直立傾斜試驗在老年人不明原因暈厥中的臨床應用

蔡高軍 翁偉進 師干偉 薛社亮 楊麗萍 彭 飛 李 麗 李 峰

(江蘇大學附屬武進醫院心內科,江蘇 常州 213017)

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直立傾斜試驗在老年人不明原因暈厥中的臨床應用

蔡高軍 翁偉進 師干偉 薛社亮 楊麗萍 彭 飛 李 麗 李 峰

(江蘇大學附屬武進醫院心內科,江蘇 常州 213017)

暈厥；血管迷走性暈厥；直立傾斜試驗

老年人暈厥年發病率約6%。血管迷走性暈厥(VVS)是暈厥原因中最常見的類型，約占41%～66%〔1〕。直立傾斜試驗(HUTT)操作簡單、安全，是目前診斷VVS的“準金標準”〔2〕。本文對老年不明原因暈厥患者行HUTT檢查，探討其臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2002年5月至2014年6月我院收治不明原因暈厥的老年人111例，均行HUTT檢查。其中男60例，年齡60～83〔平均(67.6±5.7)〕歲；女51例，年齡60～81〔平均(66.5±5.7)〕歲。每位患者入院時詳細詢問病史，測量血壓、心率、身高、體重，血常規和肝、腎功能等生化常規檢驗，所有患者接受心電圖、胸部X線、超聲心動圖、冠狀動脈造影或者冠狀動脈CT、頭顱CT或頭顱磁共振成像(MRI)等檢查，部分患者接受心內電生理檢查，除外心源性及腦源性暈厥。

1.2 HUTT的方法及陽性判斷標準 患者試驗前停用任何心血管活性藥物5個半衰期以上，禁食4 h，試驗開始前開通靜脈通道。試驗過程包括基礎傾斜試驗階段和藥物激發試驗階段：①基礎傾斜試驗：患者平臥10 min，記錄患者基礎狀態下心率和血壓，然后將檢查床傾斜到70°，每間隔5 min記錄血壓和心率，持續45 min，若無陽性反應，則進行藥物激發試驗；②藥物激發試驗：平放檢查床，患者舌下含服硝酸甘油0.5 mg或靜脈點滴異丙腎上腺素1～3 μg·kg-1·min-1，再次將檢查床傾斜70°，持續20 min，每間隔1 min記錄血壓和心率，一旦出現陽性反應時立即終止試驗。陽性診斷標準〔3〕：患者出現血壓下降〔收縮壓≤80 mmHg和(或)舒張壓≤50 mmHg，或平均動脈壓下降≥25%〕和(或)心率減慢(竇性心動過緩<50 次/min、竇性停搏、交界性逸搏心律、一過性Ⅱ度或以上房室阻滯)伴暈厥或接近暈厥者(指試驗中出現面色蒼白、出汗、胸悶、過度換氣，繼之黑矇、聽力減退、反應遲鈍，但無意識喪失)，視為陽性結果；以心率減慢為突出表現者為心臟抑制型，以血壓下降為突出表現者為血管抑制型，心率和血壓均明顯下降者為混合型。

1.3 統計學方法 采用SPSS17.0軟件進行t、χ2檢驗。

2 結 果

2.1 老年人不明原因暈厥患者性別和年齡構成 老年暈厥患者HUTT總陽性與陰性的性別差異顯著(P<0.05)。見表1。HUTT基礎試驗階段，共有22例發生陽性反應，其中男9例，女13例；藥物激發階段，又有61例發生陽性反應，其中男31例，女30例。最短發作時間出現在基礎傾斜階段站立8 min時。診斷為VVS的83例患者中，血管抑制型57例(占68.7%)，心臟抑制型3例(3.6%)，混合型23例(27.7%)。

2.2 老年人不明原因暈厥患者的誘因和先兆癥狀 暈厥患者中就診前有67例(60.36%)發作暈厥次數>1 次。HUTT陽性的患者就診前52例(62.65%)發作暈厥次數>1次，見表1。59例(71.1%)發作前有誘因如見表2。位于前三位的分別是長時間站立(19例)、勞累/活動(16例)和夜間如廁10例。暈厥患者中有89例(80.2%)暈厥前有胸悶、出汗、頭暈、乏力、惡心/嘔吐等各種暈厥先兆表現見表3。15例醒后有乏力、頭昏、胸悶、惡心、嘔吐等癥狀。10例暈厥時摔傷頭面部(HUTT陰性和陽性患者各5例)。

表1 老年暈厥患者的一般資料〔n(%)〕

與HUTT陰性組比較:1)P<0.05

表2 老年人不明原因暈厥誘因〔n(%)〕

表3 老年人不明原因暈厥先兆癥狀〔n(%)〕

2.3 VVS患者HUTT檢查陽性時先兆癥狀 HUTT陽性反應先兆癥狀主要有出汗40例、頭暈35例、胸悶19例。

2.4 隨訪結果 對83例VVS患者進行電話隨訪，成功隨訪61例，其中15例混合型，44例血管抑制型，2例心臟抑制型。隨訪時間3個月～9年，有7例再發暈厥(1例發生在混合型組，6例發生在血管抑制型組)。部分患者有暈厥先兆，但臥位后成功預防暈厥發作。

3 討 論

VVS的具體機制尚未完全闡明，目前認為自主神經調節功能異常迷走神經張力反射性增高Bezold-Jarisch反射是引起VVS的主要機制。VVS以青年女性多見，但臨床發現老年人也不少見〔4〕。由于老年人血管、自主神經及心臟的退行性改變，交感神經及迷走神經反應減弱，與年輕人相比，老年VVS患者暈厥更加復雜和嚴重。老年人先兆表現可能不明顯，或者無先兆表現，這樣摔倒后很有可能發生嚴重的后果。有部分患者摔倒后造成嚴重骨折或者顱內出血等而未入住我科，這部分患者未能接受HUTT檢查，有可能低估了該病的后果。老年人由于缺乏典型的臨床表現，HUTT試驗對于老年患者的診斷更為重要。老年患者一般為血管抑制型，陽性反應較遲，與年輕人不同，這可能與老年人血管抑制素隨年齡增長而增加及心臟對自主神經的反應性下降有關。本研究中，老年VVS類型中血管抑制型遠高于其他兩種類型，這與既往研究相似〔5〕。

本研究中，患者年齡較大，基礎試驗和藥物激發試驗無一例患者出現嚴重不良反應，提示HUTT對于老年患者是相對安全的。但是，由于有的患者發作時間短，部分人甚至無暈厥先兆，所以建議在試驗過程中醫護人員配合，做好保護工作，一邊嚴密觀察患者的癥狀和表情，一邊關注心電血壓變化情況，盡量避免發生不良反應。

該病目前尚無特效的治療方案，對于老年患者，如果暈厥發作前有長時間站立，伴有胸悶、出汗、頭暈、乏力等癥狀，在臨床排除心腦血管疾病導致的暈厥后，應該高度懷疑改變的可能性，盡早行HUTT明確診斷。對于檢查陽性的患者應告知避免長時間站立，一旦有先兆表現，應該就近躺下，避免站立和奔跑，以減少該病的發作及其帶來的跌倒傷害。

1 Tan MP,Parry SW.Vasovagal syncope in the older patient 〔J〕.J Am Coll Cardiol,2008;51(6):599-606.

2 王 用,邢玉龍,顧正天.直立傾斜試驗在不明原因暈厥中的應用108例分析〔J〕.中國誤診學雜志,2011;11(26):6419-20.

3 中華心血管病雜志編委會傾斜試驗對策專題組.傾斜試驗用于診斷血管迷走性暈厥的建議〔J〕.中華心血管病雜志,1998;26(5):325.

4 許嶺平,陳劍輝,王阿利,等.177 例血管迷走性暈厥的臨床特征及治療轉歸〔J〕.中國心臟起搏與心電生理雜志,2011;25(4):334-6.

5 周 巍,馮金忠,張 帥.直立傾斜試驗對老年人血管迷走性暈厥的診斷與臨床應用〔J〕.中醫臨床研究,2011;3(2):94-5.

〔2015-09-10修回〕

(編輯 苑云杰/杜 娟)

常州市武進區科技發展項目(WS201317)

蔡高軍(1980-)，男，副主任醫師，碩士，主要從事冠心病發生機制的研究。

R364.1+4

A

1005-9202(2016)22-5723-02；

10.3969/j.issn.1005-9202.2016.22.108