腮腺Warthin瘤的CT診斷及鑒別診斷

崔二峰，張勁松，唐永強

（1.河南省許昌市中心醫院放射科，河南 許昌 461000；2.第四軍醫大學西京醫院放射科，陜西 西安 710032）

腮腺Warthin瘤的CT診斷及鑒別診斷

崔二峰1，張勁松2，唐永強2

（1.河南省許昌市中心醫院放射科，河南 許昌 461000；2.第四軍醫大學西京醫院放射科，陜西 西安 710032）

目的：探討腮腺Warthin瘤的CT表現，提高對本病的診斷及鑒別診斷水平。方法：回顧性分析32例手術病理證實的腮腺Warthin瘤的臨床及影像資料。結果：32例腮腺Warthin瘤患者共發現腫塊53個，單側發病24例（75.0%），單側多發4例；雙側發病8例（25.0%），雙側多發3例；腫塊位于腮腺淺葉后下象限45個（84.9%），位于深葉3個（5.7%），跨淺葉及深葉5個（9.4%）；腫塊多為圓形及橢圓形共47個（88.7%），呈分葉狀或不規則狀腫塊6個（11.3%），腫塊多為囊實性。增強后實性成分呈“快進快出”表現，囊性成分不強化，囊性成分表現為囊腔樣、分隔狀及“裂隙”征。結論：腮腺Warthin瘤CT表現具有特征性，CT結合臨床特點對病變定性診斷及鑒別診斷有一定價值。

腺淋巴瘤；腮腺腫瘤；體層攝影術，螺旋計算機

腮腺Warthin瘤又稱乳頭狀淋巴囊腺瘤，是僅次于多形性腺瘤的腮腺第二常見腫瘤，多發生于50歲以上人群，男性多見，臨床上表現為耳下緩慢生長的腫塊。本文收集了32例手術病理證實的腮腺Warthin瘤的臨床及影像資料，著重分析其CT征象及鑒別診斷。

1 材料與方法

1.1 一般資料

本組32例腮腺Warthin瘤均經手術病理確診，男25例，女7例。年齡29～83歲，平均56.6歲，其中60～70歲患者19例?；颊咧饕远聼o痛性腫塊就診，腫塊質地較軟；病史2周～16年不等；男性患者有吸煙史23例，女性有吸煙史3例；有消長史5例，伴有面神經麻痹3例。

1.2 檢查方法

本組32例患者均行CT平掃及雙期增強掃描；采用美國GE公司Lightspeed VCT 64排螺旋CT機，掃描時患者平靜呼吸，但不能做吞咽動作，掃描范圍由聽眥線向下至頸根部。CT增強對比劑使用非離子型對比劑碘海醇（300 mgI/mL），由高壓注射器靜脈注入60%碘海醇80～100 mL，注射后24～30 s、60～65 s分別進行動脈期、靜脈期掃描。CT掃描后傳入工作站上，利用ADW4.6軟件功能進行觀察，主要觀察病變部位、數目、大小、形態、邊緣、強化程度及與周圍組織關系。診斷由兩位副主任醫師共同進行。

2 結果

2.1 腫瘤數目及部位

32例腮腺Warthin瘤患者共發現腫塊53個，其中單側發病24例（75.0%），位于右側13例，左側11例，單側多發4例共11個腫塊；雙側8例（25.0%）（圖1），其中雙側多發3例共12個腫塊。32例患者腫塊位于腮腺淺葉后下象限45個（84.9%），位于深葉3個（5.7%），跨淺葉及深葉5個（9.4%），跨淺葉及深葉腫塊相對較大。

2.2 腫瘤大小、形態及邊緣

53個腫塊最小的約4 mm×4 mm×5 mm，最大的大小約52 mm×49 mnm×60 mm。腫塊多為圓形及橢圓形共47個（88.7.1%）；呈分葉狀或不規則狀腫塊6個（11.3%），其中2個呈葫蘆形。腫塊邊緣光滑清晰48個（90.6%），邊緣模糊5個（9.4%）。

2.3 CT平掃及增強表現

CT平掃實性腫塊19個，囊實性腫塊34個，實性腫塊相對較小，1例較大腫塊內可見小斑片狀出血并見多個結節狀影（圖2a，2b），所有腫塊未見明顯鈣化表現。增強后腫塊實性部分呈不同程度的強化，CT值增高11～62 HU，34個腫塊呈明顯強化，19個腫塊呈中度強化，其中13個腫塊包膜樣明顯強化，5個腫塊病變內呈間隔樣強化，靜脈期強化程度下降，呈“快進快出”表現；囊變區無明顯強化，增強后囊變影邊緣更清晰，表現為囊腔樣、分隔狀及“裂隙”征（圖 3a～3d，4a，4b），其中出現“裂隙”征腫塊有7例；有2例腫塊平掃密度相對較均勻，增強后可見明顯囊狀影及“裂隙”征；8個病灶內可見小血管通過，4例病灶周圍可見貼邊血管征，有7個病灶壓迫下頜靜脈向前外側移位，腫塊均相對較大。

圖1 男，78歲，雙側腮腺外下象限Warthin瘤，病灶呈圓形及卵圓形。 圖2a，2b 男，83歲，左側腮腺外下象限Warthin瘤，腫塊內可見多個結節狀影（圖2a）及小斑片狀出血灶（圖2b）。Figure 1. Bilateral Warthin tumors in lateral inferior quadrant of the parotids in a 78-year-old man.CT image shows as round and oval lesions. Figure 2a,2b. Warthin tumor in lateral inferior quadrant of the left parotid in an 83-year-old man.Multiple nodules(Figure 2a)and small amounts of hemorrhage(Figure 2b)can be seen in the tumor.

3 討論

3.1 病理及病因

腮腺Warthin瘤又稱腮腺腺淋巴瘤、淋巴囊腺瘤或淋巴乳頭狀囊腺瘤，是腮腺第二常見良性腫瘤，僅次于多形性腺瘤。由Albrenhtt和Arzt在1910年首先報道。多數學者認為此瘤的組織發生來源于腺體內淋巴結或殘存于鄰近淋巴結構內的異位涎腺組織[1-4]。Warthin瘤有較薄的包膜，有時包膜不完整，質較軟，剖面見腫物呈黃灰色實性，常有囊變，囊腔內含黏液、膠凍樣物或與干酪樣壞死相似物質，鏡下腫瘤有上皮及淋巴樣組織兩種成分，上皮成分組成腺管和囊腔壁，有時淋巴成分極其豐富，并伴有淋巴濾泡形成。本病雖有良性組織學形態，但具有多中心生長的特點，較大腫塊有可能是多個病灶相互融合的結果，本組1例病灶內可見多個結節影，還有2例呈葫蘆形病灶也可能是2個病灶相互融合后形成，也說明了這一點。由于多中心生長，影像容易漏掉較微小的病變，可造成手術切除不完整而術后復發[5]，本組32例患者隨訪未見術后復發病例。近年的研究認為Warthin瘤與吸煙有關[1-3，6]，吸煙者發生Warthin瘤的幾率是不吸煙者的8倍[6]，作者也贊同這一觀點，本組患者中有吸煙史26例，占所有病例81.3%；由于煙焦油中的苯吡等物質可混合唾液逆行至腮腺導管，并通過腮腺導管上皮作用于腮腺內的腺體和淋巴組織，使其化生進而產生瘤變。

3.2 臨床特點

Warthin瘤常見于50歲以上高齡男性，60～70歲是發病高峰，本組60～70歲患者19例，占59.4%。本組32例中男女比例為3.6∶1，男性發病率高，作者認為多與男性吸煙人數多有關，現有報道女性發病率有上升趨勢[2]，這也可能與現代女性吸煙者增多的緣故。Warthin瘤絕大多數發生于腮腺，有個案報道本病可發生于頜下腺、鼻咽部、眼瞼、口腔及頰黏膜等[7]。臨床表現為耳下緩慢生長的無痛性腫塊，觸診腫塊表面光滑，質地軟，有彈性感；本病為良性病變一般不侵及面神經，本組有3例伴有面神經麻痹，結合CT均表現為腫塊較大，考慮是因為面神經受壓局部缺血所致。Warthin瘤的腫塊時大時小，有明顯的消長史，消長史是Warthin瘤的突出臨床特點之一，本組5例有消長史，消長史與腫瘤內的淋巴組織炎癥有關。

圖3a～3d 男，73歲，左側腮腺外下象限Warthin瘤，病灶呈葫蘆狀，平掃呈較均勻密度影，增強后實性成分明顯強化，其內可見囊腔樣及“裂隙”征（圖3b，3c箭頭所示）。 圖4a，4b 男，57歲，左側腮腺外下象限Warthin瘤，病灶呈結節狀，平掃呈較均勻密度影，增強后實性成分明顯強化，其內可見“裂隙”征（圖4b箭頭所示）。Figure 3a～3d. Warthin tumor in lateral inferior quadrant of the left parotid in a 73-year-old man.CT images show as a gourd-shaped lesion.In unenhanced CT image the tumor shows as a homogeneous lesion.After enhancement the solid components significantly enhance and the cyst-like and “fissure sign” can be seen in it(arrows in Figure 3b,3c). Figure 4a,4b. Warthin tumor in lateral inferior quadrant of the left parotid in a 57-year-old man.CT images show as a nodular lesion.In unenhanced CT image the tumor shows as a homogeneous lesion.After enhancement the solid components significantly enhance and the “fissure sign” can be seen in it(arrow in Figure 4b).

3.3 影像特點

由于腮腺含有較多脂肪成分，腮腺內發生腫瘤時CT很容易發現，包括病變位置、形態、大小及與周圍組織關系。Warthin瘤為良性腫瘤，CT多表現為邊緣清晰的腫塊，腫塊形態多光滑清晰。囊變是Warthin瘤的一個特點，CT多表現為囊實性腫塊，囊性成分表現為囊腔樣、分隔狀、“裂隙”征。“裂隙”征是Warthin瘤瘤體內囊變區呈裂隙樣改變，CT平掃和（或）增強后表現為低密度影，其病理基礎為該區域鏡下呈裂隙狀紅染囊腔區，囊腔內充填無定形壞死物，含脫落上皮、分泌物，細胞成分及膽固醇結晶、黏蛋白等多種成分。“裂隙”征是Warthin瘤的特征性表現之一[8]，對診斷Warthin瘤有一定價值，本組病例出現本征象7例。部分病例即使平掃腫塊密度均勻，增強之后也可發現囊變影，本組有2例平掃密度較為均勻，增強之后可見明顯囊變及“裂隙”征，作者認為是因為腫塊囊變區囊腔內黏蛋白含量較多使囊腔密度增高與實性成分密度相接近的緣故。Warthin瘤病灶內出血文獻未見報道，本組病例中1例CT見腫塊內小斑片狀出血灶，術后病理也得到了證實，作者認為是由于病變體積較大，腫塊中心壞死導致瘤內小血管破裂所致。本病合并感染時腫塊可表現為邊緣模糊，本組有5例腫塊表現為邊緣模糊，手術后病理報告均合并有慢性活動性炎癥。由于Warthin瘤淋巴間質中有豐富的血管，動態增強早期實性成分多呈明顯強化，靜脈期病灶強化減低，呈“快進快出”表現，并表現為貼邊血管或包繞血管征，為Warthin瘤特征性征象之一[3，9]。本病多發生于腮腺淺葉后下極，是因Warthin瘤多起源于腮腺內的淋巴結，淋巴結位于腮腺淺葉后下方的緣故[10]，本組53個腫塊中有45個位于淺葉后下極，占84.9%；CT多平面重建很好的顯示病變位置、形態，特別是冠狀位重建對確定Warthin瘤腫塊位置具有重要意義。本組有5例腫塊跨淺葉及深葉，但病變最大徑多位于腮腺的淺葉。Warthin瘤有雙側發病及多發的特點，本組病例雙側8例，占25%，雙側多發3例，單側多發4例。

3.4 鑒別診斷

盡管腮腺Warthin瘤臨床及影像具有一定的特點，但有時還應和腮腺其它病變相鑒別。①Warthin瘤囊變明顯時應與第一鰓裂囊腫相鑒別：后者患者多為中年女性，CT表現為囊性腫塊，囊腫壁的厚度與是否繼發感染有關，可累及鄰近骨質受壓改變，本組病例盡管部分腫塊較大，與下頜骨緊密相連、包繞，但無骨質受累表現。②腮腺血管瘤，多發生于嬰幼兒，表現為生后不久出現單側腮腺腫脹，腫塊通常軟并可壓縮，局部皮膚可呈藍色，CT表現具有特征性，表現為整個腮腺受累，密度均勻，增強后呈均勻強化，此病易與Warthin瘤相鑒別。③較大的Warthin瘤或腫塊不規則時應和腮腺惡性腫瘤相鑒別：涎腺體積越小，發生惡性腫瘤的幾率越大，相反腮腺是最大的涎腺，腮腺上腫瘤應首先考慮良性幾率大；腮腺惡性腫瘤大部分跨越腮腺淺深葉生長，或位于深葉，臨床表現為質硬腫塊，伴有疼痛或面神經受侵癥狀；Warthin瘤質較軟，不易侵及面神經；低級別惡性腫瘤影像表現可與Warthin瘤相似，高級別腫瘤邊緣模糊，呈浸潤性生長，并侵犯鄰近組織，可伴有頸部淋巴結腫大。④Warthin瘤最易和多形性腺瘤相混淆，后者常見于女性，年齡較Warthin瘤稍年輕，多為40歲左右，其內常可見鈣化灶，Warthin瘤病灶內鈣化少見；多形性腺瘤囊變、雙側發病及多發病灶少見；CT增強掃描時多形性腺瘤表現為早期強化不明顯，呈延遲逐步強化，Warthin瘤強化較明顯，呈“快進快出”。

綜上所述，腮腺Warthin瘤多為老年男性，有吸煙史，腫塊可有消長史；影像表現為腮腺外下象限腫塊，雙側發病、多發腫塊、病變易囊變等。結合腮腺Warthin瘤臨床特點，CT對病變不難做出正確診斷及鑒別診斷。

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CT diagnosis and differential diagnosis of parotid Warthin tumor

CUI Er-feng1，ZHANG Jin-song2,TANG Yong-qiang2
(1.Department of Radiology,Xuchang Central Hospital,Xuchang Henan 461000,China;2.Department of Radiology,Xijing Hospital,Fourth Military Medical University,Xi’an 710032,China)

Objective:The CT findings of parotid Warthin tumors were studied to improve the ability of diagnosis and differential diagnosis of this disease.Methods:The clinical materials and imaging data of 32 cases of parotid Warthin tumors confirmed by surgery and pathology were retrospectively analyzed.Results:There were totally 53 lesions in 32 cases,of which 24 cases(75.0%)with lesions in unilateral side and 8 cases(25.0%)with lesions in bilateral sides.Among it there were 4 cases with unilateral multiple lesions and 3 cases bilateral multiple lesions.Moreover,we found 45 lesions in the posterior inferior quadrant of superficial lobe(84.9%),5 lesions in the inter-leaves(9.4%),and 3 lesions in the deep lobe(5.7%).There are 47 lesions(88.7%)with round or oval shape and 6 lesions(11.3%)with lobulated or irregular shape.The tumors are mostly with both solid and cystic components.After enhancement the solid components manifested as “fast wash-in and fast washout” pattern;the cystic components had no enhancement and manifested as cystic or separated cavity and “fissure sign”.Conclusion:The specific CT manifestations of parotid Warthin tumors combined with the clinical characteristics are useful for the qualitative diagnosis and differential diagnosis of this disease.

Adenolymphoma;Parotid neoplasms;Tomography,spiral computed

R739.87；R814.42

A

1008－1062（2017）03－0169－04

2016－06－17；

2016－08－14

崔二峰（1972-），男，河南禹州人，副主任醫師。 E-mail：cefcmj@126.com

唐永強，第四軍醫大學西京醫院放射科，710032。E-mail：xjyyfsk666@163.com