Sureshot遠端瞄準系統進行股骨髓內釘遠端鎖釘操作的臨床應用價值分析

王 臣，肖萬軍

·論 著·

Sureshot遠端瞄準系統進行股骨髓內釘遠端鎖釘操作的臨床應用價值分析

王 臣，肖萬軍

目的 分析Sureshot遠端瞄準系統進行股骨髓內釘遠端鎖釘操作的臨床應用價值。方法 回顧性分析沈陽市第四人民醫院2013年2月-2015年8月收治的股骨干骨折患者92例，均具有股骨髓內釘置入治療的指征。按照置入方法的不同分為磁力導航交鎖髓內釘組(EM組)和徒手髓內釘遠端鎖釘組(FH組)，EM組40例，采用磁力導航(Electromagnetic)交鎖髓內釘治療，即Sureshot遠端瞄準系統；FH組52例，采取徒手遠端鎖釘技術。所有患者均隨訪3～12個月，記錄并比較兩組患者術中評價指標：遠端2枚鎖釘鎖定耗時、術中X線片透視時間、術中失血量、骨折愈合時間、一次性鎖定成功率等；比較兩組患者感染、斷釘、骨折不愈合、肢體短縮、再骨折等并發癥的發生率及Lysholm評分。結果 EM組遠端2枚螺釘鎖定時間為(7.74±2.02)min，術中X線透視時間(17.58±5.76)min，失血量(210.84±63.28)mL，一次性鎖定成功率為95.00%，均顯著優于FH組[(20.21±5.18)min，(42.28±15.24)min，(375.36±94.27)mL，76.92%]，差異有統計學意義(P<0.05)；EM組骨折愈合時間(16.66±1.84)周，與FH組差異無統計學意義；EM組總并發癥發生率為7.50%，優良率為95.00%，與FH組差異無統計學意義(15.38%,94.23%，P>0.05)。結論 Sureshot遠端瞄準系統是一種比較理想的髓內釘遠端鎖定技術，擁有鎖定時間短、一次性成功率高、術中失血量少、X線片透視時間少等優點，安全可靠。

股骨骨折；遠端瞄準系統；髓內釘；鎖釘

目前股骨干骨折手術治療方法主要是髓內釘或鋼板內固定，能夠達到有效的解剖復位固定，同時可以抗旋轉、防止肢體短縮等，而交鎖髓內釘置入法在骨折治療中尤為常用，具有彈性內固定的優勢，使應力分散、減少術后斷釘的可能，同時在骨折處遠端鎖定螺釘，減少對骨折處軟組織、血運、微環境等的破壞，利于新生骨痂生長、骨折愈合[1]。此技術雖能取得良好效果，但閉合復位狀態下遠端螺釘一次性鎖定成功率不高，常需C型臂X線機輔助操作，這樣卻增加了操作者和患者的受輻射時間、延長了手術時間，多次鎖釘也增加了術中出血量，加劇并發癥的發生，因此發明一種能夠準確定位、降低輻射的遠端鎖釘系統一直是骨科醫生關注的重點。有報道[2-3]稱一種新型的磁力導航Sureshot遠端瞄準系統進行髓內釘遠端鎖釘操作是通過磁場作用力定位，具有無輻射、能夠建立實時三維空間的特點，極大降低醫患雙方受輻射量，提高定位準確度，降低手術操作時間，臨床效果顯著。本研究以采用不同髓內釘置入方法進行股骨骨折治療的患者為研究對象，旨在探討Sureshot遠端瞄準系統在進行股骨髓內釘遠端鎖釘操作中的臨床應用價值，以期為臨床治療提供參考。

臨床資料

1 一般資料

回顧性分析2013年2月-2015年8月收治的股骨干骨折患者92例，均有明顯創傷史且經X線片證實為股骨干骨折，具有股骨髓內釘置入治療的指征。按照置入方法的不同分為兩組，EM組即磁力導航(Electromagnetic)交鎖髓內釘治療組40例，男性29例，女性11例，年齡17～58歲(平均39.45歲)；致傷原因：道路交通傷21例，擠壓傷7例，摔傷6例，其他6例；部位：股骨上1/3 16例，中1/3 17例，下1/3 7例；Winquist分型：Ⅰ型5例，Ⅱ型7例，Ⅲ型15例，Ⅳ型13例；傷后至手術時間:1～6d，平均3.46d。FH組即徒手髓內釘遠端鎖釘組52例，男性38例，女性14例，年齡17～60歲(平均40.25歲)；致傷原因：道路交通傷28例，擠壓傷10例，摔傷8例，其他6例；部位：股骨上1/3 18例，中1/3 22例，下1/3 12例；Winquist分型：Ⅰ型5例，Ⅱ型9例，Ⅲ型20例，Ⅳ型18例；傷后至手術時間：1～7d，平均3.82d。兩組患者的性別、年齡、致傷原因、位置、Winquist分型、傷后至手術時間等一般資料差異無統計學意義(P>0.05)，可排除對本實驗的影響。

納入標準：(1)年齡16～60歲；(2)有明確創傷史，傷處疼痛、腫脹，患肢活動受限，可伴骨擦音、骨擦感，均經X線片證實為股骨骨折。排除標準：(1)嚴重開放性骨折、病理性骨折、骨折合并骨質疏松等；(2)合并其他臟器損傷或不能耐受手術者。

2 治療方法

所有患者均由同一組經過系統培訓后經驗豐富的醫師進行手術，均于術前檢查骨折分型及位置，確定髓內釘直徑、骨髓腔長度和寬度，均進行全面的術前麻醉風險評估，術前半小時均預防性滴注抗生素。所有患者均于氣管插管下行靜脈注射全身麻醉，取仰臥位。首先按照標準操作進行骨折閉合復位，然后在股骨大粗隆上方作縱行切口，從股骨梨狀窩處打開骨髓腔，插入導針、使用合適大小的髓腔擴大器擴大髓腔，插入事先選定大小的髓內釘至骨折端，再次C型臂X線機透視下復位后將髓內釘旋轉插入至尾部對齊梨狀窩，該步驟要注意防止旋轉移位。

EM組：采用磁力導航交鎖髓內釘技術，取出導引針后選取合適長度的傳感器探頭插入髓內釘至主釘同樣長度并固定。使用導航系統進行遠端鎖釘，將鉆頭固定于瞄準器的中心部位，通過顯示屏上兩個彩色圓圈的位置調整鉆頭鉆孔位置，切開皮膚至骨質，在顯示器的指引下實時調整鉆頭到達對側骨皮質，應用Sureshot系統安裝螺釘。取出探頭后在C型臂X線機透視下確定鎖釘位置。用近端機械瞄準器鎖定近端2個螺釘，縫合傷口后結束。FH組采用徒手遠端鎖定技術，置入髓內釘后在C型臂X線機透視下確定鎖釘置入位置，切開皮膚至骨皮質，在透視下不斷調整位置將3.5mm導針釘入鎖孔，確定導針穿過鎖孔后撤去，改用鉆頭鉆透骨皮質，置入選定的螺釘鎖定，同樣方法鎖定近端兩孔，正側位透視確定鎖釘位置，縫皮后結束。

3 術后處理

術后應用抗生素2d，低分子肝素皮下注射15～20d，術后常規換藥。術后2d開始股四頭肌鍛煉，1周內被動活動下肢關節，1周后床上主動活動下肢關節，2周后拆線、可沿床邊活動，逐漸做拄雙拐、部分負重活動，分別于術后6周，2、3、6、8個月拍攝患側正側位X線片，當X線片提示骨痂愈合后獨立行走。

4 觀察指標

記錄并比較兩組患者遠端2枚鎖釘鎖定耗時、術中X線片透視時間、術中失血量、一次性鎖定成功率等；比較兩組患者骨折愈合時間、感染、斷釘、骨折不愈合、肢體短縮、再骨折等并發癥的發生率及Lysholm評分。優良率=(優+良)/例數×100%。

5 評價標準

鎖定時間為髓內釘固定于骨髓腔至C型臂X線片確認第2枚螺釘鎖定為止。Lysholm膝關節自評量表[4]包含8個部分：借助外物(0～5分)，跛行(5分)，絞鎖(15分)，不穩定(25分)，腫脹(10分)，上樓(10分)，下樓(5分)，疼痛(25分)；其中優：95～100分，良：84～94分，可：65～83分，差：<65分。

6 統計學分析

結 果

1 兩組臨床指標評價結果

EM組遠端2枚螺釘鎖定時間(7.74±2.02)min、術中X線片透視時間(17.58±5.76)min、失血量(210.84±63.28)mL，顯著少于FH組的(20.21±5.18)min、(42.28±15.24)min、(375.36±94.27)mL，差異有統計學意義(P<0.05)；EM組一次性鎖定成功率為95.00%，顯著高于FH組(76.92%，P<0.05)；兩組患者的骨折平均愈合時間差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

2 兩組患者術后并發癥評價結果

EM組術后發生感染(1例)、斷釘(0例)、骨折不愈合(0例)、肢體短縮(1例)、再骨折(1例)均少于FH組感染(2例)、斷釘(1例)、骨折不愈合(1例)、肢體短縮(2例)、再骨折(2例)，且EM組總并發癥例數(3例)低于FH組(8例)，但差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

3 兩組患者Lysholm評分結果

EM組Lysholm評分優34例、良4例、可2例，與FH組優43例、良6例、可3例相比，差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表1 兩種技術臨床指標評價結果

*與EM組相比采用非參數檢驗；#與EM組相比采用卡方檢驗

表2 兩組患者術后并發癥評價結果[n(%)]

表3 兩組患者Lysholm評分結果[n(%)]

討 論

1 傳統交鎖髓內釘

在骨折治療中，最早的開放性手術采用鋼板固定，常需作較大切口，對軟組織損傷大，可造成畸形愈合、關節僵硬等后遺癥。在近幾十年中，髓內釘固定技術逐漸成為骨折內固定的首選方法，尤其是交鎖髓內釘：(1)符合AO重視的內固定原則，它在骨折遠處部位進行螺釘鎖定，保護了斷端軟組織和血運，保護骨折愈合的微環境，符合BO重視的生物學固定原則；(2)術中擴髓將骨屑擠入骨折處，充當植骨的原料，促進骨痂生長；(3)髓內釘屬彈性內固定，可防止術后髓內釘折斷。但徒手交鎖髓內釘：(1)無法直視復位，降低了遠端鎖定成功率，需在C型臂X線機透視下操作，增加了醫生和患者的受輻射時間，延長手術時間。張浩等[5]進行遠端鎖釘過程時磁力導航組操作時間平均6.1min,透視0次，常規瞄準器組操作時間平均8.3min,透視4次，證實了這一缺點；(2)多次的鎖釘操作可能損傷動靜脈和神經，造成出血量增多；(3)多次鉆孔使鎖孔變形，增加鎖定的困難，同時增加術后螺釘松動、骨折不愈合甚至再次骨折的可能。張貴齊[6]報道遠端鎖孔失敗率為23%，與本研究結果相近。

2 Sureshot遠端瞄準系統

美國施樂輝公司研發的該系統利用電磁場定位[7]，在髓內釘插入導絲，瞄準器靠近導絲時由磁場發生器產生的磁場，在電腦顯示屏上實時顯示瞄準器相對于鎖孔的三維影像，調整瞄準器的位置使顯示屏上兩個圓圈重合進行定位。

2.1 降低術中輻射 本研究發現采用磁力導航系統進行髓內釘遠端定位術中X線片透視時間為(17.58±5.76)min,遠少于徒手交鎖髓內固定(42.28±15.24)min,降低了醫護工作者和患者的輻射時間。這與Sureshot系統采用磁力導航技術建立實時跟蹤，準確顯示鎖孔和瞄準器位置有關，不依賴X線透視。而徒手交鎖髓內釘多次X線透視反復定位，它的不準確性也增加了手術時間，增加輻射量。潘宏等[8]研究中磁力導航系統操作中透視總時間為(17.6±4.9)min,總輻射劑量(0.182±0.054)mGy，與本研究結果極為相似。

2.2 一次性鎖定成功率高 本研究EM組一次性鎖定成功率達95.00%，遠高于FH組76.92%。Sureshot遠端瞄準系統建立實時、三維跟蹤影響，準確定位鎖孔，及時發現偏差，實時調整，即使髓內釘發生旋轉移位仍能準確定位。而徒手技術無法直視復位，插入髓內釘時造成的變形、鎖孔的變形等均使準確率降低，延長手術時間、輻射時間，增加術中出血量。韓天宇等[9]報道的電磁導航系統脛骨髓內釘遠端鎖定操作中一次性鎖定成功率達100%，與湯瑋等[10]報道結果一致。張貫林[11]研究的一次性成功率為97%，這可能與操作者的技術有關，提示豐富臨床經驗可以提高一次性鎖定成功率。

2.3 降低遠端鎖定時間 本研究EM組遠端2枚鎖釘的鎖定時間為(7.74±2.02)min,顯著少于FH組(20.21±5.18)min,從而降低手術時間、減少術中出血及術后可能產生的并發癥。高堪達等[12]采用磁力導航系統進行遠端鎖釘用時為7min,同樣少于本研究中徒手鎖定組。

2.4 降低術中失血量 本研究EM組術中失血量為(210.84±63.28)mL,少于FH組(375.36±94.27)mL,這可能與手術方法的改善引起鎖定準確率提高、手術時間降低、避免反復多次鉆孔及髓內釘植入有關，降低失血量避免術中輸血，減輕患者負擔，同時有利于患者術后的恢復。朱建鵬等[13]報道患者術中失血量為(220±83)mL,與本研究相似，證實了磁力導航技術降低術中失血量的優點。

2.5 術后并發癥少 本研究EM組術后發生感染1例、斷釘0例、骨折不愈合0例、肢體短縮1例、再骨折1例，總并發癥率為7.50%，均少于FH組，但兩者間差異無統計學意義。左康康等[14]報道稱遠側限位桿在髕骨上方可損傷股四頭肌、脂肪囊，引起肌腱粘連、關節僵硬。本研究兩組間并發癥比較雖無統計學意義，但EM組各并發癥率均低于FH組，可能與本研究納入病例數量不足有關，提示磁力導航技術可能減少術后并發癥的優點。

2.6 Lysholm評分 本研究EM組Lysholm評分中優良率為95.00%，與FH組優良率94.23%無顯著統計學差異。孟慶兵等[15]研究中同樣采用了Lysholm評分，優良率為94.4%，與本研究結果相近。

3 操作技巧

術前根據X線片檢查結果確定髓內釘類型、長度、探頭類型、插入深度，便于術中操作。術前檢查磁力導航系統的安裝，保證術中準確性。操作前檢查導絲功能，確保一次性鎖定成功，避免誤差。鉆頭鉆孔時鉆套緊貼鎖孔處骨皮質，避免上下移動，同時要勻速鉆孔。術中避免其他金屬物品磁力導航系統的干擾[16]。術后X線片透視確保螺釘固定位置準確。

綜上所述，Sureshot遠端瞄準系統在進行股骨髓內釘遠端鎖釘時操作簡單、時間短、一次性鎖定成功率高、術中失血量少、降低輻射時間，臨床效果確切，是一種比較理想的髓內釘遠端鎖定技術。

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(本文編輯：郭 衛)

Analysis on clinical application value of Sureshot Distal Targeting System in locking intrameduallary nail for femoral shaft fracture

WANGChen,XIAOWan-jun

(Department of Orthopaedics, the Fourth People’s Hospital of Shenyang,Shenyang 110031,China)

Objective To analyze the clinical application value of Sureshot Distal Targeting System in locking intrameduallary nail operation for femoral shaft fracture. Methods Clinical data of 92 patients with femoral shaft fracture from Feb. 2013 to Aug. 2015 in our hospital, who had indications of intramedullary nail implantation, was retrospectively analyzed and divided into two groups according to the methods of implantation: the EM group(n=40) with magnetic navigation interlocking intramedullary nail technology (also known as Sureshot Distal Targeting System) and the FH group(n=52) with freehand distal locking nail technology. All the patients were followed up from 3 months to 1 year. The evaluation indexes of two groups, such as the duration of successful locking of nails, duration of intraoperative fluoroscopy, loss of blood, fracture union time and one-time successful rate, were compared. Incidence of inflection, broken nail, fracture nonunion, limb shortening and fracture recurrence, and Lysholm scores were compared between the two groups. Results The duration of successful locking of nails(7.74±2.02min), duration of intraoperative fluoroscopy (17.58±5.76)min, loss of blood(210.84±63.28)mL and one-time successful rate(95.00%) in EM group were superior to these in HF group(P<0.05); and the incidence of complications (7.50%) and excellent and good rate(95.00%) in EM group were found not significantly different compared with the FH group,P>0.05. Conclusion Sureshot Distal Targeting System is an ideal technology of locking intramedullary nail, with low duration of locking nail, high rate of one-time successful locking, low loss of blood, short fracture union time, short intraoperative fluoroscopy and low rate of complication, which is safe and reliable.

femoral fracture; Sureshot Distal Targeting System; intramedullary nail; locking nail

1009-4237(2017)08-0578-05

110031 沈陽，沈陽市第四人民醫院骨外科

R 683.42

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2017.08.005

2016-06-12；

2016-09-07)