重癥胸部損傷并發急性呼吸窘迫綜合征的護理

劉亞光+朱麗娜

【關鍵詞】重癥胸部損傷；急性呼吸窘迫；護理

【中圖分類號】R473.5 【文獻標識碼】B 【文章編號】ISSN.2095-6681.2017.01..02

急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS）是指嚴重感染，創傷，休克等肺內、外襲擊后出現的以肺毛細血管損傷為主要臨床表現的臨床綜合癥，屬于急性肺損傷。病情危重，變化快，救治難度大，致死率高，其臨床特征為呼吸頻速和窘迫，進行性低氧血癥。氣管切開后插入氣管導管形成人工氣道，可改善病人的呼吸困難，提高病人的血氧飽和度，因此，氣管切開是搶救重癥胸部損傷并ARDS唯一緊急而有效的治療手段。氣管切開后嚴格，有效，規范，細致的氣道管理是促進病人早日康復，成功拔管的關鍵。

1 臨床資料

我科于2014年9月至2016年9月共收治重癥胸外傷并發急性呼吸窘迫綜合征的病人8例，其中男5例，女3例，年齡28～65歲，平均年齡42歲。參照急救醫學ARDS早期診斷標準，8例患者均出現急性呼吸窘迫綜合征，其中7例及時行氣管切開，1例家屬不同意氣管切開導致呼吸衰竭搶救無效死亡，其余均康復出院。

2 護理體會

2.1 心理護理從患者的家庭背景，文化修養等方面出發主動關心安慰患者，告知患者氣管切開的必要性和重要意義，并告知患者氣管套管的拔管指征，增強患者的信心，取得患者的配合，爭取早日拔管，并通過寫字板，手勢等進行交流，與患者進行有效溝通，滿足患者的需要。

2.2 嚴密監測病情嚴密監測患者的生命體征，意識，瞳孔，血氧飽和度的變化，特別注意觀察患者呼吸形態，深度和頻率，有異常情況及時通知醫生。

2.3 加強呼吸道管理，預防肺部感染

①能自行咳痰的患者，鼓勵并指導患者有效咳痰，每2小時為患者扣背1次，協助排痰，方法為由下而上，由外至內避開傷口拍背，使肺內分泌物松動，以利于痰液排出。遵醫囑使用抗生素，祛痰劑，每天給予3～4次霧化吸入，藥物為生理鹽水5 mL+沐舒坦30 ㎎。②不能自行咳痰者，掌握吸痰時機和吸痰方法。吸痰前要觀察患者的臨床表現，血氧飽和度，進行肺部聽診后，確定是否需要吸痰。吸痰前先鼓勵并指導患者咳嗽，給予翻身，扣背。吸痰前，需將口鼻腔分泌物清理干凈，完成后更換吸痰管，開始吸痰操作，呼氣末時插入吸痰管，送管過程中維持無負壓狀態，之后將負壓開放，提升及左右轉動吸痰管操作同時開展，操作過程中，動作應放輕放柔，應嚴格無菌技術操作，吸痰動作要做到穩，準。快。輕，每次吸痰不超過15 s，以免將外面的細菌帶入深處，引發肺部感染.吸痰后再次進行肺部聽診，觀察吸痰的效果。

2.4 合理慎重用藥定期進行痰培養和藥物過敏試驗，選擇有效抗生素，預防肺部感染。

2.5 氣道濕化

之所以開展氣道濕化，目的在于將吸引或咳出分泌物的難度降低，避免呼吸道被分泌物堵塞，預防肺部感染的發生。對于氣道濕化，李麗娟[1]等人指出，患者吸氣時，沿著關閉，將濕化液滴入，可到達氣管深處，提升其稀釋作用，利于排除分泌物。選擇濕化液時，國外新護理常規[2]中指出，常規護理氣管切開患者時，濕化液不能使用生理鹽水，原因為生理鹽水在支氣管肺內停留的時間比較短，肺泡、肺氣管中會沉積鹽分，導致高滲狀態形成，使氣體交換受到影響，而且細支氣管阻塞、感染的發生風險提升。沈立華[3]表示，濕化液選擇糜蛋白酶或氨溴索加入蒸餾水中時，可獲得滿意的療效。李梅香[4]開展氣道濕化時，與患者體溫為依據，使濕化液溫度與其相近，可降低刺激呼吸粘膜的程度，避免肺部感染的發生。余輝[5]認為，濕化液滴入時，采取持續滴注的方式可保持氣道長時間的處于濕化狀態中，與其生理需求相適應，并且可減小刺激，降低咳嗽的發生可能。根據以上所知，我科室選用蒸餾水加氨溴索作為濕化液用微量泵勻速，緩慢，持續泵人，并根據痰液的量和性質適當進行調整。保證痰液及時排出。

2.6 使用人工鼻

人工鼻又稱溫濕交換過濾器，是由數層吸水材料及親水化合物制成的細孔網紗結構的過濾裝置。使用人工鼻的優點①人工鼻模擬人體解剖濕化系統的機制，保證呼吸道內正常的溫度和濕度：吸氣時氣體經過人工鼻，以溫熱，濕化的狀態帶人氣道內，保證氣道獲得有效，適當的濕化，并將呼出氣體中的熱和水分收集并保留下來，維持呼吸道粘膜—纖毛系統的正常生理功能。②人工鼻兩側的過濾網可阻擋空氣中的大顆粒菌塵，增加吸入空氣中的潔凈度。③相對封閉氣道，收集保留病人呼出氣體中的熱和水分，減少水分蒸發。使用人工鼻時應注意①嚴格無菌操作：人工鼻每24 h更換1 次，被痰液污染或堵塞后應立即更換。②應嚴密觀察呼吸節律、頻率，SPO2、HR；注意缺氧及窒息表現。出現異常表現及時檢查人工鼻，看是否被痰液阻塞，同時應及時清除氣道內的分泌物.③保持人工鼻與氧氣及氣管套管連接緊密，防止脫落。

2.7 氣管切開處傷口換藥氣管切開后需觀察切開有無滲血，皮下氣腫，套管系帶松緊是否合適，每天更換敷料，使用水膠體敷料替代普通無菌紗布換藥，水膠體透明敷料具有很強的吸收液體的能力，吸收液體后即形成凝膠，保護暴露的神經末梢，減輕疼痛，保持創面清潔，選擇性清除壞死組織，吸收大量滲出性壞死組織，因此，可減少切口周圍皮膚感染率。如有紅腫則增加換藥次數。

2.8 功能鍛煉

功能鍛煉適當開展后，能夠重建呼吸功能，使拔管后的并發癥發生可能降低。過多的分泌物存在于呼吸道中時，反身性的保護呼吸道的動作為咳嗽，應知道患者有效咳嗽，即以一呼一吸模式鍛煉，呼氣時，囑咐患者用力，到呼氣末后，有效咳嗽開展，之后深吸氣，適當放松后，重復上述環節。

2.9 營養支持

患者進食可經口進行，應做好營養支持工作，以流質飲食為主，將食物中的蛋白質、熱量及維生素含量適當的提高，少食多餐，囑咐患者盡量的放慢進食速度，避免嗆咳的發生，如患者進食無法經口進行，可給予患者腸內營養或者靜脈高營養治療。

3 討 論

胸部創傷嚴重時易并發ARDS，病情危重，變化快，救治難度大，致死率高，氣管切開是行之有效的方法，可以改善病人呼吸困難，提高病人血氧飽和度，但氣管切開后患者易并發肺感染，因此氣管切開的病人呼吸道管理非常重要，保證呼吸道通暢和氣道濕化，使用人工鼻，水膠體透明敷料定時換藥，排痰，扣背，預防肺部感染及功能鍛煉和心理護理等綜合氣道管理并給予足夠的營養支持是氣管切開術后護理的重要措施.從而使患者早日拔管，早日康復出院。

參考文獻

[1] 李莉娟，鄧瓊芳，吳志群.俯臥位機械通氣治療成人呼吸窘迫綜合征病人的護理與監測[J].實用護理雜志，2000，16（12）：10.

[2] Jane M，ChristopherBM.Anual of clinical nursing procedures[M].4th ed.Philadelphia：Blackwell Science USA，2006，553-560.

[3] 沈立華，趙 誠，張鈺敏.氣管切開病人的氣道管理[J].中國實用神經疾病雜志，2010，13（17）：95.

[4] 李梅香.人工氣道濕化方法的研究進展[J].齊魯護理雜志，2005，11（10）：1455-1456.

[5] 余 輝.兩種人工氣道濕化方法的效果比較[J].中國鄉村醫藥雜志，2003，10（6）：51.

本文編輯：劉帥帥endprint