膿毒癥急性腎損傷患者的臨床特征及腎功能轉歸研究

王媛媛　常衛華

【摘要】 目的 探討膿毒癥急性腎損傷患者的臨床特征及腎功能轉歸相關因素。方法 1400例重癥監護病房患者對其中的膿毒癥急性腎損傷患者的臨床資料進行回顧性分析， 根據患者轉出重癥監護病房時的情況分成A組（腎功能改善）和B組（死亡）， 觀察、比較兩組患者轉入重癥監護病房時的臨床癥狀、體征以及重癥監護病房治療情況， 并分析患者的腎功能轉歸相關因素。結果 1400例重癥監護病房患者中符合膿毒癥診斷標準者450例， 比例為32.1%（450/1400）， 其中符合膿毒癥急性腎損傷診斷標準者154例， 占膿毒癥患者34.2%（154/450）， 占所有重癥病房患者的11.0%（154/1400）。其中A組112例、B組

42例， 兩組患者轉入重癥病房治療時的血清肌酐水平、多器官功能衰竭、乳酸、血液白細胞計數、膿毒性休克例數等情況比較差異具有統計學意義（P<0.05）。非膿毒癥急性腎損傷組患者的腎功能轉歸情況顯著優于膿毒癥腎功能轉歸情況， 差異具有統計學意義（P<0.05）。采用Logistic回歸分析法發現多器官功能衰竭、乳酸水平、連續性腎臟替代治療時間與患者預后有關。結論 膿毒癥急性腎損傷的發生率較低， 兩者沒直接的因果關系， 多器官功能衰竭、乳酸水平、連續性腎臟替代治療時間與患者預后有關。

【關鍵詞】 膿毒癥；急性腎損傷；腎功能；轉歸

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.26.038

本研究將2014年1月～2016年1月本院收治的1400例重癥監護病房患者作為研究對象， 探討膿毒癥急性腎損傷患者的臨床特征及腎功能轉歸相關因素。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 將2014年1月～2016年1月本院收治的1400例重癥監護病房患者作為研究對象， 對其中的膿毒癥急性腎損傷患者的臨床資料進行回顧性分析， 根據患者轉出重癥監護病房時的情況分成A組（腎功能改善）、B組（死亡）， 觀察比較兩組患者轉入重癥監護病房時的臨床癥狀、體征以及重癥監護病房治療情況， 另外選取100例非膿毒癥急性腎損傷患者， 對膿毒癥急性腎損傷和非膿毒癥急性腎損傷患者的腎功能轉歸情況對比分析[1]。

1. 2 診斷和判定標準 ①膿毒癥診斷標準： 參考2012年修訂的《拯救膿毒癥運動： 嚴重膿毒癥和膿毒癥休克管理指南》， 體溫>38℃或<36℃、呼吸頻率>20次/min、心率>90次/min、白細胞計數>12×109/L， 符合任意兩個條件即可；②膿毒性休克診斷標準：膿毒癥診斷標準：接受充分液體復蘇情況下患者動脈壓仍持續<70 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；

③急性腎損傷診斷標準：參考改善全球腎臟病預后組織（KDIGO） 新近公布的臨床實踐指南， 血清肌酐水平48 h內上升>26.5 ?mol/L， 或尿量持續6 h<0.5 ml/（kg·h）；④急性腎損傷分期：根據血清肌酐升高程度分為1期（血清肌酐升高>26.5 ?mol/L、或者升高達基礎值1.5～1.9倍）、2期（血清肌酐升高達基礎值2.0～2.9倍）、3期（血清肌酐升高>353.6 ?mol/L、或者升高達基礎值3倍）；⑤膿毒癥急性腎損傷診斷標準：同時符合膿毒癥診斷標準和急性腎損傷診斷標準， 同時排除泌尿系梗阻、腎毒性藥物等非感染相關因素[2]；⑥多器官功能衰竭評分標準：以Marshall的評分標準衡量6個臟器系統的指標；⑦免疫抑制性治療：采用糖皮質激素、霉酚酸酯、環孢素等藥物持續性治療>1個月；血管活性藥物：垂體后葉素、甲腎上腺素等用于維持血流動力學穩定靜脈的藥物；⑧預后判定標準：觀察患者轉出重癥病房時的腎功能改善情況， 腎功能改善（血清肌酐水平<300%基礎值， 不需要進行持續性透析）、腎功能未改善（血清肌酐水平≥ 300%基礎值， 仍需要進行持續性透析）。

1. 3 觀察指標及療效評定標準 對比分析兩組患者的基本資料， 包括性別、年齡以及合并危險因素、死亡率。

觀察患者的臨床特征， 其中包括腎損傷分期、感染情況、血紅蛋白、白蛋白、淋巴細胞計數、尿量以及尿蛋白量， 另外對比兩組患者的血清肌酐水平、多器官功能衰竭、乳酸、血液白細胞計數、膿毒性休克例數等差異情況。

對比兩組患者的住院轉歸情況， 其中腎轉歸情況分成完全恢復、部分恢復以及未恢復。完全恢復：患者的腎功能完善恢復到基礎腎功能狀態；部分恢復：腎功能還沒有完全恢復到基礎腎功能狀態， 患者不用依賴腎臟替代治療；未恢復：患者還需要依賴腎臟替代治療。

1. 4 統計學方法 采用SPSS17.0統計學軟件對數據進行統計分析， 計量資料以均數±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；計數資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。采用Logistic回歸分析法進行單因素分析， P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2. 1 臨床資料比較 1400例重癥監護病房患者中符合膿毒癥診斷標準者450例， 比例為32.1%（450/1400）， 其中符合膿毒癥急性腎損傷診斷標準者154例， 是膿毒癥患者34.2%（154/450）， 是所有重癥病房患者的11.0%（154/1400）。154例膿毒癥急性腎損傷患者中男70例， 女84例， 最小年齡20歲， 最大年齡76歲， 平均年齡（47.5±14.2）歲， 入院時血清肌酐水平（9.8±40.4）?mol/L。根據患者轉出重癥監護病房時的情況進行分組， A組112例（腎功能改善）、B組42例（死亡）， 所占比例分別為72.7%、27.3%。兩組患者的年齡、性別、血清肌酐基礎水平、合并危險因素（高血壓、糖尿病、慢性腎病等）、抑制治療等情況比較差異無統計學意義（P>0.05）；B組患者的體質量指數低于A組差異具有統計學意義（P<0.05）。

2. 2 臨床特征比較 154例膿毒癥急性腎損傷患者中1期患者28例（18.2%）， 2期患者56例（36.4%）， 3期患者70例（45.5%）， 其中84例患者合并膿毒性休克。轉入重癥病房后兩組患者的急性腎損傷分期、感染情況、血紅蛋白、白蛋白、淋巴細胞計數、尿量以及尿蛋白量比較差異無統計學意義（P>0.05）；A、B兩組患者的血清肌酐水平、多器官功能衰竭、乳酸、血液白細胞計數、膿毒性休克例數等情況比較差異具有統計學意義（P<0.05）。

2. 3 患者的腎功能轉歸分析 非膿毒癥急性腎損傷組患者的腎功能轉歸情況顯著優于膿毒癥腎功能轉歸情況， 差異具有統計學意義（P<0.05）。

2. 4 腎功能轉歸因素分析 采用Logistic回歸分析法對腎功能轉歸相關因素進行分析， 在連續性腎臟替代治療時間、多器官功能衰竭評分、乳酸水平、體質量指數、輸注膠體、氣管插管、血管活性藥物等因素中， 單因素分析發現， 體質量指數、多器官功能衰竭評分、氣管插管、連續性腎臟替代治療時間、乳酸水平均與腎功能轉歸有明顯影響（P<0.05）。多因素分析發現， 僅有多器官功能衰竭、乳酸水平、連續性腎臟替代治療時間與患者預后有關。

3 討論

本次研究中1400例重癥監護病房患者中符合膿毒癥診斷標準者450例， 比例為32.1%（450/1400）， 其中符合膿毒癥急性腎損傷診斷標準者154例， 占膿毒癥患者的34.2%（154/450）， 占所有重癥病房患者的11.0%（154/1400）[3]。從本研究結果中可以看出， 膿毒癥急性腎損傷的發生率較低， 僅為11.0%， 這與其他研究報道有一定差異， 這可能與研究中的各種潛在影響因素有關， 排除了外傷者、手術者， 同時也有依據可以證明， 膿毒癥并不是導致急性腎損傷的首要原因， 而可能與有效容量不足情況有直接關系。分析結果顯示， 急性腎損傷分期、感染情況、血紅蛋白、白蛋白、淋巴細胞計數、尿量以及尿蛋白量與患者預后無明顯關系， 而多器官功能衰竭、乳酸水平升高等因素與患者預后有一定關系， 同時也從器官功能衰竭評分方面反應出腎功能損傷程度可影響患者預后。在治療方面， 兩組患者的氣管插管例數、連續性腎臟替代治療時間、輸注膠體例數、血管活性藥物使用例數比較， 差異具有統計學意義（P<0.05）， 可見各種治療措施對患者預后均有一定影響， 尤其是連續性腎臟替代治療時間與患者預后有著顯著影響。

參考文獻

[1] 韓靜， 邱俏檬， 吳斌， 等.膿毒癥并發急性腎損傷患者臨床特點及預后因素分析.中華危重癥醫學雜志（電子版）， 2014， 7（1）：30-34.

[2] 趙娜， 田煥煥， 李志， 等.膿毒癥并發急性腎損傷的危險因素分析與早期診斷.中華危重病急救醫學， 2013， 25（9）：542-545.

[3] 蔡靚， 劉占國， 常平， 等.膿毒癥致急性腎損傷的機制及治療研究進展.中華危重病急救醫學， 2013， 25（7）：444-446.

[收稿日期：2016-06-17]