方法之一，對于治療嚴重的創傷性骨關節炎患者起到了重要作用，但其術中的大量出血以及術后的高輸血率仍然是臨床上的一大難題。資料顯示，約67%的全膝關節置換術患者需進行術后輸血，且異體輸血導致的過敏反應、感染等各種并發癥對患者的預后造成了較大的影響[6]。使用止血帶是術中常見的止血方法，但研究發現，手術創傷以及止血帶所引起的纖溶亢進是導致術中患者大量出血的重要原因[7]。因此，臨床上一直致力于尋找更好的止血方式。氨甲環酸是賴氨酸的合成衍生物，其通過競爭性抑制纖溶酶原與賴氨酸的結合位點，阻斷含有賴氨酸殘基的纖維蛋白與纖溶酶原的相互作用，從而抑制纖維蛋白的分解最終起到止血的效果[8]。且研究表明，氨甲環酸在降低全膝關節置換術后的出血量上起到了較大的作用，顯著減少了輸血患者的比例[9-10]。但對于氨甲環酸的給藥方式，目前還存在爭議，靜脈注射以及局部注射是目前常見的給藥方式。

為了探索最佳的給藥方式，筆者比較了松止血帶前靜脈給藥、縫合關節囊后關節腔注射以及兩者聯合給藥的A、B、C 3組患者，發現C組患者在術后16h的血紅蛋白量顯著高于A、B兩組患者，差異具有統計學意義(P<0.05)，且根據失血量折線圖可發現C組患者16h后總出血量無明顯變化，曲線趨于平穩，而A、B兩組雖然出血量增加較之前有減緩，但仍然處于緩慢增加狀態，在術后32h，A、B兩組患者的總出血量也趨于穩定，表明松止血帶前靜脈給藥、縫合關節囊后關節腔注射氨甲環酸均起到了一定的效果。從體表瘀斑上來看，C組患者的體表瘀斑發生率顯著低于A、B組患者，以上均充分表明了C組聯合用藥起到的止血效果相較于A、B兩組患者更好。從安全性角度考慮，比較3組患者的凝血指標，發現3組患者術后3h的纖維蛋白原含量、凝血酶原時間以及活化部分凝血活酶時間無明顯差異，且無發生深靜脈血栓的患者，可見此次實驗中的聯合用藥劑量以及皮下注射低分子肝素鈣和使用下肢氣壓泵對于預防深靜脈血栓起到了較好的效果，安全性較高。但本次研究的樣本量較小，為了確保結果的準確性，可進一步加大樣本量研究。

綜上所述，術中聯合應用氨甲環酸能明顯減少全膝關節置換術后的失血量且安全性較高，值得臨床進一步研究。

[1] 李玉安，谷長躍，王佳音，等.膝關節置換術及假體的研究進展[J].中國老年學雜志,2013,33(6):1462-1464.

[2] 傅崢.氨甲環酸對全膝關節置換術隱性失血的影響[J].重慶醫科大學學報,2012,37(4):359-361.

[3] 傅德杰.氨甲環酸對全膝關節置換術失血量影響的系統評價[J].中國矯形外科雜志,2012,20(13):1172-1177.

[4] 王文琴.氨甲環酸對全膝關節置換術中以及術后失血量的影響[J].中國現代醫生,2013,51(18):57-61.

[5] 劉丙根,龐清江.關節置換術中圍手術期失血量計算方法[J].中國骨與關節雜志,2015,4(6):504-508.

[6] 謝士成.關節內應用氨甲環酸對全膝關節置換術后失血量的影響[J].中國矯形外科雜志,2014,22(20):1847-1850.

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[9] 汪錫龍.關節內注射氨甲環酸聯合引流管夾閉3h方案減少初次單膝關節置換術患者圍術期失血的有效性及安全性研究[J].中國全科醫學,2015,18(6):657-660.

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(本文編輯：郭 衛)

Effect and safety analysis of intraoperative application of tranexamic acid on blood loss after total knee arthroplasty

ZHANGNan,WENGRun-min

(Department of Orthopaedics,Weinan Central Hospital,Shanxi 714000,China)

Objective To explore the effect and safety of applying acid tranexamic intraoperatively on blood loss after total knee arthroplasty. Methods Totally 75 patients who underwent total knee replacement surgery from Sep. 2013 to Apr. 2016 in our hospital were selected. They were divided into three groups with 25 cases in each group according to the stochastic method. Group A was given intravenous tranexamic acid for treatment, group B was given intra-articular injection of tranexamic acid after joint capsule suture, and group C was given treatment which combined intra-articular injection with intravenous tranexamic acid. Hemoglobin within 72 h after surgery, the amount of bleeding, the overt blood loss, blood transfusion, coagulation changes, skin surface bruising and deep vein thrombosis of patients were observed and compared. Results The postoperative hemoglobin of three groups decreased significantly compared with preoperative level (P<0.05). And there was no significant difference in hemoglobin of group A and group B (P> 0.05).The hemoglobin of group C after 16 h was significantly higher than group A and group B (P<0.05). Postoperative bleeding volume in group C after 16 h stabilized, significantly higher than group A and group B, and overt blood loss and blood transfusion of group C were better than group A and group B (P<0.05).There was no significant difference in postoperative coagulation at 3 h for three groups (P>0.05), and no patient with deep venous thrombosis was found.The rate of body surface petechiae patients in group C was significantly lower than group A and group B(P<0.05). Conclusion Intra-articular injection combined with intravenous tranexamic acid can significantly reduce the amount of bleeding in total knee replacement surgery patients and have high security,which is worthy of promotion.

arthroplasty; traumatic arthritis; tranexamic acid; knee joint; blood loss

1009-4237(2017)08-0583-04

714000 陜西，渭南市中心醫院骨科一病區

R 687.4

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2017.08.006

2016-09-30；

2016-11-28)