剖宮產術后再妊娠經陰道分娩的評估與觀察

蔣金鳳 趙亞敏 趙愛榮

（山東省東阿縣人民醫院，山東 東阿 252200）

剖宮產術后再妊娠經陰道分娩的評估與觀察

蔣金鳳 趙亞敏 趙愛榮

（山東省東阿縣人民醫院，山東 東阿 252200）

目的探討剖宮產術后再次妊娠臨產后經陰道分娩的產前評估與產程監測觀察。方法選擇 2017年1月至2017年6月剖宮產術后再次妊娠在我院產科住院的產婦1989例中，通過查看分娩登記和翻閱病例及臨床觀察，剖宮產術后再次妊娠成功經陰道分娩65例，分析產前評估、產程中B超監測與觀察母嬰結局。結果愿意選擇經陰道分娩的產婦65例，4例行會陰側切陰道助產（胎頭吸引術），2例新生兒窒息（Apgar評分4～7分），均成功經陰道分娩。結論剖宮產術后再次妊娠并非是剖宮產的絕對指征，對符合試產條件的愿意經陰道分娩的產婦，嚴格掌握手術指征做好經陰道分娩的評估、選擇合適的分娩方式，嚴密監測產程進展情況，采取積極地護理措施，給予生理、心理支持、精神鼓勵，可以降低剖宮產率，減少并發癥，提高經陰道分娩成功率，利于產婦身體恢復、減輕經濟負擔。

剖宮產；再次妊娠；經陰道分娩；評估；觀察

隨著國家二胎生育政策的實施，廣大育齡婦女再次妊娠生育的積極性普遍提高。近年來臨床將陰道分娩應用于瘢痕子宮再次妊娠的實踐和研究逐步增多，且取得了較好的臨床效果[1]。在確保母嬰安全的情況下，剖宮產術后再次妊娠如何選擇分娩方式及終止妊娠時機，從有利于母嬰健康的角度，進行分娩前的綜合評估，經陰道分娩是首選的分娩方式；也成為產科臨床工作者面臨的突出問題。一直以來擔心子宮破裂的發生懼怕難產往往放棄陰道試產的問題作為剖宮產手術指征之一[2]，剖宮產術后的產婦基本上是選擇再次剖宮產，這樣不但給產婦家庭增加了更多的經濟負擔，相應地對她們的身體是再次創傷，術后并發癥會相對增加。剖宮產可有效挽救產婦和嬰兒生命，但僅限于在醫學指征的情況下。那些既往因為羊水少、胎兒窘迫、臀位、巨大兒、妊娠期高血壓、妊娠期肝內膽汁淤積癥、非醫學指征要求剖宮產等一系列非骨盆因素行剖宮產的產婦，再次妊娠有意自然分娩，其順產率也高。因此，我院產科在確保母嬰安全的前提下，嚴格控制非醫學指征的剖宮產，初產婦剖宮產率逐年下降，從而減少瘢痕子宮再妊娠機會；并且努力為產婦創造條件經陰道分娩，減少瘢痕子宮再次妊娠的剖宮產率，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：①收集2014年1月至2016年12月剖宮產術后再次妊娠在我院住院分娩的產婦3014例臨床資料，擇期剖宮產2677例，其中成功經陰道分娩337例，產婦年齡均在25～42歲，平均年齡（26.8±12.6）歲，孕周37～40+6周；分析各年的剖宮產術后再妊娠擇期剖宮產率、剖宮產術后再妊娠經陰道分娩率（與年份成正相關）；②通過查閱病例選取2017年1～5月我院產科剖宮產術后再次妊娠產婦住院1989例，其中65例成功經陰道分娩的產婦，年齡26～42歲平均年齡（27.5±7.8）歲，孕周37～40+6周，距上次剖宮產時間20個月以上，綜合評估符合陰道分娩試產條件；隨機選取同期住院65例非瘢痕子宮妊娠分娩初產婦，對兩組產婦分娩結局指標進行比較，見表1、2。

表1 2014年～2016年各年剖宮產術后再次妊娠、剖宮產率、剖宮產術后再妊娠經陰道分娩率分布情況

表2 剖宮產術后再妊娠經陰道分娩與正常分娩結局比較

1.2 統計學方法：使用SPSS13.0軟件統計，獲取的數量資料t檢驗，計數資料χ2檢驗，計量數據以表示，以P＜0.05為差異有統計學意義。

1.3 產前評估：對所有剖宮產術后再次妊娠愿意經陰道分娩的產婦必須排除異常病理妊娠后，完善相關的產前檢查、實施針對性的產程監測和嚴密觀察包括：①必須排除符合剖宮產指征的因素：如胎兒宮內窘迫、臀位、雙胎、頭盆不稱、病理性妊娠、骨盆狹窄、巨大兒等。②只有一次剖宮產史且前次剖宮產為子宮下段橫切口，此次妊娠期間未出現新的剖宮產指征。距上次手術時間2年以上，上次術中切口無撕裂、血腫，術后無切口愈合不良、感染等。③宮頸評分良好，準確測量骨盆以及宮底高度，對胎兒的體質量進行科學預測；B超測量胎兒腹圍與股骨徑長預測胎兒體質量準確率達94.5%，胎兒腹圍是預測胎兒體質量最敏感的參數[3]，估計胎兒體質量不超過3500 g，監測子宮下段厚度（3 mm以上）及連續性，且肌層均勻無缺損、子宮下段無胎盤附著[4]。④夫妻雙方愿意接受經陰道試產的風險。盡量不用“縮宮素”引產，如果產程中出現協調性宮縮乏力時可以小劑量使用，使用輸液泵控制滴速以小劑量低濃度達到有效宮縮，但須嚴密監測產程及腹痛情況，盡量縮短第二產程，禁止加腹壓，必要時使用陰道助產結束分娩。

1.4 產程中的B超評估：一直以來，產程監測是有助產士通過指檢宮口開大的程度與胎頭先露部的位置、胎方位等情況來評價產程進展情況，以賴于助產士的專業水平具有一定的主觀性及局限性。有研究提示，經過短期有效的培訓，無超聲圖像閱讀經驗的助產士和產科醫師也可以在短期內掌握經會陰三維超聲技術并準確測量[5];我院產科對三年住院醫師和十年以上資質的助產士全員培訓二維筆記本B超，對產婦給予床邊B超監測應用在產程評估中，避免頻繁的內診檢查增加臨床感染的機會及產婦不適感。經會陰二維B超監測產程進展、宮頸擴張、胎頭下降、產瘤形成，根據胎頭下降距離與坐骨棘關系分析胎頭下降距離和旋轉過程中的變化情況，從而了解產程進展，及時干預，發現異常及時轉化分娩方式。其優點在于可通過B超監測區別先露部是顱骨還是產瘤，能夠更好的識別先露下降位置的假象[6]；經會陰超聲測定宮頸前后唇距離推斷宮口擴張大小，聯合腹部B超檢查能準確診斷了解胎方位的動態變化，有其客觀性、可重復、無痛苦，因為有些情況內診后需要上級醫師再復查，避免需多次反復的陰道檢查增加感染機會的優勢，可為臨床提供一個相對客觀、簡便、準確的評估產程進展的參考指標[7]；明顯的減少陰道內診次數，使產婦在產程進展中相對舒適，提高陰道分娩成功率，對剖宮產術后再妊娠經陰道分娩的產程評估和瘢痕監測更具有必要性。對于超聲檢查子宮下段瘢痕的厚度另有報道：2017-01-19謝紅寧超聲醫師針對熱門咨詢的剖宮產后再次妊娠中瘢痕子宮超聲評估的問題看法是：①超聲無法準確分辨中晚期子宮瘢痕，中晚孕期超聲測量尚無重復性研究證實其測量的準確性，事實上妊娠晚期胎頭或胎臀下降，子宮下段受超聲側方回聲衰減影響，幾乎不可能得到真正的瘢痕聲像，因此瘢痕測量數據不可靠。②瘢痕厚度與彈性無關，原理同氣球，薄不一定破，破的不一定薄。厚的瘢痕可能感染、水腫，不一定比薄的瘢痕堅固。

2 護理觀察

①做好心理護理，剖宮產術后再妊娠的產婦，思想顧慮多，其心理壓力較大[8]，愿意接受陰道分娩試產，又擔心瘢痕子宮破裂，顧慮胎兒的安全；選擇二次剖宮產的孕婦則擔心手術對自己的損傷會加重。所以助產士應積極與產婦及家屬溝通，引導產婦及家屬明確在許可的條件下，實施陰道分娩的可行性和安全性，使她們盡可能接受自然分娩。②第一產程嚴密觀察產程進展情況。首先在做好輸血、輸液及手術準備的前提下有責任心、經驗豐富的助產士專人負責監護。觀察胎心的變化、宮縮情況以及產婦生命體征變化，詢問產婦的主觀感受，觀察腹部彭隆及下腹部有無壓痛情況。在產程進展中有些產婦害怕陰道檢查，隨時應用床旁經會陰B超監測宮頸擴張、胎頭下降情況減少陰道指診給產婦帶來的不適和痛苦，聯合腹部B超檢查胎方位及子宮瘢痕處有無裂傷，確保第一產程順利進展。③第二產程根據胎頭下降情況若出現產程進展異常者可給予人工破膜；根據產婦的體質及配合、會陰情況適時選擇會陰側切術，給予雙側會陰阻滯麻醉單側切開術，若出現宮內窘迫必要時行胎頭吸引術助產結束分娩。以減少子宮下段的長時間受壓伸展，防止子宮破裂但是禁止應用腹壓[9]。如果產程停滯應報告醫師作出明確診斷積極處理，轉化分娩方式。④第三產程，胎兒娩出后應及時給予縮宮素10 U肌內注射，以加強宮縮減少出血。注意檢查胎盤、胎膜是否完整。嚴格執行無菌操作，給予相應的陰道操作，探查胎盤有無粘連和子宮下段有無裂痕，實施床旁B超探查子宮下段的連續性，探明盆腔有無積液，嚴密觀察產婦生命體征、子宮收縮、陰道流血情況，做好新生兒的護理。

3 討 論

剖宮產術后再次妊娠存在子宮破裂的風險，對母嬰的安全造成威脅，因此常作為手術指征擇期剖宮產；也使部分有試產條件的產婦失去了經陰道分娩的機會。但再次剖宮產時手術并發癥、早產及新生兒病率明顯增加，手術畢竟對產婦的創傷性較大，有一定的近期遠期并發癥及后遺癥。陰道分娩過程中因胎兒經陰道擠壓，減少了肺液大量潴留所致的濕肺、呼吸窘迫綜合征等并發癥發生的風險，對有條件的剖宮產術后再次妊娠經陰道分娩是非常必要的。試產條件包括初次剖宮產是子宮下段切口且無術后感染，沒有上次剖宮產指征，胎位正常、無頭盆不稱、胎兒體質量＜3500 g，在目前醫學條件下是安全可行的 。我院積極開展全程分娩鎮痛，產婦在清醒的情況下配合分娩過程，產程中B超檢查監測產程進展科學評估，有經驗的助產士全程陪伴，給予產婦以生理、心理的支持，解釋分娩過程和相關知識，嚴密監測宮縮、胎心率的變化，使產婦最大程度得到安全和信任感，配合分娩順利完成，不必“一次剖宮產、次次剖宮產”。近年來，由于剖宮產手術方式的不斷改進，剖宮產技術的更加嫻熟，手術時間的縮短，麻醉技術的提高，剖宮產手術的安全性得到認可；但剖宮產并不是絕對安全的分娩方式，應在有醫學指征的情況下實施。對有條件的剖宮產術后再妊娠進行陰道試產產婦，產前給予綜合評估，產程中應用B超評估監測、嚴密觀察作為是否選擇陰道分娩方式的科學依據。

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[3] 董悅,劉朝暉.產科掌中寶[M].3版.北京:北京大學醫學出版社, 2006.

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R719.8

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1671-8194（2017）22-0072-02