房顫伴右束支蟬聯現象1例臨床分析

趙慧娟

【關鍵詞】蟬聯現象；右束支阻滯；室性心動過速

【中圖分類號】R541.7 【文獻標識碼】B 【文章編號】ISSN.2095-6681.2017.01..02

1 病例介紹

1.1 病史

患者女性，83歲。因反復心慌、胸悶、胸痛5年，加重伴氣喘1周入院。患者既往有明確的房顫病史，間斷口服“地高辛0.125毫克/日”。1周前于受涼后出現心慌、胸悶加重，且出現夜間陣發性呼吸困難，少尿，遂求治我院。入院時查體：血壓110/70 mmHg，脈搏98/分，短絀脈，呼吸22/分，顏面及雙下肢水腫，甲狀腺不大，心界向左下移位，心率108次/分，律不齊，心音強弱不等，無雜音。肝臟未觸及。心臟彩超示雙房及左室增大；節段性室壁運動異常；室間隔厚度9厘米，左室后壁10厘米，EF50%；FS23%。化驗血常規、血離子、血脂、血糖正常，NT-proBNP 1668pg/ml。入院心電圖（見圖1）可見R1、R4-R6可見呈右束支阻蟬聯現象。 24小時動態心電圖（見圖2）示異位心律，持續性房顫部分心搏伴室內差異，右束支蟬聯現象，偶發室早（4個），ST-T改變。

1.2 臨床診斷

冠心病、不穩定性心絞痛、慢性充血性心力衰竭III度、心功能IV級、心律失常（房顫并右束支蟬聯現象）。

1.3 治療

入院后給予硝酸甘油擴冠、地高辛0.25毫克/日糾正心衰、速尿20毫克+喘定0.25每日2次靜推后1周左右患者病情明顯好轉，復查心電圖示房顫，心率82/分。出院前地高辛改為0.125毫克/日口服。

2 討 論

（1）蟬聯現象的定義

根據相關資料顯示，所謂蟬聯現象是指人體心臟內激動沿一側徑路下傳，并向對側徑路發生連續隱匿性的傳導，使其功能性發生持續性阻滯。根據相關記載，Rosenbaum于1972年首次將這一心電現象正式命名為蟬聯現象，并得到廣泛認可。

（2）蟬聯現象的形成條件及發生機制

蟬聯現象的引起大致是由于以下原因：人體心臟內均存在解剖或功能上的兩條傳導徑路，該兩條路徑不應期及傳導速度有所不同。體內基礎心率發生突然變化（加快或收縮）時，室上性激動提前遇到其中任意一條有效不應期的傳導徑路而發生阻滯，或遇到相對不應期而發生傳導延緩，導致徑路（如左、右束支）之間的傳導速度相差40ms。室上性激動在沿徑路（不應期短的）下傳時，同時向對側的路徑進行隱匿性傳導，從而造成一側徑路連續性功能性阻滯。在較恒定的心率情況下[1]，蟬聯現象持續存在，但以下情況發生時，蟬聯現象即可終止：1）病人心率出現減慢，受阻滯側徑路的傳導性發生改善；2）心率速度的變化以及期間收縮等，使左、右兩條束支徑路的傳導速度或不應期相差<40ms；3）出現一次或多次房室傳導阻滯、雙側束支傳導同步阻滯；4）阻滯側徑路阻滯得到改善（原因：意外傳導或長間歇后等），QRS波群正常。

（3）蟬聯現象的分類

蟬聯現象可見于心室內束支間的蟬聯現象、預激綜合征正道和旁道間的蟬聯現象、房室結慢快徑路間的蟬聯現象。心房內傳導束間的蟬聯現象偶有報道。蟬聯現象多見于房撲、房顫，少見于竇性心動過速、房性心動過速等。在束支見蟬聯現象中大致分為左束支下傳型蟬聯與右束支下傳型蟬聯兩種現象，其中以做左束支下傳型蟬聯現象最為常見，大概占總體的70%左右，然而，右束支下傳型蟬聯現象比較少見。此病例為左右束支間的蟬聯現象，為左束支下傳型蟬聯現象。

（4）臨床意義

在對房顫伴發的束支蟬聯現象進行診斷時，應當將其與聯發的室早或室性心動過速進行本質上的區別，這不僅僅是與專業診斷有關，在一定程度上影響著治療的方式以及對治療后的預估判斷。在本次案例中，心電圖形態為多個寬大畸形呈右束支阻滯圖形的QRS波，與室速相似，需從以下幾點鑒別[2-3]：1）束支阻滯圖形的QRS波在出現長短周期時，其大致符合Ashman現象（差異性傳導）；2）本次案例中的QRS波雖然呈現出束支阻滯圖形，但在其初始向量的觀察中發現，與正常室內所傳到的QRS波相一致；在V1導聯中QRS波群70%顯示三相波，僅30%顯示為單相或雙相波；而連發的QRS波群其初始向量與房室結正常下傳的QRS波群有所不同，在V1導聯上94%以上呈單相（R）或雙相（qR、RS、QR）；3）連發的室早或室速后有類代償間歇期，有室性融合波等；4）室早多在心率慢時出現，而差傳或蟬聯現象多在心率快時出現；5）應用24小時動態心電圖鑒別：（見圖3）長時間記錄動態心電圖，能夠有效觀察到QRS波發生畸形前后的具體情況、以及心率的快慢與反復出現的心電規律等，與常規心電圖相比較更加容易鑒別。5）在以上的鑒別方法之外，還可結合房顫心衰病人的臨床表現，因洋地黃過量（連發的室早或室速）或不足（室內差傳或蟬聯）所發生的現象。

（5）此患者因冠心病合并心衰，治療上難度較大，不適合應用普羅帕、維拉帕米等藥物，所以從病因及結合臨床表現、心電圖考慮（右束支蟬聯現象與洋地黃應用不足有關）考慮，聯合應用洋地黃、速尿、硝酸甘油、曲美他嗪等藥物后效果良好，出院前心電圖未再出現右束支蟬聯現象。本病例提示：臨床上應注意心電圖寬大畸形QRS波出現的鑒別診斷，在特定的條件下正確鑒別房顫蟬聯現象尤其重要，例如：服用洋地黃。牢記良好的診斷基礎決定治療的效果，從而影響病人的預后。

參考文獻

[1] 郭繼鴻，主編。新概念心電圖，第2版.北京：北京醫科大學出版社，2002，153-161.

[2] 黃 宛，主編.臨床心電圖學，第5版.北京：人民衛生出版社，2001，364-375.

[3] 郭航遠，編著.簡明臨床心電圖手冊，第1版.上海：復旦大學出版社，2002，86-87.

本文編輯：李 豆endprint