間質(zhì)性肺疾病患者肺超聲評分與肺功能相關(guān)性的初步探討

黃向紅，韋麗思，黃小莉

（廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院超聲科，廣西 南寧 530021）

?胸部影像學(xué)?

間質(zhì)性肺疾病患者肺超聲評分與肺功能相關(guān)性的初步探討

黃向紅，韋麗思，黃小莉

（廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院超聲科，廣西 南寧 530021）

目的：探討間質(zhì)性肺疾?。↖LD）患者肺超聲評分與肺功能的相關(guān)性。方法：43例臨床資料完整的ILD患者，1周內(nèi)均行HRCT、肺超聲、肺功能檢查，按照肺超聲圖像表現(xiàn)（胸膜厚度、胸膜表面情況、胸膜下結(jié)節(jié)、B線條數(shù)最多的一個切面所顯示的B線條數(shù)）進行肺超聲評分，與肺功能指標（第1 s用力呼氣容積（FEV1）、用力肺活量（FVC）、肺總量（TLC）、殘氣量（RV）、肺一氧化碳彌散量（DLCO）、彌散系數(shù)（DLCO/VA））、胸部HRCT圖像表現(xiàn)進行相關(guān)分析。結(jié)果：肺超聲評分總分、胸膜評分、B線評分與部分肺功能指標（FVC、FEV1、DLCO、DLCO/VA）呈負相關(guān)，其中 DLCO 與肺超聲評分總分（r=-0.570，P＜0.000），胸膜評分（r=-0.563，P＜0.000）、以及B線評分（r=-0.594，P＜0.000）相關(guān)關(guān)系最顯著，肺超聲評分在HRCT間質(zhì)病變早期和晚期圖像間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：ILD的肺超聲評分與肺功能的主要指標呈負相關(guān)，肺超聲評分在HRCT間質(zhì)病變早期和晚期圖像間差異有統(tǒng)計學(xué)意義，肺超聲評分可以在一定程度上反映肺部受累的嚴重程度。

肺疾病，間質(zhì)性；超聲檢查，多普勒，彩色；體層攝影術(shù)，螺旋計算機

間質(zhì)性肺疾?。↖LD）指主要累及肺間質(zhì)、肺泡和/或細支氣管的一組肺部彌漫性疾病，肺功能主要表現(xiàn)為限制性通氣功能障礙、肺氣體交換障礙，部分也可出現(xiàn)小氣道功能的異常[1]。在我國，其發(fā)病率有明顯增高的趨勢[2]，提高疾病的早期診斷率十分重要。國內(nèi)外學(xué)者對HRCT應(yīng)用于ILD的診斷，已積累了較多成熟的經(jīng)驗，并且國內(nèi)已有HRCT征象與肺功能指標的相關(guān)性研究[3-4]，肺超聲評分與肺功能相關(guān)性的研究國內(nèi)尚未見報道。本文通過回顧性分析經(jīng)胸肺超聲評分與肺功能不同指標之間的相關(guān)性，探討超聲影像分析向功能判斷延伸的可能性。

1 資料與方法

1.1 資料

選擇2015年1—11月在廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院呼吸科及風(fēng)濕免疫科住院，臨床資料完整，出院診斷為ILD的患者43例，ILD的診斷是根據(jù)臨床表現(xiàn)，血清學(xué)檢查，肺功能檢查、纖維支氣管鏡檢查和64排CT的診斷結(jié)果，12例做過經(jīng)胸肺穿刺活檢術(shù)。 男 20 例，女 23 例；平均年齡（54.4±14.1）歲，所有患者均符合2000年美國胸科協(xié)會/歐洲呼吸協(xié)會（ATS/ERS）提出的ILD的診斷標準[5]。所有病人均在1周內(nèi)做過經(jīng)胸肺超聲檢查、HRCT、肺功能檢查。

1.2 方法

1.2.1 經(jīng)胸肺部超聲檢查方法

采用美國GE-P5彩色多普勒超聲診斷儀，7.5MHz線陣探頭。將前、后胸分為4個象限，按照順時針順序依次沿肋間橫切掃查；再從腋前線至腋后線行側(cè)胸部掃查；依照病情選擇側(cè)臥位或坐位。觀察：B線條數(shù)最多的一個切面所顯示的B線條數(shù)，胸膜線厚度，胸膜線是否平整、規(guī)則，胸膜下有無低回聲區(qū)，胸腔有無積液。

1.2.2 肺超聲評分標準

根據(jù)ILD的病理改變設(shè)置肺超聲評分 （ILD病理改變是肺間質(zhì)及肺泡間隔纖維增生并可伴有胸膜的纖維化肥厚[6]）：B線評分：0分：無B線，或B線條數(shù)最多的一個切面所顯示的B線條數(shù)≤2條；1分：B線條數(shù)最多的一個切面所顯示的B線條數(shù)3～4條；2分：B線條數(shù)最多的一個切面所顯示的B線條數(shù)5～6條；3分：B線條數(shù)最多的一個切面所顯示的B線條數(shù)＞6條。胸膜評分：①胸膜厚度：0分：胸膜厚度≤0.5 mm，1分：胸膜厚度＞0.5～1.5 mm，2分：胸膜厚度＞1.5 mm。②胸膜表面狀況：0分：表面光滑平整，1分：表面毛糙，2分：胸膜線不連續(xù)，表面凹凸不平。③胸膜下小結(jié)節(jié)樣低回聲區(qū)：0分：無，1分：有。由2位超聲醫(yī)師共同評分。

1.2.3 CT檢查方法

肺CT采用Siemens Definition 64排螺旋CT掃描，自肺底向肺尖掃描，掃描間距8 mm，層厚2 mm。記錄以下HRCT表現(xiàn)：磨玻璃影、網(wǎng)格影（包括小葉間隔增厚、小葉間質(zhì)增厚、胸膜下線、小結(jié)節(jié)影）、蜂窩影，由2位醫(yī)師共同閱片。將單純出現(xiàn)磨玻璃影的患者歸入磨玻璃影組；在磨玻璃影基礎(chǔ)上合并網(wǎng)格影的，將其歸入網(wǎng)格影組；出現(xiàn)蜂窩影的歸入蜂窩影組。

所有患者完成肺功能檢查包括：肺量計測量第1 s用力呼氣容積（FEV1）、用力肺活量（FVC），體描箱法測量肺總量（TLC）、殘氣量（RV），一口氣法測量肺一氧化碳彌散量（DLCO）、彌散系數(shù)（DLCO/VA）。數(shù)據(jù)用實測值占預(yù)計值百分比表示。DLCO值用血紅蛋白校正。肺功能異常定義為實測值占預(yù)計值百分比＜80%。DLCO和TLC異常進一步分為輕度（實測值占預(yù)計值百分比60%～80%），重度為實測值占預(yù)計值百分比＜40%，在兩者間為中度[7]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 超聲檢查ILD圖像表現(xiàn)

43例ILD組中，40例（93.02%）胸膜增厚，16例（37.21%）胸膜毛糙，欠平整，24 例（55.81%）胸膜線不連續(xù)，表面凹凸不平整，24例（55.81%）胸膜下有散在小結(jié)節(jié)樣低回聲區(qū)，39例（90.70%）一個切面有4條以上的B線，彌漫性分布于兩肺，以上圖像以兩側(cè)下肺明顯。

2.2 肺功能

42例（97.67%）ILD患者存在肺功能異常，22例（51.16%）患者有限制性通氣功能障礙（TLC實測值占預(yù)計值百分比＜80%），其中輕度6例，中度11例，重度5例。41例 （95.35%）患者有彌散功能障礙（DLCO實測值占預(yù)計值百分比＜80%），其中輕度12例，中度13例，重度16例。單純彌散功能障礙見于17例患者 （39.53%）。2例輕度阻塞性通氣功能障礙，2例中度混合性通氣功能障礙，1例重度混合性通氣功能障礙。17例（39.53%）肺通氣功能正常。

2.3 ILD胸部HRCT圖像表現(xiàn)

43例患者中，單純出現(xiàn)磨玻璃影的有14例，22例在磨玻璃影基礎(chǔ)上合并網(wǎng)格影，7例有蜂窩影。

2.4 肺超聲評分和肺功能指標的相關(guān)性

如表1所示，肺超聲評分總分、胸膜評分與FVC、FEV1、DLCO、DLCO/VA呈負相關(guān)，B 線評分與FVC、FEV1、TLC、DLCO、DLCO/VA呈負相關(guān)， 其中DLCO與肺超聲評分總分以及胸膜評分、B線評分相關(guān)關(guān)系最顯著，其次是FVC。

2.5 胸部HRCT圖像表現(xiàn)與肺超聲評分比較

胸部HRCT表現(xiàn)為磨玻璃影、網(wǎng)格影、蜂窩影的患者，肺超聲總評分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.05（表 2）。

表1 肺超聲評分與肺功能指標的相關(guān)性

圖1 女，40歲，干燥綜合征，合并ILD，CT圖像示兩下肺網(wǎng)格狀影（箭頭）。 圖2 與圖1為同一病人，超聲顯示胸膜稍增厚，毛糙（箭頭），一個切面4條B線（箭頭），肺超聲評分3分。 圖3 男，48歲，系統(tǒng)性硬化癥，合并ILD。CT圖像顯示雙側(cè)胸膜增厚，小葉間隔增厚，細支氣管擴張，可見蜂窩狀透亮影。 圖4 與圖3為同一病人。超聲顯示胸膜明顯增厚，胸膜凹凸不平（箭頭），胸膜下多發(fā)結(jié)節(jié)樣低回聲區(qū)（箭頭），多條與胸膜垂直的B線（箭頭）。肺超聲評分7分。Figure 1. Female,40 years old patient with Sjogren’s syndrome and interstitial lung disease(ILD),CT image shows grid-like shadows in lower zone of both lungs(arrow). Figure 2. Same case as Figure 1.Ultrasound image shows slightly thickened and rough pleura(arrow),4 B line in a cut(arrow).Pulmonary ultrasound score is 3 points. Figure 3. Male,48 years old patient with systemic sclerosis and ILD.CT image shows thickening bilateral pleura,thickening interlobular septal(bending arrow),bronchiolectasis(stubby arrow),visible honeycomb shadow(long and thin arrow). Figure 4. Same case as Figure 3.Ultrasound image shows obvious thickening and irregular pleura(arrow),multiple hypoechoic subpleural nodules(arrow),multiple B lines perpendicular to the pleura(arrow).Pulmonary ultrasound score is 7 points.

表2 胸部HRCT影像學(xué)表現(xiàn)與肺超聲總評分比較

3 討論

目前，HRCT和肺功能是我國ILD診斷與分級的主要方法及依據(jù)。HRCT敏感性高，對肺組織的細微結(jié)構(gòu)具有良好的分辨力，可直觀地顯示病變的范圍、部位和程度，CT肺容積指標與肺功能容積指標有顯著的相關(guān)性[4]。但CT無法床旁操作，給重癥監(jiān)護患者及正在實施搶救的患者帶來不便，電離輻射對身體有害，患者難以接受反復(fù)多次連續(xù)檢查，尤其是對于孕婦及年輕女性。肺功能測定是肺間質(zhì)纖維化病人臨床常規(guī)檢查之一。常規(guī)肺功能的測定存在一定的局限性，當(dāng)肺組織破壞30%以上時，測定的肺功能才會出現(xiàn)異常[8]。肺功能檢測的準確性還依賴于患者的主動配合能力，對于年老體弱、呼吸功能衰竭的患者肺功能檢查受到限制。近年來，國外已有應(yīng)用肺超聲檢查ILD的相關(guān)報道[9-10]，筆者的前期研究[11]也顯示CT與超聲診斷ILD準確率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示肺超聲可以用于ILD的篩查。為了進一步研究肺超聲在評價ILD患者病情嚴重程度中的作用，本研究根據(jù)ILD的病理改變設(shè)置了肺超聲評分系統(tǒng)，對ILD進行半定量的評估，并與肺功能的指標相對照。

本研究顯示，ILD患者的肺功能損害特點為相對較顯著的彌散功能障礙和較輕的限制性通氣功能障礙。高達95.35%的ILD患者存在彌散障礙，多數(shù)為中度到重度，與彭敏等[12]報道的相近；有51.16%的患者存在限制性通氣功能障礙，多為輕度到中度。ILD的病理改變包括肺間質(zhì)及肺泡間隔纖維增生以及胸膜的纖維化肥厚。胸膜纖維化所導(dǎo)致的胸膜增厚、粘連，使肺擴張受限，肺間質(zhì)纖維化使肺變小，導(dǎo)致ILD患者出現(xiàn)限制性通氣功能障礙，F(xiàn)VC、FEV1降低；肺間質(zhì)及肺泡間隔纖維增生使呼吸膜增厚，彌散距離增加，導(dǎo)致彌散發(fā)生病理性阻滯，DLCO、DLCO/VA降低。彌散功能降低是ILD最早期也是最常見的病理生理變化，一旦X線發(fā)現(xiàn)間質(zhì)性改變，DLCO則已降低50%以下[13]。

運用高頻超聲可測量胸膜厚度，直觀地顯示胸膜表面情況及胸膜下的病變，顯示肺間質(zhì)及肺泡間隔增厚所產(chǎn)生的B線。本組研究顯示：B線評分與DLCO 呈負相關(guān)（r＝-0.594），與 Gargani等[14]報道的 B線數(shù)量與DLCO呈負相關(guān)（r＝-0.60）相似。在以往的研究中，Sperandeo等[15]和 Fuerst等[16]都報道了胸膜不平整是ILD的超聲征象，但沒有對胸膜的不平整進行量化，而是測量胸膜線的厚度（＞3 mm或＞2.8 mm定義為病理性，使用3.5 MHz低頻探頭）。本組研究使用高頻探頭，發(fā)現(xiàn)一些ILD患者的胸膜厚度雖然＜1.5 mm，但胸膜線不規(guī)則，不平整。本研究的胸膜評分中，將胸膜線增厚以及胸膜表面不平整、胸膜下小結(jié)節(jié)的狀況進行量化，結(jié)果顯示胸膜評分與DLCO呈負相關(guān)（r＝-0.563）。 Pinal-Fernandez等[17]將胸膜不平整 （PI）進行量化， 現(xiàn)PI與DLCO呈負相關(guān)（r＝-0.53），其結(jié)果與本研究結(jié)果一致。通過觀察ILD的聲像圖，對ILD累及的肺實質(zhì)及胸膜進行系統(tǒng)評分，可以在早期就間接地了解患者肺功能情況，評價肺受累程度，有利于ILD病情演變的動態(tài)觀察，療效評估，估計預(yù)后。

在ILD的HRCT圖像表現(xiàn)中，磨玻璃影、小葉內(nèi)間質(zhì)增厚、胸膜下弧線影為ILD的早期表現(xiàn)，而蜂窩影往往提示疾病已經(jīng)發(fā)展到晚期不可逆階段[4]。本組研究顯示，肺超聲總評分在磨玻璃影組、網(wǎng)格影組、蜂窩影組3組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義，蜂窩影組肺超聲總評分最高，依次是網(wǎng)格影組、磨玻璃影組。提示肺超聲評分可以在一定程度上反映肺的纖維化程度，有助于估測ILD的預(yù)后。

本研究的不足之處：肺超聲無法顯示位于肺組織深部、較局限的磨玻璃影，本組有1例彌散功能輕度下降，HRCT提示雙肺較淡磨玻璃影的患者，其肺超聲評分為0分，肺超聲未能診斷出ILD。肺超聲評分為半定量檢查，不能完全排除超聲醫(yī)生主觀因素的影響。受肩胛骨干擾，縱隔胸膜和肺尖顯示困難，肺超聲不能檢查全部胸膜。

總之，ILD的肺超聲評分與肺功能的主要指標呈負相關(guān)，其中DLCO與肺超聲評分相關(guān)關(guān)系最顯著，肺超聲評分在HRCT間質(zhì)病變早期和晚期圖像間差異有統(tǒng)計學(xué)意義，肺超聲評分可以在一定程度上反映肺部受累的嚴重程度。

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Preliminary discussion of relationship between pulmonary ultrasound score and function of lung in patients with interstitial lung disease

HUANG Xiang-hong,WEI Li-si,HUANG Xiao-li
(Department of Ultrasound,People’s Hospital of Guangxi Zhuang Autonomous Region,Nanning 530021,China)

Objective:To discuss the relationship between pulmonary ultrasound score and function of lung in patients with interstitial lung disease(ILD).Methods:Forty-three patients with ILD who had complete clinical data underwent HRCT,pulmonary ultrasound and lung function within a week.They were graded by pulmonary ultrasound according to the lung sonography image characteristics(pleural thickness,pleural surface,subpleural nodules,B lines in a section that shows the maximum number).The correlation analysis of pulmonary ultrasound score,index of lung function(FEV1,FVC,TLC,RV,DLCO,DLCO/VA)and chest HRCT image was performed.Results:A negative correlation was found between total score of lung ultrasound,pleural score,B line score and some index of lung function(FVC,FEV1,DLCO,DLCO/VA),and there was the most significant relationship between DLCO and total score of lung ultrasound(r=-0.570,P<0.000),pleural score(r=-0.563,P<0.000),B line score(r=-0.594,P<0.000).The difference between early and late images of ultrasound score in HRCT interstitial lung disease was statistically significant(P<0.05).Conclusion:A negative correlation is found between lung ultrasound score and the main indicators of lung function.The difference between early and late images of ultrasound score in HRCT interstitial lung disease is statistically significant(P<0.05).Pulmonary ultrasound score can reflect the severity of lung to some extent.

Lung diseases,interstitial;Ultrasonography,Doppler,color;Tomography,spiral computed

R563.13；R445.1；R814.42

A

1008－1062（2017）03－0184－04

2016－05－26；

2016－08－01

黃向紅（1967-），女，廣東臺山人，副主任醫(yī)師。 E-mail：2214776020@qq.com

黃向紅，廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院超聲科，530021。E-mail：2214776020@qq.com