探尋一個物美價廉的醫療制度

盛洪

醫療保險制度是醫療制度中的重中之重，本研究提出針對醫療保險制度的三項改革方案。

在我國醫療體系不斷發展，給我國民眾帶來基本醫療服務的大前提下，我國醫療領域還存在著下述問題。

人均醫療費用不斷上漲，從2008年的占人均GDP的4.03%上漲為2015年的5.22%。2015年，全國衛生總費用已占GDP的6.05%（見圖1）。

2013年，公費醫療體系約浪費了457億元。

醫療衛生機構行政管理費用，即衛生行政和醫療保險管理費不斷上漲，2014年達到437億元。

優質醫療資源不成比例地向大城市、大醫院聚集，導致在空間配置上的不合理，使得醫療的時間成本和其他非直接醫療成本明顯偏高。2013年，將本地看病和異地看病多耗費的費用和時間加在一起，一年浪費了相當于4452億元的資源。

醫生的人工費用增長低于人均GDP的增長。醫生人工費用占人均GDP的比例從2002年的11.7%下降到2015年的3.3%（見圖2）。

從總量上看，在我國醫療需求自1980年至2014年增長了40倍的情況下，執業醫師僅增長1.51倍。供給增長嚴重滯后于需求增長。

從醫療資源配置的公正角度看，一般醫療資源在空間上的分布，總體上相對均衡，大體符合我國以人口為依據進行地區醫療資源配置規劃方式。但優質醫療資源空間分布是不均衡的，更多地配置在行政中心，且不均衡程度在增加。醫療領域的財政分配體系的不公正性指數為0.344，按照我們的評價標準，這一得分的價值解讀是“中”。

我們認為，在各種問題中，由醫療保險所帶來的問題是一個更為嚴重和影響全局的問題。醫療市場除了具有一般市場的特征外，還具有不確定性、價格缺乏彈性、信息不對稱等特點。其中，不確定性是一個非常重要的問題。醫療保險的目的，是通過整合和專業化，將個人在醫療方面的不確定性轉化為可以預知概率分布的風險，消除不確定性，從而帶來確定性效用。本研究估計，我國現有保險制度帶來的確定性效用約為GDP的2.25%。

然而，由于保險降低了人們對醫療費用的自付率，使得人們傾向于“買貴”和“買多”，因而在總體上推動了醫療價格的上漲和對醫療服務與藥品的過度需求，從而增加了醫療費用。盡管醫療保險已經基本覆蓋全體人口，但保險制度總體推動我國醫療服務與藥品價格上漲了89%，使消費者多購買了16%的醫療服務或藥品，因而人均醫療費用將比沒有保險情況下的醫療費用增加119%，反而使人們的醫藥負擔加重。

我們估計，雖然保險制度帶來了相當于GDP2.25%的福利增量，但與保險所帶來的效率損失相抵，仍有約相當于GDP0.46%的凈損失，約為2640億元。因而，僅對醫療保險的作用進行評判，似乎得不償失（見圖3）。

本研究提出的醫療制度改革的基本原則是，以市場制度為基礎，輔以政府管制。

●增加個人自付范圍和自付率，讓市場機制起更大作用；

●推進醫療市場的競爭；

●在市場機制起作用的情況下，讓醫療服務的價格由市場制定；

●在醫療服務市場定價的前提下，完全放開藥品價格；

●取消強制性的社會保險，借重商業保險機構；個人與機構自由選擇醫療保障形式；

●政府財政要對最窮人口的醫藥費用進行補貼。

醫療保險制度是醫療制度中的重中之重，本研究提出針對醫療保險制度的改革方案主要包括：

●取消門診醫療費用的保險；可采取自掏腰包或個人賬戶的形式支付；

●取消住院醫療保險起付線，將自付率提高到70%；

●建立國家大病重病救助保障基金，對當年醫療費用的自付部分超當年收入40%的人予以補助。

我們對上述改革方案進行了測算。以2014年的數據為基準，本改革方案會帶來抑制價格上漲75%的下行力量。約可節約12947億元，為GDP的2%。

帶來抑制過度醫療約13.2%的下行力量，相當于節約了2178億元，約為GDP的0.34%。每人的醫療費用將節約1121元，約為人均GDP的2.37%，全國共可節約12376億元的醫療費用。

當年全部醫療費用的自付部分超過當年收入40%的人，占全部人口的平均約2.25%。平均而言，如果設立一個大病重病救助保障國家基金，其規模在2000億元左右，這約為全國GDP的0.3%。

進一步打破壟斷、鼓勵競爭，則可每人進一步節約7.3元醫療費用，全國總共會節約100億元。

醫療資源在空間上的配置有所改善，如果看病的路程和等待時間都縮短了一半，即本地看病時間從4小時縮短為2小時，將節約相當于2662億元的時間價值；異地看病的路程和等待時間從12天半縮短到6天6小時，將節約290億元的時間價值。兩者相加，共會因為資源在空間上的配置得到改善而減少2952億元的時間價值的浪費。

取消門診（小病）保險減少了現有保險工作操作的2/3，按照現有保險機構的經營管理費用254億元計，也會節約經營管理費用達169億。

當醫療費用的上漲受到抑制，相當于大量資源得到了節約，保險的好處又會顯露出來（見圖4）。

總體而言，本改革方案會將人均醫療費用從人均GDP的5.08%降低到2.71%，降低幅度為46.7%。

本改革方案也將使保險覆蓋的醫療費用水平從人均GDP的3.1%降低到1%，降低幅度為68.5%。如果以現有城鎮職工的醫療保險扣款來表示，保險的扣款將從原來工資總額的9.5%降低到3%，這也大幅度降低了企業的負擔。

盡管改革后，個人在直接支付醫療費用的比例上多于改革前，但由于醫療費用整體上大幅度下降，他們實際掏腰包支付的醫療費用也低于改革前，只有其86.2%。

（作者為天則經濟研究所所長、山東大學經濟研究中心教授）