鉬鈀X線與彩色多普勒聯合應用對非腫塊型乳腺癌的診斷價值

楊紅波 杜志泉

江蘇省昆山市第二人民醫院，江蘇蘇州215300

目前乳腺癌在我國的發病率呈逐步上升趨勢，已經成為女性首位或第二位常見的惡性腫瘤，嚴重威脅廣大婦女的身心健康。對于非腫塊型乳腺癌的病例很容易誤診或漏診，為探討更為有效的診斷方式，該研究選取該院2010年2月—2011年11月收治的41例乳腺癌患者，對鉬鈀X線與彩色多普勒聯合應用診斷乳腺疾病的效果進行探討分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組41例病例，均為女性，年齡31～72歲，平均年齡46歲。左乳腺23例，右乳腺18例。鉬鈀X線與彩色多普勒聯合應用共發現病灶33個，位于外上象限19個，外下象限3個，內上象限5個，內下象限3個，乳暈后3個。

1.2 方法

X線采用GITTO鉬鈀機，自動曝光模式攝片,軸位(CC)+側斜位(MLO)，以AGFA IP板，傳入院內PACS系統讀片。彩色多普勒以GE LOGLQ7，探頭頻率 7～10 MHz，患者取仰臥位充分暴露乳房，以乳頭為中心進行縱、斜、橫多切面序貫探查，觀察并記錄病灶的形態、邊緣、內部回聲、病灶縱橫比、有無包膜、鈣化等二維聲像圖特征以及病灶內部及周邊血流情況，最后對腋窩進行探查。

2 結果

2.1 鉬鈀X線

根據美國放射學會提出乳腺影像報告和數據系統（breast imaging reporting and data syetem,BI-RADS)的分類標準[1]，將本組非腫塊型乳腺癌鉬鈀X線分為常見征象、特殊征象及合并征象。常見征象為鈣化，共18例，其中成簇狀分布的細小鈣化10例，密度不均，大小不一，呈短棒或分枝樣3例，呈段樣分布顆粒點狀5例。特殊征象為結構紊亂，共8例，表現為腺體分布紊亂，小梁結構局灶性扭曲，且該區無手術或外傷史；雙側腺體非對稱性增多12例，表現為腺體局限性密度增高。合并征象為異常血管影增粗（12例），皮膚增厚（0例），乳頭凹陷（3例），腋窩淋巴結增大、密度增高（14例）。

2.2 彩色多普勒征象

病灶多為低回聲，形態不規則，無完整包膜，RI值增高，大于0.77，18例，結構紊亂，呈片狀低回聲10例，探及病灶內強回聲16例，患側腋窩淋巴結內探及彩色血流12例。

3 討論

3.1 非腫塊型乳腺癌的主要X線表現

①微鈣化：鈣化在乳腺癌的診斷中起著極其重要的作用，對于非腫塊型乳腺癌常常以鈣化為唯一征象[6]。文獻報道的關于鈣化的形成機制因素多種，Feig[2]認為病灶局部營養不良、壞死，細胞裂解出大量磷酸根，結合鈣離子形成磷酸鈣沉積。目前多認為由于腫瘤細胞新陳代謝活躍，不斷分泌鈣質，造成過度飽和而導致鈣質沉著。但據Ahmed[4]對鈣化的超微結構的研究發現，鈣化在腺樣管腔內，由成團癌細胞引起，呈針尖樣鈣化。推測鈣化是由上皮細胞頂漿分泌鈣鹽所致。泥沙樣鈣化多發生在外圍的腺泡內；線樣、短棒狀鈣化則多發生在導管內鈣化；圓形、卵圓形或團簇樣鈣化多發生于腫瘤的壞死區。鈣化的特征是：鈣化粒微小，大小不等，形態為圓形、卵圓形、不規則多角形，線樣或分叉狀。在單位面積內數目較多，較密集，可以由幾粒到數百粒局限于一處，成叢成簇。有時沿導管分布，偶可彌漫分布。該組18例（占總例數43.9%）僅以微鈣化為主要表現，和文獻報道相當。

②結構扭曲、紊亂：根據BI-RADS的定義[1]，結構紊亂是指腺體結構扭曲、紊亂，但無明顯腫塊。本組有8例，占總例數19.5%。X線表現為腺體及小梁結構紊亂，走行改變，呈星芒樣征象。形成機制可能是乳腺對惡性細胞浸潤反應性纖維組織增生。本征象在腺體豐富的乳腺中很容易漏診，應仔細觀察兩側乳腺的結構[4]，結合彩色多普勒綜合分析。

③局灶性不對稱致密：本組12例，占總例數29.3%。X線征象表現為患側乳腺非對稱局灶性不對稱性增多，密度增高，邊緣模糊的片狀陰影。密度增高病理上認為是瘤體內含有過度增殖的細胞、結締組織、含鐵血黃素、鈣化、出血等[3]。側斜位和軸位可同時顯示此征象。也可單獨在一個投照位顯示。在很多良性病變或正常腺體中也會有此種征象，此類需密切隨訪攝片，仔細觀察其變化。對于進行性發展的局灶不對稱改變的需高度懷疑為非腫塊型乳腺癌可能。

④合并征象：主要表現為血管影增粗，這是由于腫瘤代謝旺盛，血供豐富，主要表現為患側乳靜脈較健側增粗迂曲。病灶周圍細小，血管陰影明顯增多，出現粗大的引流靜脈[3]。但是臨床閱片工作中也常見沒有患乳腺癌的患者，其中一側乳靜脈較對側明顯增粗現象。此類患者需要結合臨床、隨訪。乳頭凹陷，本組3例。皮膚增厚、大導管征、皮下脂肪間隙模糊、懸韌帶增粗等征象，本組病例數有限，沒有發現此征象。腋窩淋巴結增大，目前X線評價腋窩淋巴結轉移，以＞15 mm、密度增高為判斷標準。而我們實際工作中發現以大小來判斷有無轉移并非絕對可靠，淋巴結的邊緣、形態、密度可能與轉移有一定的相關性，有待進一步證實。本組14例，密度增高為主要征象，平均直徑約1.1 cm，較大者約1.8 cm，較小者約0.5 cm。

3.2 彩色多普勒超聲聲像圖征象。

病灶內部回聲為低回聲，回聲多不均勻，病灶邊界多不清楚，周邊凹凸不平，無完整包膜，形態不規則，可見角狀、蟹足樣突起。本組16例，占總例數39.0%，病灶內可見鈣化，本組發現16例，呈點狀或成簇狀強回聲，后方可伴聲影，腫瘤生長依賴供血血管，乳腺癌病灶內動脈流速（20 cm/s以上），RI值增高（＞0.77）[5]。該組18例 （占總例數43.9%）。病灶內及周邊血流：按ADLER血流半定量分級[2]，0級：病灶內未見血流信號；Ⅰ級少量血流信號，可見1～2條點狀血流，管徑＜1 mm；Ⅱ級：中等血流，可見一條主要血流，其長度超過病灶的半徑或見幾條小血管；Ⅲ級：豐富血流，可見4條以上血管，或血管相互連通交織呈網狀。惡性腫瘤細胞可分泌“腫瘤血管因子”，促進腫瘤組織形成豐富的血管網絡，多為2～3級。正常腋窩淋巴結內無血管成分，腋窩淋巴結內探及高阻彩色血流，為腋窩淋巴結轉移提供重要依據，該組發現12例。

3.3 X線檢查能敏銳地發現異常鈣化

對于非腫塊型乳腺癌，鈣化常常是診斷的惟一陽性依據[6]。彩色多普勒超聲能顯示乳腺的各層結構，動態觀察病灶的血流狀態，但對于退化型乳腺，脂肪成分多，顯示不清，對微小鈣化的顯示不敏感。鉬鈀X線檢查及彩色多普勒超聲檢查價格低，操作簡單，是目前臨床上對乳腺疾病應用最廣的影像學檢查手段，兩者均有優缺點，聯合應用可提高非腫塊型乳腺癌的診斷準確率。

[1] American college of Radiology(ACR).Breast imaging reporting and data syetem(BI-RADS),Third Edition[M].Reston:American college of Radiology,1998；1-90.

[2] Feig SA.Mammographic evaluation of calcification.In：Kopans DB.Mendelson inbreast imaging[J].Illinosis：IL.1LSNA，1995，165(2)：93-105.

[3] 何子元.當代乳腺疾病 [M].北京：科學出版社，2001：140.

[5] 克德娜,周梅,楊蓉,等.非腫塊型乳腺癌鉬鈀X線分析[J].中國醫藥2012:7(2)：182-183.

[4] 霍振林,王俊娥,李冬霞.超聲診斷乳腺侵潤性乳腺癌30例[J].河北聯合大學學報(醫學版)，2012，14(1)：67.

[5] 趙亞平,周世英,劉榮波，等.乳腺X線片中成簇樣微小鈣化對乳腺癌的診斷價值[J].臨床放射學雜志:2001,20(1):7,10.