CT平掃瘤體與甲狀腺邊緣接觸程度對(duì)乳頭狀癌中央組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的預(yù)測(cè)

尹冰心，李 寧，韓志江

（1.杭州市中醫(yī)院，浙江 杭州 310007；2.杭州市富陽(yáng)區(qū)人民醫(yī)院放射科，浙江 杭州 311400；3.杭州市第一人民醫(yī)院放射科，杭州市甲狀腺疾病診治中心，浙江 杭州 311200）

CT平掃瘤體與甲狀腺邊緣接觸程度對(duì)乳頭狀癌中央組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的預(yù)測(cè)

尹冰心1，李 寧2，韓志江3

（1.杭州市中醫(yī)院，浙江 杭州 310007；2.杭州市富陽(yáng)區(qū)人民醫(yī)院放射科，浙江 杭州 311400；3.杭州市第一人民醫(yī)院放射科，杭州市甲狀腺疾病診治中心，浙江 杭州 311200）

目的：探討CT平掃瘤體與甲狀腺邊緣接觸程度對(duì)甲狀腺乳頭狀癌（Papillary thyroid carcinoma，PTC）中央組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 （Central lymph node metastasis，CLNM）的預(yù)測(cè)價(jià)值。方法：回顧性分析經(jīng)手術(shù)和病理證實(shí)的207例單發(fā)PTC，其中CLNM陽(yáng)性和陰性分別為104例和103例。根據(jù)CT征象中瘤體與甲狀腺邊緣接觸范圍的不同，將其分為<1/4組、1/4～＜1/2組和≥1/2組，采用χ2檢驗(yàn)分析CLNM陽(yáng)性和陰性在3組中的分布差異，并計(jì)算<1/4組、1/4～＜1/2組、≥1/2組和1/4～＜1/2組聯(lián)合≥1/2組（即≥1/4組）對(duì)CLNM陽(yáng)性預(yù)測(cè)的敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值和準(zhǔn)確度。結(jié)果：χ2檢驗(yàn)顯示，CLNM陽(yáng)性和陰性在<1/4組、1/4～＜1/2組和≥1/2組具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 （χ2=14.540，P<0.05），3組間進(jìn)一步兩兩比較顯示，CLNM陽(yáng)性和陰性在<1/4 組和 1/4～＜1/2 組（χ2=9.514，P<0.012 5）、<1/4 組和≥1/2 組（χ2=13.715，P<0.012 5）具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，1/4～＜1/2 組和≥1/2組不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（χ2=0.752，P>0.012 5）。單個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素中，瘤體與甲狀腺邊緣接觸范圍≥1/4時(shí)的敏感度（88%）和準(zhǔn)確度（61%）最高，與甲狀腺邊緣接觸范圍≥1/2時(shí)的特異度最高 （72%）。結(jié)論：PTC與甲狀腺邊緣接觸程度可以在很大程度上對(duì)CLNM是否陽(yáng)性進(jìn)行預(yù)測(cè)，當(dāng)邊緣接觸范圍≥1/4時(shí)的敏感度和準(zhǔn)確度最高。

甲狀腺腫瘤；癌，乳頭狀；腫瘤轉(zhuǎn)移；體層攝影術(shù)，螺旋計(jì)算機(jī)

甲狀腺乳頭狀癌 （Papillary thyroid carcinoma，PTC）是甲狀腺最常見的惡性腫瘤，易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，尤其是中央組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（Central lymph node metastasis，CLNM）[1-3]。 據(jù)報(bào)道，30%～90%的 PTC 患者在首次確診時(shí)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽(yáng)性[4-6]，而CLNM陽(yáng)性是PTC復(fù)發(fā)的重要風(fēng)險(xiǎn)因子，對(duì)其準(zhǔn)確地識(shí)別及預(yù)測(cè)對(duì)術(shù)式選擇及預(yù)后有著重要意義。CLNM術(shù)前評(píng)估方法主要是超聲和CT，二者均能對(duì)典型的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移進(jìn)行判斷，如簇狀淋巴結(jié)、囊變和微鈣化、最小徑/最大徑≥1/2等，但對(duì)于不典型的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，如直徑<5 mm，二者均無(wú)法準(zhǔn)確識(shí)別，因此，通過(guò)瘤體影像學(xué)征象對(duì)CLNM陽(yáng)性進(jìn)行預(yù)測(cè)勢(shì)在必行。部分學(xué)者通過(guò)超聲研究表明，存在甲狀腺邊緣接觸的PTC患者更易發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，且接觸程度越大越易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[7-8]。CT瘤體與甲狀腺邊緣接觸程度是否對(duì)CLNM陽(yáng)性具有同樣的預(yù)測(cè)價(jià)值，目前尚無(wú)相關(guān)報(bào)道。本文通過(guò)對(duì)207例單發(fā)PTC回顧性分析，旨在探討CT平掃瘤體與甲狀腺邊緣接觸程度對(duì)PTC的CLNM陽(yáng)性的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集杭州市第一人民醫(yī)院2009年1月—2015年3月經(jīng)手術(shù)和病理證實(shí)的207例單發(fā)PTC，其中男38例，年齡25～73歲；女169例，年齡18～71歲。所有患者均行瘤體同側(cè)或雙側(cè)中央組淋巴結(jié)清掃，其中CLNM陽(yáng)性和陰性分別為104例和103例。

1.2 檢查方法

采用美國(guó)GE公司的Lightspeed 16，患者取仰臥位，掃描范圍從口咽部至鎖骨上緣。掃描參數(shù)：120～140 kV，250 mA， 準(zhǔn)直 0.625 mm×16， 螺距0.938，機(jī)架旋轉(zhuǎn)時(shí)間0.5 s，重建厚度3.75 mm。對(duì)比劑為德國(guó)Bayer公司的碘普羅胺注射液80 mL，濃度30 gI/100 mL，高壓注射器經(jīng)肘部靜脈團(tuán)注，速率2～3 mL/s，注射后60 s進(jìn)行掃描。所有患者均行平掃和增強(qiáng)檢查。

1.3 分析方法

圖1 甲狀腺左側(cè)葉PTC，瘤體與甲狀腺邊緣未接觸。 圖2 甲狀腺右側(cè)葉PTC，瘤體與甲狀腺邊緣接觸范圍<1/4。 圖3 甲狀腺右側(cè)葉PTC，瘤體與甲狀腺邊緣接觸范圍1/4～＜1/2。 圖4 甲狀腺右側(cè)葉PTC，瘤體與甲狀腺邊緣接觸范圍≥1/2。Figure 1. PTC in the left thyroid lobe,there is no thyroid marginal contact. Figure 2. PTC in the right thyroid lobe,the percentage of thyroid marginal contact<1/4. Figure 3. PTC in the right thyroid lobe,the percentage of thyroid marginal contact 1/4～<1/2. Figure 4. PTC in the right thyroid lobe,the percentage of thyroid marginal contact≥1/2.

影像分析由1名影像科副主任醫(yī)師及1名工作3年的住院醫(yī)師共同完成，發(fā)生分歧時(shí)協(xié)商解決，根據(jù)瘤體與甲狀腺包膜接觸范圍將其分為<1/4組、1/4～＜1/2組和≥1/2組。CLNM以常規(guī)病理報(bào)告為準(zhǔn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0分析軟件，通過(guò)χ2檢驗(yàn)法，分析CLNM陽(yáng)性和陰性在<1/4組、1/4～＜1/2組和≥1/2組的分布差異，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，進(jìn)一步組間比較以P<0.012 5為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。計(jì)算<1/4組、1/4～＜1/2組、≥1/2組和≥1/4組對(duì)CLNM陽(yáng)性預(yù)測(cè)的診斷效能。

2 結(jié)果

207例單發(fā)PTC中，CLNM陽(yáng)性和陰性分別為104 例和 103例。 <1/4 組（圖 1，2）、1/4～<1/2組（圖3）和≥1/2組（圖 4）多樣本 χ2檢驗(yàn)顯示，CLNM 陽(yáng)性和陰性在3組間具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 （χ2=14.540，P<0.05），見表1；3組數(shù)據(jù)進(jìn)一步組間比較顯示，CLNM陽(yáng)性和陰性在<1/4組和 1/4～＜1/2組 （χ2=9.514，P<0.012 5）、<1/4 組和≥1/2 組 （χ2=13.715，P<0.012 5）具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，在1/4～＜1/2組和≥1/2組不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（χ2=0.752，P>0.012 5），見表 2。單個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素中，瘤體與甲狀腺邊緣接觸范圍≥1/4時(shí)的敏感度（88%）和準(zhǔn)確度（61%）最高，與甲狀腺邊緣接觸范圍≥1/2時(shí)的特異度最高（72%），見表3。

表1 CLNM陽(yáng)性和陰性在<1/4組、1/4～＜1/2組和≥1/2組中的分布

表2 CLNM陽(yáng)性和陰性在<1/4組、1/4～＜1/2組和≥1/2組組間比較

表3 瘤體與甲狀腺邊緣接觸不同范圍各組對(duì)CLNM陽(yáng)性的診斷效能

3 討論

1991年美國(guó)耳鼻喉頭頸外科基金會(huì)將頸部淋巴結(jié)分為6個(gè)區(qū)，其中Ⅵ區(qū)即為中央?yún)^(qū)，是PTC頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移最易發(fā)生的位置，其上界為舌骨下緣，下界為胸骨上緣，外側(cè)至兩側(cè)頸總動(dòng)脈，包括甲狀腺周圍淋巴結(jié)、喉前淋巴結(jié)、氣管前淋巴結(jié)、氣管旁淋巴結(jié)和咽后淋巴結(jié)等[9]。目前是否應(yīng)該對(duì)CLNM進(jìn)行常規(guī)淋巴結(jié)清掃仍存在較大爭(zhēng)議，支持者認(rèn)為超聲和CT對(duì)CLNM的敏感度均較低，常規(guī)預(yù)防性淋巴結(jié)清掃可降低PTC復(fù)發(fā)率[3，10]，反對(duì)者認(rèn)為CLNM淋巴結(jié)清掃可能引起持久性低血鈣及喉返神經(jīng)損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥，應(yīng)選擇性CLNM淋巴結(jié)清掃[11-12]。因此，如何對(duì)CLNM陽(yáng)性的高危人群進(jìn)行篩選，避免不必要的淋巴結(jié)清掃，是臨床及影像科醫(yī)生共同面臨的重大課題。本組數(shù)據(jù)顯示，瘤體與甲狀腺邊緣接觸程度對(duì)CLNM陽(yáng)性的預(yù)測(cè)具有重要價(jià)值。

甲狀腺邊緣接觸是指瘤體不同程度觸及甲狀腺邊緣，本院既往CT資料表明甲狀腺邊緣接觸是診斷PTC的重要依據(jù)[13-17]，CT平掃表現(xiàn)為正常甲狀腺高密度的邊緣中斷不連，形成缺損，當(dāng)瘤體最大徑位于甲狀腺邊緣或甲狀腺外時(shí)，稱之為“咬餅征”[15-17]。甲狀腺邊緣接觸的發(fā)生機(jī)制尚不明確，筆者認(rèn)為與瘤體位于甲狀腺邊緣并侵及甲狀腺包膜，或雖未侵及包膜，但瘤體與包膜之間的甲狀腺組織過(guò)薄而CT無(wú)法辨別有關(guān)。甲狀腺包膜上富含淋巴網(wǎng)，不難理解，發(fā)生甲狀腺邊緣接觸的瘤體易發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。超聲影像甲狀腺包膜接觸與CLNM陽(yáng)性的關(guān)系已得到部分學(xué)者關(guān)注，如Kwak等[8]報(bào)道當(dāng)包膜接觸范圍25%～50%時(shí)，其預(yù)測(cè)CLNM陽(yáng)性的敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值分別為65.2%、81.8%、70.7%和77.7%，當(dāng)包膜接觸范圍＞50%時(shí)，其預(yù)測(cè)CLNM陽(yáng)性的敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值分別為13.5%、98.5%、85.7%和62.8%。雖然CT與超聲成像機(jī)制不同，但二者成像具有相同的組織學(xué)和解剖學(xué)基礎(chǔ)，提示CT亦應(yīng)該具有一定預(yù)測(cè)價(jià)值，本組資料顯示，1/4～＜1/2組和≥1/2組均更多見于CLNM陽(yáng)性病例中，二者敏感度相仿，但后者的特異度明顯高于前者，提示接觸范圍越大，CLNM陽(yáng)性的概率越高。本組資料中，將1/4～＜1/2組和≥1/2組合并為≥1/4組后，雖然特異度減低，但敏感度明顯增加，可以有效減少CLNM陽(yáng)性的漏診率。

本組資料不足：部分PTC受橋本甲狀腺炎及偽影影響，在CT上無(wú)顯示或顯示不清，該部分病例予以排除，可能在一定程度上影響結(jié)果；本組資料為回顧性分析，患者多為浙江省內(nèi)患者，可能存在一定選擇偏倚。

綜上所述，雖然甲狀腺包膜接觸對(duì)CLNM陽(yáng)性的預(yù)測(cè)缺乏較高的特異度，但對(duì)于不典型的CLNM陽(yáng)性患者，該方法無(wú)疑是一種有效的手段。

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The value of CT sign “thyroid marginal contact” of papillary thyroid carcinoma to predict the cervical lymph node metastasis

YIN Bing-xin1,LI Ning2,HAN Zhi-jiang3
(1.Department of Radiology,Hangzhou Hospital of Traditional Chinese Medicine,Hangzhou 310007,China;2.Department of Radiology,Fuyang People’s Hospital,Hangzhou 311400,China;3.Department of Radiology,Hangzhou First People’s Hospital,Hangzhou Center for Diagnosis and Treatment of Thyroid Disease,Hangzhou 311200,China)

Objective:To investigate the value of using CT sign “thyroid marginal contact” of papillary thyroid carcinoma(PTC)to predict the central lymph node metastasis(CLNM).Methods:This article reviewed 207 patients with surgically and pathologically verified PTC,among the patients,104 patients with CLNM,and 103 patients without CLNM.According to the area of thyroid marginal contact,divided the patients into three groups:<1/4 group,1/4～<1/2 group and≥1/2 group.The data was analyzed by Chi-square test,and the sensitivity,specificity,positive predictive value,negative predictive value,and accuracy of<1/4 group,1/4～<1/2 group，≥1/2 group and 1/4～<1/2 group combined with ≥1/2 group(≥1/4 group)in positive CLNM were calculated.Results:The Chi-square test among multiple groups indicated that there were statistical differences between three groups in CLNM(χ2=14.540,P<0.05).Pairwise comparison with Chi-square test indicated that there was statistical difference between<1/4 group and 1/4～<1/2 group(χ2=9.514,P<0.012 5),<1/4 group and ≥1/2 group(χ2=13.715,P<0.012 5),and there was no statistical difference between 1/4～<1/2 group and ≥1/2 group(χ2=0.752,P>0.012 5).The sensitivity(88%)and the accuracy(61%)of≥1/4 group were the highest;the specificity of the≥1/2 group is the highest(72%).Conclusion:The thyroid marginal contact can provide important evidence for the dissection of CLNM.The sensitivity and the accuracy of≥1/4 group are the highest.

Thyroid neoplasms;Carcinoma,papillary;Neoplasm metastasis;Tomography,spiral computed

R736.1；R730.261；R814.42

A

1008－1062（2017）03－0173－03

2016－07－20；

2016－08－17

尹冰心（1991-），女，山東泰安人，住院醫(yī)師。 E-mail：yuhubingxin1219@126.com

韓志江，杭州市第一人民醫(yī)院放射科，杭州市甲狀腺疾病診治中心，311200。E-mail：hzjsyy@126.com

杭州市重大科技創(chuàng)新專項(xiàng)項(xiàng)目（20131813A08）；浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生科技計(jì)劃項(xiàng)目（2015KYB293）。