我國醫療改革目標與效果間矛盾及機制分析

錢璞

總體上，新醫改在強調醫療機構公益性和政府責任的指導下，一個由財政全面投入、弱化市場路線的醫改漸次鋪開。但是由于改革目標和政策目標建立在對醫療體系認識不清晰的基礎上，因此醫改的目標和效果之間存在明顯沖突。

醫療服務領域可以說是每年出臺政策最為密集的領域之一，涉及到醫院、醫生、患者、藥品生產和流通、醫療保障等方方面面。但是這些政策是否實現了預期的目標，還是與其初衷漸行漸遠，需要認真加以評估并審視。

一、現象：我國醫療改革目標和效果間的矛盾

2009年4月，中共中央、國務院公布了《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》（以下簡稱《意見》）和《2009-2011年深化醫藥衛生體制改革實施方案》（以下簡稱《方案》），標志著新醫改的啟動。《意見》中明確了“堅持公共醫療衛生的公益性質”“把基本醫療衛生制度作為公共產品向全民提供”，為此要“確立政府在提供公共衛生和基本醫療服務中的主導地位”。總體上，新醫改在強調醫療機構公益性和政府責任的指導下，一個由財政全面投入、弱化市場路線的醫改漸次鋪開。但是由于改革目標和政策目標建立在對醫療體系認識不清晰的基礎上，因此醫改的目標和效果之間存在明顯沖突。具體表現在以下幾個方面：

第一，財政投入和個人負擔同時增長的矛盾。政府對醫療衛生的投入逐年增長（見圖1），1999年到2015年，年均增長20.5%，占全部衛生總費用的比例從15.84%上升到30.45%。但是財政投入的大幅增長并沒有減輕個人的直接負擔，人均醫藥費與人均GDP之比從2005年的4.56%增長到2014年的5.15%，個人支出無論從絕對金額還是相對負擔上都是增加的。尤其是對沒有醫保的群體而言，他們所面臨的醫療服務價格是由有醫保的群體所決定的，也就是說，他們不僅需要自己承擔全部費用，而且支付的價格是高于市場均衡價格的，因而這部分群體獲得的是一種更昂貴的產品或服務。

第二，集中招標機制和藥品價格持續上漲的矛盾。從1996年價格主管部門通過掌握定價權來把控藥價走向，到2001年開始實行藥品招標制度，以及新醫改推行的以省為單位的基本藥物集中采購制度，旨在通過政府管制來降低藥品進入醫院時的價格，防止企業和醫院之間通過商業賄賂抬高藥價。但是經過多次限價、降價措施之后，藥品價格并沒有真正降下來，反而導致價格虛高和虛低并存。

第三，強化基層醫療機構的作用和患者就診比例下降的矛盾。近些年我國醫療改革的一個重要方向是引導患者流入基層衛生機構，采取的主要措施包括降低基層醫療機構就診的起付線、提高報銷比例等。從實際情況來看，這些措施收效甚微，患者向大醫院聚集的現象日趨嚴重。2015年三級醫院診療人次數占全部的比重高達48.6%，可以看出，居民對基層醫療衛生體系的認可度并沒有顯著的改善（見圖2）。

第四，支持民營醫院發展政策與現實中制度性障礙的矛盾。政府相關政策雖然多次強調，要在市場準入、社會保險定點、重點專科建設、職稱評定、學術地位、等級評審、技術準入、科研立項等方面給予非公立醫療機構和公立醫療機構同等對待。但實際上，二者在市場中不具有公平競爭的地位。非公立醫療衛生機構獲得的人均財政補助僅為公立醫院的2.2%。相對于很少的財政補貼，民營醫院的運營成本卻高于公立醫院，包括土地使用成本、稅收、融資以及水電氣的使用價格等方面，都難以享受到與其義務和責任相對應的權益。醫保政策也對民營醫院帶有歧視性，大部分民營醫院沒有取得社會醫療保險定點資格，即使部分成為社保定點的醫療機構，在醫療服務項目、額度上也受到諸多限制。

第五，醫療保障的廣覆蓋和保障程度不足的矛盾。根據《2014年中國人權事業的進展》數據，我國城鄉基本醫療保險覆蓋率超過了95%，實現了醫療保險的廣覆蓋目標。但是從保障程度上，存在兩方面問題：一是普遍保障程度不足。雖然城鎮職工、城鄉居民政策范圍內的住院報銷比例一般達到75%以上，但是根據計算，實際上醫保基金的支付不足50%，尤其是城鎮居民的平均保障程度最低（見表1）。二是大病保險不足。從醫療保障體制建立的目標和參保人的動機、風險看，大病顯然是風險最大和最需要得到保障的標的。因為大病大額資金的風險雖然集中在少數人身上，但這一風險是很多“少數人”無法依靠自身力量所能化解的，并且風險產生的幾率是隨機的。因此，依靠大多數人的幫助解決少數人的大困難，這正是醫療保險的目的所在。但是目前我國的醫療保障體制下，存在小病保險的問題不大，大病卻常常得不到保障的問題。根據國務院扶貧辦（2015）摸底調查顯示，全國現有的7000多萬貧困農民中，因病致貧的有42%。根據世衛組織的定義，如果有一個家庭強制性醫療大于或等于扣除基本生活費之后家庭剩余收入的40%，即認為一個家庭發生了災難性醫療支出。按照這個標準統計，中國相當比例的居民，尤其是城鄉居民的低收入戶（20%）面臨著災難性醫療支出的風險。

二、原因：機制分析

造成這些矛盾背后的原因可分為三個方面：一是政府的管制機制；二是行政部門主導的資源配置機制；三是保險機制。

第一，政府的進入管制造成了醫療服務的供需失衡。醫療資源，包括醫療機構、醫護人員和醫療設備等在進入上都受到行政管制，較高的進入門檻抑制了醫療服務市場潛在的供給能力，妨礙了競爭。例如醫療衛生規劃一般限制了醫院的地理布局和數量，在抑制醫療服務市場潛在供給能力的同時強化了醫院的地域壟斷性。而醫師執業注冊機制、定點執業機制以及公立醫院的編制等機制，不僅限制了醫生數量上的供給，也限制了醫生的作用和資源的自動優化配置。進入管制在一定程度上也提高了資源的退出成本，使資源不能在社會中進行有效配置，造成了效率損失。

第二，醫療各種資源的配置、流向主要由行政部門決定。在醫院存在行政化、等級化的情況下，與之相匹配的機制就是資源向公立醫院、高等級醫院和大醫院傾斜。這種衛生資源配置的顯著不均衡造成了馬太效應，高等級醫院集中了優質的醫療資源，導致患者更偏好到大城市和大醫院看病。而分配體系最末端往往意味著醫療資源質量難以得到保障，我國基層醫療機構普遍存在硬件設施簡陋、人員結構欠合理、技術力量不足等問題，居民對基層醫療機構的診療技術普遍缺乏信任，這種現象在欠發達地區表現尤為明顯。