醫聯體檔案管理信息化建設的障礙探析

王夢怡

[摘 要]本文認為完善的基層衛生服務檔案管理體系包括一支優秀的檔案管理隊伍和醫療系統信息化管理建設，而影響醫聯體檔案管理信息化無法有效發揮作用的另一個關鍵原因在于各級醫療機構在轉診方面存在利益分配的矛盾。醫聯體檔案管理信息化建設的核心是，明確各級醫療機構的功能定位，實現基層衛生機構與綜合性醫院的分工協作，最終實現分級診療，達到分流患者的目的。基于此，本文分析醫聯體檔案管理信息化建設的障礙。

[關鍵詞]檔案管理；醫聯體；信息化

doi：10.3969/j.issn.1673 - 0194.2017.16.101

[中圖分類號]G270.7 [文獻標識碼]A [文章編號]1673-0194（2017）16-0-02

0 引 言

在目前醫療資源分配不均的狀況下，大型綜合性醫院擁有大量的優質資源，導致病人不論大小病都涌向大型醫院而不去基層醫院，無序的就醫秩序致使醫療資源使用率低下，加劇了看病貴、看病難的狀況。而醫聯體檔案管理信息化的建設可以緩解這一難題，按照設想，醫聯體檔案管理信息化中的大型綜合性醫院，通過下轉病人回基層衛生機構進行康復治療，會出現富余的床位，收治更多重癥患者，由此獲得更多經濟收益；基層衛生機構可接收到上級醫院下轉的病人，通過更多的實踐操作來提高自己的診療水平，同時也可以提高基層醫務人員的收入。醫聯體檔案管理信息化的建立，有利于完善現有的醫療服務體系，實現衛生資源的合理配置，解決衛生資源不足與浪費的雙重矛盾。

1 檔案管理信息化構建的基層衛生機構發展障礙

1.1 基層衛生人才的缺乏

檔案信息化管理與技術人才缺乏是制約基層醫療衛生信息化管理體系建設的突出問題，基層現有衛生人力資源不能滿足衛生服務需求，基層醫療衛生機構難以吸引并留住人才。在現有的基層衛生機構中，醫生學歷以?？茷橹鳎瑪祿@示，約有60%的教育程度在本科以下的醫生集中在基層醫療機構。學歷偏低反映了基層衛生機構醫護人員素質偏低。第一，人才結構不合理。基層醫療機構主要是向居民提供基礎醫療衛生服務，必須要擁有一支以全科醫生為核心的醫療服務團隊，但國內全科醫師的培養相對來說起步比較晚。第二，編制設置不合理。基層衛生機構的人員編制和崗位設置難以滿足基層衛生事業發展的需要，有些基層衛生機構嚴重缺編，而一些地區基層衛生機構編制滿員甚至存在超編的現象。第三，晉升機會少。晉升是對醫務人員能力的認可，科學合理的晉升制度有利于激發醫務人員的工作積極性?；鶎有l生機構的醫生與大型綜合性醫院的醫生在提供醫療衛生服務方面各有側重點，基層衛生機構的醫生面對的是常見病、多發病和慢性病的患者，而大型綜合性醫院醫生治療的是疑難雜癥，所以在晉升政策方面有所區分。

1.2 基層衛生機構缺乏信任和認可

檔案管理信息化的基本要求不能滿足，主要體現為：一方面，當前基層的衛生人力資源難以滿足居民的現實需要；另一方面，居民不太了解基層衛生機構的功能與定位，也不清楚社區首診與雙向轉診給自己帶來的好處。另外，患者的就診觀念存在誤區，寧愿忍受大醫院的排隊掛號難和診療費用昂貴，也依然要去大醫院就醫，這些從側面說明居民對基層首診和對全科醫生的了解不夠充分。

2 檔案管理信息化建設的利益分配機制障礙

2.1 各層級醫療機構間利益分配障礙

實施轉診就是轉診雙方經濟利益的一個分配過程，雖然當前國內各級醫院都對職能定位和分工作了明確規定，但由于我國實行不同層級財權與事權統一分級的管理體制，行政區劃分割造成了體制性環境限制，由此決定了三級綜合醫院屬于市級管理，二級醫院和社區醫院屬于區縣管理，這使綜合醫院與基層衛生服務機構變成兩個相互獨立的利益體，面對利益的分配，兩個獨立的利益體之間必然是競爭多于協作。

大型綜合性醫院在整個醫療服務體系中一直處于優勢地位，所以在轉診的過程應該履行更多的責任，不僅要積極引導病人的分流，還要對基層衛生機構進行人才培養和技術指導，但這些工作無助于其提高其經濟效益，同時由于疾病的不確定性，大大增加了轉診的風險，為此綜合醫院的積極性不高。

2.2 各層級醫療機構中醫生利益分配障礙

從醫院管理者和醫務人員的角度來看，他們對轉診的重要意義認識不足，也影響了醫聯體檔案管理信息化內轉診的實現，上級醫院的醫生應該積極參與轉患者的診療，對處于康復期的病人提出下轉到基層衛生機構的建議和意見，與對口的基層衛生機構保持聯系，及時溝通轉診病人的病情，并對基層的醫生提出指導意見，以提高基層醫生的診療和護理水平，但這些工作無益于個人的考評和晉升，因而無論是上級醫院還是醫務人員，都沒有將患者下轉到基層衛生機構的動力。

3 檔案管理信息化建設的配套制度設計障礙

3.1 基本藥物制度的缺失

對醫聯體檔案管理信息化有效推進產生影響的一大要素就是：在藥品的數量和種類上，大型醫院和基層醫療機構存在顯著差異。從北京首個醫聯體檔案管理信息化來看，在朝陽醫院中，實施零差率的藥品超過1 400多種，但社區衛生服務中心只有519種。如果患者轉診到基層衛生機構進行治療，會出現使用的藥品無法銜接。

3.2 醫療保險制度的缺陷

國家主動推動構建分級診治醫療服務模式，但在醫療保障層面，缺少相應的政策支持。部分省市在探索構建醫聯體檔案管理信息化的過程中，充分意識到了轉診的作用和重要性所在，所以制定了許多強制性的政策，如到綜合性醫院進行進一步的住院治療，必須要有基層衛生機構開具的轉診單，否則不能享受醫保報銷。然而此類強制性的政策只會讓患者認為，醫聯體檔案管理信息化的實行限制了他們自由就診的權力，這樣不利于分級診療的順利進行。

在利用醫保政策杠桿方面，各地的現有做法普遍是拉開不同層級醫療機構的統籌支付比例，多向基層醫療機構傾斜，以吸引參保人員到基層就醫，但由于在醫療領域內患者對需求價格彈性較小，且多地的醫保在大醫院與基層衛生機構的醫療服務報銷差額僅有6%，部分地區相差僅3%，大型綜合性醫院的門診服務與基層衛生機構的差額也僅10%，這種差額不足以引導病人首診在基層，只能在一定程度上起到引導分級診療的目的。

作為醫保機構，除了需要通過提升基層機構的報銷比率，運用費用的調節來強化對病者就醫活動的引導外，還應該建立購買初級診療和健康管理的基金。發達國家健全的守門人制度歸因于醫療保險購買衛生服務，即醫保機構用醫保基金購買全科醫生，為社區居民提供的初級診療和健康管理服務。

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