合并高血鈉糖尿病酮癥酸中毒患者的搶救方案分析

王 艷 周廣舉 陳玉華

（川北醫學院附屬醫院內分泌科，四川 南充 637000）

合并高血鈉糖尿病酮癥酸中毒患者的搶救方案分析

王 艷 周廣舉 陳玉華

（川北醫學院附屬醫院內分泌科，四川 南充 637000）

目的避免合并高血鈉的糖尿病酮癥酸中毒患者搶救過程中出現醫源性高滲昏迷，旨在尋找更安全、便捷、有效的搶救方案，降低患者痛苦及病死率。方法回顧性分析2008年～2015年川北醫學院附屬醫院內分泌科住院的98例合并高血鈉的糖尿病酮癥酸中毒患者的搶救方案，按照補液方法的不同（其他搶救措施相同）分為兩組（每組49例）：①傳統搶救方案組：按照第七版內科學所述糖尿病酮癥酸中毒補液方案進行搶救，早期使用生理鹽水補液，待血糖下降至13.9 mmol/L以下后再改用糖水+胰島素；②改變搶救方案組：早期即使用5%糖水+胰島素補液。比較兩組患者的治療效果及預后的差異。結果與傳統搶救方案組比較，改變后的搶救方案組患者在治療過程中未再出現滲透壓繼續升高、臟器功能進一步惡化情況，該組患者的神志轉清時間明顯縮短，病死率明顯下降。結論早期即使用5%糖水補液搶救合并高血鈉的糖尿病酮癥酸中毒患者較傳統方案療效更佳，病死率更低。

糖尿病；糖尿病酮癥酸中毒；高血鈉；治療

糖尿病酮癥酸中毒（diabetic ketoacidosis，DKA）和高血糖高滲狀態（hyperglycemic hyperosmolar status，HHS）是糖尿病最嚴重的急性并發癥。我國糖尿病酮癥酸中毒的發病率13.4%～14.9%，病死率低于1%；高血糖高滲狀態住院患者中病死率高達5%～30%，臨床上同時合并這兩種疾病較單純發病者病死率更高[1]。糖尿病酮癥酸中毒臨床特征為嚴重的高血糖、酸中毒、脫水、電解質紊亂，致使患者呼吸深大、頻繁惡心、嘔吐，可有不同程度的意識障礙或休克，嚴重者甚至昏迷、死亡[2-4]。其搶救方案復雜，包括一般治療、補液、胰島素降血糖治療、糾正酸堿及電解質紊亂。而令臨床醫師頭疼的是部分酮癥酸中毒患者血糖高的同時血鈉也偏高（部分患者治療前不是很高，治療后逐漸上升），如果按照內科學所述傳統方案早期用生理鹽水補液，可能血糖尚未下降、酸中毒尚未糾正，而血鈉卻進行性上升，出現高滲昏迷，增加病死率。若用低滲鹽水又可能出現溶血。胃腸道補液由于患者頻繁惡心、嘔吐或意識障礙難實施。因此，在該病的搶救中，補液是關鍵，而傳統的補液方案在搶救合并高血鈉的酮癥酸中毒患者時存在弊端。筆者在科室部分高年資醫師的指導下，對此類患者的補液方法進行了適當調整，而科室其他醫師仍嚴格按教科書所述傳統方案進行補液搶救。現將2008年～2015年在我科住院的98例合并高血鈉的糖尿病酮癥酸中毒患者兩種不同的搶救方案的治療效果及預后分析總結如下，為探討該類患者更有效、安全便捷的搶救方案提供臨床依據。

1 資料與方法

1.1 納入標準：按照第7版內科學教材[5]標準診斷明確的糖尿病酮癥酸中毒患者，血鈉≥145 mmol/L者，納入研究，同時排除潴鈉性高鈉血癥，如嚴重心、肝、腎疾病及內分泌疾病致鈉潴留，或者腦外傷、補堿過多等。排除其他疾病所致意識障礙及精神行為異常。

1.2 一般資料：98例診斷明確的合并高血鈉的糖尿病酮癥酸中毒患者，年齡在25～70歲，病程在0～25年，其中男性患者50例，女性患者48例。

1.3 入院時臨床表現：兩組患者入院時均有重度脫水、酸中毒深大呼吸、頻繁惡心、嘔吐，之前均有多飲多尿癥狀。傳統搶救方案組：不同程度的意識障礙或煩躁不安40例，低血壓2例，伴發熱17例；改進搶救方案組：不同程度的意識障礙或煩躁不安43例，低血壓3例，伴發熱16例。

1.4 入院時兩組患者的實驗室檢查指標比較：見表1。

1.5 搶救方案

1.5.1 傳統搶救方案組：按照第七版內科學教材[5]糖尿病酮癥酸中毒治療方法搶救：①病情監測及一般處理：明確診斷后密切觀察患者神志、瞳孔、呼吸、脈搏、血壓，1～2 h復查血糖、血電解質、pH值、血氧飽和度等，同時建立三條靜脈通路：第1條用于補液，第2條給予靜脈輸注小劑量胰島素，第3條通道用于補堿及靜滴治療誘因、并發癥等的藥物；②補液：a.補多少？計算24 h補液量：嚴重失水者補液量可達體質量的15%。前2 h內共給予液體1000～2000 mL，剩余的量在以后的22 h內補入；b.補什么?當血糖＞13.9 mmol/L時，靜滴生理鹽水補液，直到血糖降至13.9 mmol/L以下時改輸5%葡萄糖水+胰島素（按2～4 g葡萄糖加入1 U胰島素）補液。部分患者在酸中毒糾正后胃腸道癥狀好轉開始口服補液，搶救成功。而此組有7例患者血鈉進行性升高，病情加重后轉入重癥監護病房置入胃管補液，此7例患者其中4例最終死亡。所有患者由于擔心低滲鹽水引起溶血故未使用。③胰島素治療：將短效人胰島素加入生理鹽水中，按每小時每千克體質量0.1 U靜滴，使血糖每小時下降3.9～6.1 mmol/L，當血糖下降至13.9 mmol/L時改輸5%葡萄糖水加胰島素（按2～4 g葡萄糖加入1 U胰島素），此時生理鹽水組補液通道可根據血鈉情況決定是否改輸糖水加胰島素；④糾正電解質及酸堿平衡失調：pH＜7.1時，先小劑量靜滴碳酸氫鈉補堿糾酸，只要血鉀不高，患者尿量＞30 mL/h，一開始補液即加入氯化鉀靜滴，若腎功明顯異常補鉀需謹慎，每1～2 h復查血鉀，據此調節補鉀量。血鉀高及尿少的患者，待血鉀恢復正常、尿量增加后開始補鉀；⑤治療誘因及并發癥：如吸氧、止吐、抗感染、搶救休克、糾正心衰、心律失常，防止腎功能衰竭、腦水腫、嘔吐物誤吸等。

表1 合并高血鈉的糖尿病酮癥酸中毒患者入院時的實驗室檢查比較

表1 合并高血鈉的糖尿病酮癥酸中毒患者入院時的實驗室檢查比較

傳統搶救方案組(49例)改變后的搶救方案組(49例)P值血糖 (mmol/L)40.2±7.141.5±8.2＞0.05血鈉 (mmol/L)145.6±10.1146.1±12.8＞0.05血鉀 (mmol/L)3.4±0.73.5±0.9＞0.05血尿素氮(mmol/L)24.3±3.426.2±5.1＞0.05血肌酐(μmol/L)132.8±19.1145.5±21.9＞0.05有效滲透壓(mOsm/L)336.1±21.2337.5±30.1＞0.05血pH7.01±1.456.92±1.21＞0.05

1.5.2 改變后的搶救方案組治療：該組患者的搶救措施除第②項補液外其他項均與傳統搶救方案一致。第②項補液方案調整如下：當患者血鈉開始高于145 mmol/L時，即使血糖尚未下降至13.9 mmol/L以下，亦將補液種類改為5%葡萄糖水加胰島素（按1～1.5 g葡萄糖加入1 U胰島素），當血糖下降至30 mmol/L時，胰島素比例即減小（按2～4 g葡萄糖加入1 U胰島素）以防止胰島素蓄積效應引起低血糖。補液量計算原則與傳統方案組同，采用此治療方案時需更加警惕低血鉀，嚴密監測血鉀并及時補鉀可預防。

1.6 統計學方法：數據用SPSS13.5統計軟件錄入和分析。計量資料采用均數±標準差表示，采用t檢驗分析。計數資料用百分率（%）表示，采用χ2檢驗進行分析，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結 果

經比較兩鐘搶救方案患者的治療效果及轉歸明顯不同，見表2。

表2 兩組患者對兩種搶救方案的反應及預后比較

3 討 論

糖尿病酮癥酸中毒是由于糖尿病患者在感染等誘因作用下，體內胰島素相對或絕對不足，葡萄糖利用障礙，導致脂肪分解加速，產生大量酸性物質酮體（包括乙酰乙酸、β-羥丁酸、酮體），大量酮體堆積超過腎及肺的排泄能力就會出現酸中毒。其病理生理及臨床特點為：酸中毒、嚴重失水、電解質紊亂、攜帶氧系統失常、周圍循環衰竭和腎功能障礙、中樞神經功能障礙，患者出現：三多一少癥狀加重，頻繁惡心、嘔吐，呼吸深快，嚴重時循環衰竭、不同程度意識障礙。糖尿病酮癥酸中毒需綜合搶救：補液、補充胰島素、糾正酸堿失衡及電解質紊亂、治療誘因、并發癥及伴發病等，其中補液是難點也是關鍵，何時補什么、補多少，對搶救能否成功起著決定性的作用，因此在適當的時候選擇正確的液體種類及量至關重要。

血漿有效滲透壓計算公式為：2（K++Na+）+血葡萄糖（mmol/L）。從公式不難發現，血鈉每升高1 mmol/L對滲透壓的影響是血糖的2倍，因此輸入鹽水更容易導致滲透壓升高。第七版內科學教材建議[5]：治療開始時用等滲鹽水靜滴，若輸入生理鹽水后血鈉高于155 mmol/L，可考慮適當輸入低滲鹽水，視病情可考慮給予胃腸道補液。該方案對于治療開始時血鈉低于正常者完全適用。對于血鈉不低或偏高患者，輸入生理鹽水過程中容易導致醫源性高鈉血癥引起腦細胞脫水，及一系列神經系統癥狀和腦細胞不可逆損害[6-7]，嚴重時并發高滲昏迷，增加搶救難度，病死率增加；若血鈉高時輸入低滲鹽水容易引起溶血，故臨床使用受限；若患者神志清楚，可通過飲水胃腸道補液是最好的方法，但該類患者往往存在嚴重惡心、嘔吐或意識障礙，很難飲水所以此條途徑在搶救時使用受限；由于患者往往存在頻繁惡心、嘔吐、煩躁不安，所以胃管置入受限，且該類患者往往本身存在心血管疾病，置入胃管時有可能引起心血管意外，另安胃管畢竟是有創性操作，會引起患者極大不適，且可能導致上消化道出血、胃腸穿孔、誤入氣管等意外[8]，因此，使用胃管補液在實際搶救中也受限。

為了解決治療過程中的矛盾，筆者及科室部分高年資醫師對傳統的搶救方案中補液環節作了適當的調整（其他搶救措施與教科書相同）：即對那些血鈉高于正常的患者無論血糖多高，我們一開始在補液通道即給予5%葡萄糖水加胰島素（按1～1.5 g葡萄糖加入1 U胰島素）靜滴（必要時加氯化鉀），當血糖下降至30 mmol/L左右時，胰島素比例即減小（按2～4 g葡萄糖加入1 U胰島素）以防止胰島素后續效應引起低血糖。整個搶救過程不輸低滲鹽水也不使用胃管。回顧性分析98例合并高滲狀態的糖尿病酮癥酸中毒患者2種搶救方案的效果顯示：與傳統搶救方案組比較，改變后的搶救方案組患者在治療過程中未再出現滲透壓繼續升高、臟器功能進一步惡化情況，該組患者的神志轉清時間明顯縮短，病死率明顯下降。另外早期輸入糖水還可避免由于血糖下降過快引起的有效循環血容量減少。

由于改變后的搶救方案使用大量的糖水及胰島素靜滴，使血鉀向細胞內轉移增加，更容易導致低鉀血癥，大量靜滴胰島素可能增加低血糖風險，而這些都可以通過嚴密監測、及時補鉀、及時減小胰島素比例而避免。所以說該方案對搶救合并高血鈉的糖尿病酮癥酸中毒患者療效顯著，安全性高，便捷，不會給患者帶來創傷及額外經濟負擔，適合在臨床搶救中推廣，尤其條件簡陋的基層醫院。

[1] 雷閩湘.高血糖危象[J].臨床內科雜志,2012,29(9):584-586.

[2] 杜學文,李玉鳳,郭光霞,等.2型糖尿病合并糖尿病酮癥247例分析[J].中國醫刊,2013,48(8):37-38.

[3] 尹延偉,胡愛民,劉宏利,等.糖尿病酮癥酸中毒相關危險因素分析[J].臨床急診雜志,2012,13(2):94-95.

[4] 朱宇清.糖尿病酮癥酸中毒[J].中國臨床醫生,2010,38(12):11-12.

[5] 陸再英,鐘南山.內科學[M].7版.北京:人民衛生出版社,2008:792-793.

[6] 楊曉輝.14例高滲性非酮癥糖尿病昏迷臨床分析[J].大連大學學報,2007,28(3):81-82.

[7] 劉建民,趙永桔.糖尿病酮癥酸中毒和高血糖高滲狀態[J].中華內分泌代謝雜志,2003,12(9):506-508.

[8] 楊梅.胃管置入意外的常見原因及防范對策[J].醫藥產業資訊, 2006,3(15):83-84.

Analysis on Rescue Plan to Patients with Diabetic Ketoacidosis and Hypernatremia

WANG Yan, ZHOU Guang-ju, CHEN Yu-Hua
(Department of Endocrinology, the Affiliated Hospital of North Sichuan Medical Colledge, Nanchong 637000, China)

ObjectiveIn order to avoid iatrogenic hypertonic coma in the rescue process of patients with diabetic ketoacidosis and hypernatremia, we explore the more safe, efficient, convenient rescue scheme.MethodsBy retrospective analysis two different kinds of rescue plan to 98 patients with diabetic ketoacidosis and hypernatremia in our department from 2008 to 2015. According to the different methods of fluid resuscitation (other rescue measures are the same) divided into two groups (49 cases each): ①Traditional rescue plan group: emergency medicine according to the seventh edition of the solution of diabetic ketoacidosis, early use of physiological saline, when blood sugar drops to below 13.9mmol/L, using sugar + insulin. ②Changed rescue plan group: use 5% glucose + insulin infusion from the beginning. We compare the difference of therapeutic effect and prognosis.ResultsCompared with the traditional treatment group, the patients in changed rescue plan group had no osmotic pressure continued rising, organ function further deterioration during treatment, and their consciousness turned clear time is shortened obviously, and the death rate is lower.ConclusionEarly that the use of 5% glucose water infusion than traditional treatment effect is better, safer and more convenient.

Diabetes mellitus; Diabetic ketoacidosis; Hypernatremia; Therapy

R587.1

B

1671-8194（2017）22-0034-02