理氣活血化瘀通絡中藥治療功能性便秘的療效和安全性

董青軍 李 鋒 姚一博 梁宏濤 王 琛 郭修田 曹永清 陸金根

(1 上海中醫藥大學附屬龍華醫院，上海，200032； 2 上海市中醫醫院，上海，200071)

理氣活血化瘀通絡中藥治療功能性便秘的療效和安全性

董青軍1李 鋒1姚一博1梁宏濤1王 琛1郭修田2曹永清1陸金根1

(1 上海中醫藥大學附屬龍華醫院，上海，200032； 2 上海市中醫醫院，上海，200071)

目的:評價理氣活血化瘀通絡中藥治療功能性便秘的有效性和安全性。方法:檢索2010年1月至2014年12月中國期刊全文數據庫(CNKI)、中國生物醫學文獻數據庫(CBM)、中國科技期刊全文數據庫(VIP)，PUBMED等中英文數據庫中理氣活血化瘀通絡中藥治療功能性便秘的隨機對照臨床研究，將痊愈率、總有效率、復發率、不良反應等作為結局指標，運用Revman 5.10軟件評價分析。結果:共納入18個隨機對照臨床試驗，總樣本量1 711例。理氣活血化瘀通絡中藥治療功能性便秘的痊愈率、總有效率、復發率等療效性指標優于對照組(P<0.05)，不良反應發生率低于對照組(P<0.05)。結論:理氣活血化瘀通絡中藥治療功能性便秘具有臨床療效好、復發率低、不良反應較少的特點。

理氣活血化瘀通絡;功能性便秘;系統評價

功能性便秘是臨床上常見的以糞便在腸腔內停留時間過久，以大便排出困難、排便費力、便質干結等為主要臨床表現的一種消化系統疾病，沒有組織結構異常，屬于非器質性的一種慢性便秘[1]。近年來，隨著生活節奏的加快、飲食結構的改變，慢性功能性便秘的發病率呈逐年上升的趨勢，因其長期反復發作，嚴重影響著患者的生命質量和身心健康，給社會和患者家庭帶來了巨大的經濟負擔。

上海中醫藥大學附屬龍華醫院陸金根教授在臨床實踐中，發現慢性功能性便秘患者除大便困難、便質干硬、排便時間延長等癥狀外，常伴發明顯氣滯血瘀的臨床表現，運用理氣行氣、活血化瘀通絡中藥治療慢性功能性便秘屢獲奇效。作者搜索多個中英文數據庫，發現很多運用理氣活血中藥治療功能性便秘的文獻報道，均取得了較好的效果，但多是個案的臨床報道，臨床證據水平較低，為證實此類中藥的有效性和安全性，現通過對既往的臨床隨機對照研究進行系統評價分析，為今后慢性功能性便秘的治療提供循證醫學證據，指導臨床實踐。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索

1.1.1 檢索時間 檢索2010年1月至2014年12月發表的理氣行氣、活血化瘀通絡中藥治療慢性功能性便秘的隨機對照臨床試驗。

1.1.2 數據庫 中文數據庫：中國期刊全文數據庫、中國生物醫學文獻數據庫、中國科技期刊全文數據庫、中國醫藥學位論文全文數據庫；英文數據庫：EMBASE，PUBMED數據庫。

1.1.3 檢索詞 1)中文檢索詞：#1理氣、#2行氣、#3活血、#4化瘀、#5活血化瘀、#6氣滯血瘀、#7(#1 or #2 or #3 or #4 or #5 or #6)、#8便秘、#9大便困難、#10(#8 or #9)、#11(#7 and #10)。2)英文檢索詞：#1(regulating qi)、#2(promoting qi)、#3(activating blood)、#4(absorb clots)、#5(qi stagnation and blood stasis)、#6(#1or #2 or #3 or #4 or #5)、#7(constipation)、#8(#6 and #7)。

1.2 納入標準

1.2.1 研究類型 所有已發表的理氣活血化瘀通絡中藥治療慢性功能性便秘的隨機對照臨床研究(Randomized Controlled Trail，RCT)，限中文和英文，為確保檢索文獻的完整性，盲法和醫學期刊的級別不做要求。

1.2.2 研究對象 符合功能性便秘的診斷標準，觀察組和對照組間入組前的性別、年齡、病程等基線均衡性好，具有可比性(P>0.05)。

1.2.3 干預措施 觀察組(Treatment group，T)：采用理氣行氣、活血化瘀、和營通絡藥物為主要干預措施，如中藥、中成藥、中草藥或中藥院內制劑等，給藥途徑為外用、灌腸、水煎劑內服等，可聯合其他藥物及方法，但必須以理氣行氣、活血化瘀中藥為主；對照組(Control group,C)：采用西藥、中成藥、院內自制制劑等非理氣活血藥物干預、空白或安慰劑作為對照。

1.2.4 質量評價 參照Cochrane handbook 5.10的質量評價方法對納入全部文獻進行方法學質量評價，主要內容包括：隨機方法、分配隱藏、盲法、隨訪等。同時，參照Jadad評分細目。1)隨機方法：根據是否采用隨機方法，采用的方法是否清楚且方法得當，將其分為恰當、不清楚(只記述方法，無具體描述)、不恰當。2)隨機化隱藏：根據是否采用了詳細的隨機化隱藏，方案是否有具體的描述，如密封的信封法、中心控制隨機分配等，分為恰當(詳細描述具體方法)、不清楚(只記述了隨機隱藏，但未說明具體方案)、不恰當、未使用。3)盲法：根據文獻是否采用盲法，所采用盲法的描述是否詳細，分為恰當、不清楚、不恰當。4)病例剔除與脫落：根據是否記述了病例剔除或脫落的情況，脫落或剔除的具體數量和詳細原因，將其分為描述與未描述。

1.3 排除標準 1)不符合上述納入標準的發表文獻；2)對照組采用除藥物外手術、物理操作等干預措施的臨床試驗；3)觀察組采用中藥和其他藥物聯合應用，但以其他藥物為主的臨床試驗；4)重復發表或臨床數據不全的文獻；5)聯系不到作者或作者不便公布研究結果等無法獲取詳細研究數據的文獻；6)計算機檢索獲取的全部文獻需經文獻評價員閱讀題目、摘要初篩后，仔細閱讀全文，剔除實驗研究、文獻綜述、名老中醫臨床診治經驗、醫案醫話、無明確便秘診斷標準、理論機制闡述、其他原因所致的非功能性便秘、其他治法為主的干預措施、非隨機對照研究、基線無可比性論述、文獻數據明顯錯誤、理氣行氣組方中理氣藥味≤2味，活血化瘀組方中活血藥味≤2味、Jadad評分≤3分的低質量研究。

1.4 診斷標準 符合國際慢性功能性便秘羅馬Ⅱ或羅馬Ⅲ診斷標準，或中國相關行業診斷標準(中國慢性便秘診治指南、中藥新藥臨床研究指導原則、中醫內科學等)。

1.5 結局指標 1)主要指標：痊愈率、總有效率；2)安全性評價：腹瀉、腹痛、過敏、嘔吐或頭暈頭痛等不良反應癥狀；3)遠期療效：復發率。

1.6 資料篩選與數據提取

1.6.1 資料篩選 參照Cochrane handbook 5.10的文獻評價標準，全部文獻經兩名評價員獨立閱讀題目、摘要和全文，嚴格按照納入和排除標準。如遇分歧或意見不統一，由第三位研究者協助解決。

1.6.2 數據提取 收集數據資料，力求全面、準確、詳細。1)基本信息：文章題目、作者姓名、項目起止時間、研究單位、文獻來源等。2)研究方法：試驗方案、隨機化、盲法、病例脫落與剔除、隨訪等。3)研究對象：納入及排除標準、樣本量、基線、干預措施等。4)試驗結果：痊愈率、總有效率、復發率、不良反應等。1.7 統計學方法 根據Cochrane協作網的數據分析方法，采用Revman 5.10軟件對納入的隨機對照臨床研究數據進行異質性檢驗和Meta-分析。若各研究臨床數據為二分類變量資料，采用相對危險度(Relatively Risk，RR)和95%置信區間表示，若處理變量為連續的數值變量資料，采用加權均數值(Weighted Mean Difference，WMD)和95%置信區間表示。

1.8 技術路線 見圖1。

圖1 技術路線

2 結果

2.1 文獻檢索結果 計算機檢索中文文獻1 333篇，英文4篇，其他資源獲得補充文獻0篇。最終，數據庫檢索文獻總數1 337篇。為保證評價質量，獲取更加真實的文獻，選取Jadad≥3分的文獻，剔除對照組干預措施為理氣和活血藥物研究，最終納入評價文獻共18篇。文獻基本信息見表1，文獻的干預措施和結局指標見表2。

2.2 納入研究

2.2.1 基線情況 全部18篇文獻均描述基線情況，包括性別、年齡、病程及病情分級等，2組間比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

2.2.2 文獻質量 全部文獻均闡述了隨機化分組，其中，隨機數字表法13篇，信封區組隨機1篇，其余4篇未提及具體的隨機分組方法；所有文獻均未提及分配隱藏；由于藥物劑型和氣味的特殊性，僅有1篇文獻做到了安慰劑對照的盲法，其余17篇未提及盲法。見表3。

2.3 Meta分析結果

2.3.1 痊愈率 15篇[2-5,7-9,11,12,14-19]以病例數的形式描述了慢性功能性便秘痊愈情況，異質性檢驗結果P=0.73，I2=0%，采用固定效應模型。Meta分析觀察組的痊愈率優于對照組(P<0.01)(RR=1.79，95%Cl[1.51,2.13])。盡管其中10個研究[2,4-5,8-,9,11,15,17-19]顯示2組痊愈率差異無統計學意義(P>0.05)，但因其權重較低，所以理氣活血化瘀通絡中藥能顯著提高功能性便秘的治愈率。見圖2。

圖2 理氣活血中藥與瀉劑治療功能性便秘的治愈率

2.3.2 總有效率 全部18篇文獻[2-19]均描述理氣活血化瘀通絡中藥治療慢性功能性便秘的臨床療效，記錄了痊愈、有效、顯效和無效的例數，異質性檢驗P=0.16，I2=25%，采用固定效應模式。Meta分析顯示觀察組總有效率優于對照組(P<0.01)(RR=1.23，95%Cl[1.17,1.28])。證實理氣活血化瘀通絡中藥治療功能性便秘具有較好的臨床療效，通過理氣活血促進腸道蠕動，增強腸道推動力，顯著提高功能性便秘的總有效率。見圖3。

圖3 理氣活血中藥與瀉劑治療功能性便秘的總有效率

2.3.4 遠期療效：復發率 評價藥物的臨床療效需要有相應的評價標準，用藥后既要即時效果好，同時遠期隨訪的效果也要好、復發率低，才能稱得上具有較好的臨床療效。5個研究[7,12-13,15,19]描述了便秘患者的復發率。異質性檢驗P=0.18，I2=36%，采用固定效應模式。Meta分析結果，觀察組與對照組在遠期療效比較差異有統計學意義(P<0.00001)(RR=0.19，95%Cl[0.11,0.31])，且5個研究中的4個觀察組復發率均低于對照組，提示理氣活血化瘀通絡中藥治療慢性功能性便秘通過對全身氣滯血瘀癥狀的調整，具有遠期療效好，復發率較低的特點。見圖4。

圖4 理氣活血中藥與瀉劑遠期療效和復發率

續表2 干預措施及結局指標

表3 納入文獻質量評價

2.3.5 安全性評價：不良反應 藥物不僅臨床療效要好，而且要不良反應少，臨床安全應該視為重中之重，其次考慮臨床療效。本研究中9個試驗[2,5-6,10,13,15-16,18-19]描述了便秘患者口服藥物后的不良反應，如腹痛、泄瀉、皮疹、瘙癢等反應。異質性檢驗P=0.78，I2=0%，采用固定效應模式。Meta-分析不良反應，觀察組低于對照組(P=0.003<0.01)(RR=0.54，95%Cl[0.36,0.80])，表明理氣活血化瘀通絡中藥治療慢性功能性便秘的不良反應少，安全性好，不良反應較低特點。見圖5。

圖5 理氣活血中藥與瀉劑的不良反應

3 討論

排便是一個復雜的生理過程，與多種因素相關，中醫認為便秘的發生與氣血、津液、臟腑經絡均有較密切的關系，《素問·五臟別論》論述“魄門亦為五臟使，水谷不得久藏”。說明肛門的啟閉受五臟的調控。現代社會節奏加快，競爭加劇，長期的精神壓力和情緒壓抑，出現急躁易怒、失眠多夢、胸脅脹痛、月經不調等肝氣郁滯的癥狀，肝氣郁結日久，氣機不暢，大腸傳導功能失司，出現大便秘結不通，古人云“諸氣拂郁，則氣壅于大腸，而大便乃結”。同時，“氣為血之帥”氣能生血，又能行血，肝氣郁滯，氣滯則推動血流動力不足出現血瘀，所以臨床見很多便秘患者伴有不同程度氣滯血瘀的癥狀，治療上予以疏肝理氣、活血化瘀配合通便的藥物取得不錯的臨床療效。

本研究結果顯示，采用理氣行氣、活血化瘀通絡中藥治療慢性功能性便秘與對照組比較，痊愈率、總有效率均了得到顯著的提高(P<0.01)，遠期臨床療效復發率的比較中藥組優于對照組(P<0.01)，同時，安全性不良反應比較，中藥的不良反應發生率低，不良反應輕(P<0.01)。

目前，慢性功能性便秘患者結腸的ICC存在形態學上的改變和數量方面的減少[20]，結腸Cajal間質細胞被認為是胃腸慢波的起搏細胞和腸道興奮的傳導細胞，廣泛存在于胃腸道的縱肌和環肌的交界區域，對消化道平滑肌的收縮起著十分重要的促進作用。有研究表明活血化瘀藥物能增加便秘模型小鼠結腸的結腸間質細胞(ICC)數量[21]。胃腸道內的P物質能促進腸道蠕動，提高胃腸道動力[22]，P物質對于胃腸道蠕動具有較為強烈的刺激作用[23]。王磊等[24]采用順氣導滯丸治療消渴病胃熱便秘患者，結果顯示順氣導滯丸能增強便秘患者胃腸道的P物質表達，促進胃腸道的蠕動，加快腸道的推進速度，改善便秘癥狀。

本研究采用理氣行氣、活血化瘀通絡中藥治療功能性便秘可能與增加胃腸道P物質和ICC數量，刺激腸道蠕動，加強腸道的推進性收縮，恢復腸道功能，把結腸內的糞便有節律地向下傳導，糞便在腸道內停留時間相對縮短，水分被重吸收部分減少，腸道內游離水分增多，糞便性狀得到軟化，排便次數增多，便秘癥狀得到有效的緩解。同時中醫治療便秘注重整體調整和辨證論治相結合，即改善了便秘癥狀，全身的氣滯血瘀伴隨癥狀也得到了有效的治療，所以理氣活血中藥治療功能性便秘具有提高療效、降低復發率、提高生命質量的作用。

理氣活血化瘀通絡中藥治療慢性功能性便秘具有臨床療效確切，安全性好的特點，在痊愈率、總有效率、復發率、緩解臨床癥狀以及不良反應方面優于對照組。但本研究由于納入的隨機對照研究的質量不高，其結論尚需要在今后的研究中納入更多高質量、大樣本、多中心的隨機對照的臨床試驗，采用科學的研究方法、統一的納入標準和療效評判標準、規范的干預措施、公認的結局指標進一步進行驗證，提高理氣活血通絡中藥治療慢性功能性便秘的證據強度，為今后功能性便秘的治療提供循證醫學證據。

[1]趙威,柯美云.功能性便秘[J].醫學與哲學(臨床決策論壇版),2008,29(6):15-17.

[2]卓冰幟,劉曉偉,鐘洪.調氣潤腸湯治療慢性功能性便秘45例[J].南京中醫藥大學學報,2012,28(4):380-382.

[3]賈莉.健脾行氣潤腸法治療老年功能性便秘32例[J].中國醫藥指南,2013,11(22):638-639.

[4]張慶,劉雅雯.健脾行氣法配合飲食干預治療功能性便秘臨床研究[J].新中醫,2011,43(11):26-28.

[5]李林,張燕,任大成,等.芍黃通便合劑治療氣滯型便秘的臨床觀察[J].世界中西醫結合雜志,2012,7(12):1051-1053.

[6]李辰,郭耀輝,侯毅.加減四磨湯治療慢性便秘氣滯型的臨床觀察[J].中醫藥學報,2014,42(1):83-86.

[7]葉玲,任偉濤,鄭鳴霄,等.承氣乙字湯治療腸道氣滯型便秘60例[J].福建中醫藥大學學報,2011,21(1):56-57.

[8]劉曉周,郭長學,李書霞.補氣行氣滋陰增液法治療習慣性便秘的臨床觀察[J].中國實用醫藥,2013,8(20):179-180.

[9]吳春江,趙雙梅.健脾活血法治療老年功能性便秘臨床研究[J].山東中醫藥大學學報,2010,34(4):343-344.

[10]蔡光先.滋陰活血潤腸片治療功能性便秘90例[J].中國中西醫結合消化雜志,2010,18(5):326-328.

[11]劉敏.活血通便膠囊治療58例功能性便秘療效觀察[J].中醫藥導報,2010,16(1):36-38.

[12]王卓燕.活血潤燥湯治療功能性便秘療效觀察[J].新中醫,2014,46(12):65-66.

[13]殷燕.桃紅四物湯聯合膽黃潤腸丸治療老年人功能性便秘的療效觀察[J].中國中西醫結合消化雜志,2014,22(9):545-546.

[14]劉紹能,吳紅梅,劉慧敏,等.益氣活血潤腸法治療功能性便秘臨床療效及結腸轉運功能的觀察[C].第二十五屆全國中西醫結合消化系統疾病學術會議論文集,2013:258-261.

[15]姚軍.增液行氣湯治療功能性便秘津虧腸燥氣滯證的臨床研究[D].湖南：湖南中醫藥大學,2013.

[16]柳冬兵.疏肝降氣法治療腸道氣滯型功能性便秘的臨床療效觀察[D].南京：南京中醫藥大學,2013.

[17]玄權哲.益氣活血潤腸法治療氣虛血瘀型結腸慢傳輸型便秘的臨床研究[D].北京：北京中醫藥大學,2010.

[18]李靜.溫陽活血通便湯治療功能性便秘陽虛夾瘀證的臨床觀察研究[D].咸陽：陜西中醫學院,2012.

[19]李兵劍.加味黃芪湯治療氣虛血瘀型慢性功能性便秘的臨床療效研究[D].長沙：湖南中醫藥大學，2010.

[20]周呂,柯美云.胃腸神經病學與動力基礎與臨床[M].北京:科學出版社,2005:275.

[21]李國峰.自擬化瘀潤腸方對頑固性便秘模型小鼠結腸間質細胞的影響[J].世界中西醫結合雜志,2011,6(9):806-808.

[22]Kunt T，Forst T，Sehmidt S，et al.Serum levels of substance P are decreased in patients with type 1 diabetes[J].Biotechnol Adv，2000,108(3):164-167.

[23]Posner JB，Dalmau JO.Paraneoplastic syndromes affecting the central nervous system[J].Annu Rev Med,1997,48:156-157.

[24]王磊，郭繼中.六味安消膠囊聯合枯草二聯桿菌膠囊治療便秘型腸易激綜合征的療效研究[J].中國醫藥，2012,7(1)：60-62.

(2017-01-05收稿 責任編輯：楊覺雄)

Efficacy and Safety Evaluation of Regulating qi and Activating Blood Formula in Treating Functional Constipation

Dong Qingjun1,Li Feng1,Yao Yibo1,Liang Hongtao1,Wang Chen1,Guo Xiutian2,Cao Yongqing1,Lu Jingen1

(1LonghuaHospitalaffiliatedtoShanghaiUniversityofChineseMedicine,Shanghai200032,China; 2Shanghai
HospitalofTraditionalChineseMedicine,Shanghai200071,China)

Objective:To observe the clinic effect of regulating qi and activating blood formula in treating functional constipation and evaluate its efficacy and safety basing on systematic review.Methods:Researchers searched randomized controlled trials related to regulating qi and activating blood herbal decoction in the treatment of functional constipation in Chinese and English databases during January 2010 to December 2014.Choosing cure rate,effective rate,recurrence rate and adverse reaction as final indicators.To evaluate efficacy and safety by Revman 5.10 software.Results:Eighteen RCTs and 1 711 patients were included in this systematic review.Meta analysis shows there are significant differences in cure rate,effective rate,recurrence rate and adverse reactions between treatment group and control group (P<0.05).Also,adverse reaction rate was significantly lower in the treatment group (P<0.05).Conclusion:Using regulating qi and activating blood herbal formula to treat functional constipation has significant efficacy and safety,with lower recurrence rate.

Regulating qi and Activating blood; Functional constipation; Systematic review

國家自然科學基金(81503577);上海市衛生和計劃生育委員會中醫藥科研基金項目(2014LP087A);上海市浦東新區衛生局聯合攻關項目(PW2013D-10);上海市市級醫院適宜技術項目(SHDC12014201);上海中醫藥大學后備業務專家 作者簡介：董青軍(1980.09—)，男，醫學博士，主治醫師，研究方向：中西醫結合防治肛腸疾病的臨床研究

陸金根(1947.12—)，男，本科，主任醫師，上海市中醫外科研究所所長，研究方向：中醫藥防治中醫外科常見病及疑難病研究

R574;R242

A

10.3969/j.issn.1673-7202.2017.08.046