引火歸元法治療小兒紫癜性腎炎血尿(肝腎陰虛證)的療效研究

蔣鳳艷 常 克

(1 成都中醫藥大學,成都,610075; 2 成都中醫藥大學附屬醫院,成都,610072)

引火歸元法治療小兒紫癜性腎炎血尿(肝腎陰虛證)的療效研究

蔣鳳艷1常 克2

(1 成都中醫藥大學,成都,610075; 2 成都中醫藥大學附屬醫院,成都,610072)

目的:探討引火歸元法治療兒童紫癜腎炎血尿(肝腎陰虛證)的臨床療效。方法:選取2015年10月至2016年12就診于成都中醫藥大學附屬醫院門診的符合納入標準和診斷標準的3～18歲患兒80例,隨機分為觀察組和對照組,每組40例。觀察組給予自擬方新知柏地黃湯治療,對照組給以知柏地黃湯原方治療,持續治療8周,觀察2組患兒在治療前和治療后血尿、中醫證候的變化。結果:2組方藥對患兒隱血、尿紅細胞計數及改善中醫證候都有療效,且觀察組的療效明顯優于對照組(P<0.05)。結論:新知柏地黃湯治療小兒紫癜性腎炎血尿(肝腎陰虛證)取得了較好的臨床療效,且無明顯不良反應,說明引火歸元法治療小兒紫癜性腎炎療效肯定,值得推廣。

引火歸元法;紫癜性腎炎;血尿;新知柏地黃湯

紫癜性腎炎(Henoch-Schonlein Purpura Nephritis,HSPN)為過敏性紫癜累及腎臟,出現血尿和(或)蛋白尿的階段,為兒科繼發性腎小球疾病中最常見的一種疾病之一。HSPN沒有直接對應的中醫病名,而根據其皮膚紫癜、血尿、蛋白尿等臨床表現,當歸于中醫學“紫癜風”“紫斑”“葡萄疫”“血證”“尿血”等范疇。現代中醫多認為其病因病機多于“熱、毒、濕、瘀、虛”有關,多從脾胃濕熱、熱毒瘀阻、腎陰虛損立論,治之以清熱利濕、活血化瘀、涼血止血、滋陰降火等[1]。

本病是我科常見病、特色病,且對本病的臨床研究不斷的深入,如導師常克教授[2-3]總結多年臨床經驗,提出了從少陰經腑辨治小兒HSPN的治法,且效驗于臨床。本課題旨在發揮傳統中醫藥優勢,從引火歸元治法理念出發,方選導師自擬方劑新知柏地黃湯進行治療,比較知柏地黃湯原方組,比較觀察2組的療效,初步探討引火歸元法治療兒童HSPN血尿的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年10月至2016年12月就診于成都中醫藥大學附屬醫院門診,符合納入標準和診斷標準的3～18歲患兒80例,隨機分為觀察組和對照組,每組40例,觀察組患兒中男19例,女21例,年齡最小3歲9個月,最大17歲10個月,平均年齡(10.02±3.26)歲;對照組患兒中男22例,女18例,年齡最小4歲5個月,最大18歲,平均年齡(9.81±4.26)歲。2組患兒性別、年齡等一般資料經統計比較,差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準 參照2009年中華醫學會兒科學分會腎臟病學組制定的《兒童常見腎臟疾病診治循證指南(二)HSPN的診治循證指南(試行)》,明確HPSN的診斷標準為:在HPSN病程6個月內,出現血尿和(或)蛋白尿。其中血尿和蛋白尿的診斷標準分別為:血尿:肉眼血尿或者鏡下血尿;蛋白尿:1)1周內3次尿常規蛋白陽性;2)24 h尿蛋白定量>150 mg;3)1周內3次尿微白蛋白高于正常值;滿足以上3項中任意一項。若腎損害發生于皮膚紫癜之前或者之后數天或數月,經腎活檢表現為IgA系膜區沉積為主的系膜增生性腎小球腎炎,亦支持本病的診斷。

1.2.2 中醫肝腎陰虛證的診斷標準 參照2012-07-01由中華中醫藥學會發布的《中醫兒科常見病診療指南》、2013年版普通高等教育“十二五”國家級規劃教材《中醫兒科學》、2016年由張奇文、朱錦善主編的《實用中醫兒科學》制定:主癥:皮疹時發時止,鏡下血尿持續。次癥:口干咽燥,手足心熱,潮熱盜汗,夜寐不安,腰痛或腰酸,大便干燥。舌脈:舌紅少津,少苔或無苔,脈細或細數。

1.3 納入標準 1)符合兒童HSPN西醫診斷標準。2)符合兒童HSPN中醫肝腎陰虛證診斷標準。3)初發或者復發病例均可入選。4)尿常規檢查紅細胞計數≧13.1個/μL。5)年齡:3～18歲,性別不限。

1.4 排除標準 1)不符合兒童HSPN西醫診斷標準。2)不符合兒童HSPN中醫肝腎陰虛證診斷標準者。3)尿常規檢查尿蛋白陽性者。4)合并心、肺、肝、腎等嚴重原發性疾病者。5)其他原因導致的腎炎(如乙肝相關性腎炎、系統性紅斑狼瘡、左腎靜脈壓迫綜合征、腎病綜合征、IgA腎病等)。6)對本試驗用藥過敏者。

1.5 脫落與剔除標準 1)不符合納入標準者而被誤納入患兒。2)雖符合納入標準,但治療尚未結束而自行停藥或中途換藥、失訪患兒。3)出現嚴重不良事件、并發癥和特殊生理變化,不宜繼續接受試驗患兒。4)資料不全,影響有效性和安全性判斷患兒。

1.6 治療方法 1)觀察組選用新知柏地黃湯:熟地黃20 g、山茱萸15 g、山藥15 g、女貞子10 g、墨旱蓮10 g、牡丹皮10 g、茯苓10 g、澤瀉10 g、知母10 g、鹽黃柏10 g、肉桂3 g。2)對照組選用知柏地黃湯:熟地黃20 g、山茱萸15 g、山藥15 g、澤瀉10 g、茯苓10 g、牡丹皮10 g、知母10 g、鹽黃柏10 g。服用方法:2組藥物劑型均采用院內免煎顆粒,各年齡階段均1劑/d,3次/d,1小格/次,飯后0.5 h沖服。3～5歲,服用60 mL/d;6～12歲,服用100 mL/次;13～18歲,120 mL/次。2組均連續治療8周,再進行療效評價。

1.7 觀察指標 根據需要觀察的項目制定觀察表并認真如實填寫。2組患兒在服藥病程中每兩周檢查一次尿常規并做記錄。于治療前、治療后各記錄一次中醫證候積分,療程結束后對2組治療前后積分進行組間、組內比較。實驗檢查指標:尿隱血、尿紅細胞計數。中醫證候指標:皮疹,潮熱盜汗,口干咽燥,夜寐不安,手足心熱,腰腿酸軟,大便干燥。舌質、舌苔、脈象不計入積分。

1.8 療效判定標準

1.8.1 血尿療效判定標準 參照2002年《中藥新藥臨床研究指導原則》中“中藥新藥治療慢性腎炎的臨床研究指導原則”之尿紅細胞療效評價及四川省中醫院檢驗科尿紅細胞計數參考范圍制定:1)臨床控制:尿常規檢查隱血陰性,或尿紅細胞計數<13.1個/μL。2)顯效:尿常規檢查隱血減少≥2個“+”/HP,或尿紅細胞計數減少≧50%。3)有效:尿常規檢查隱血減少≥1個“+”/HP,<2個“+”/HP,或尿紅細胞計數減少≧30%,<50%。4)無效:尿常規檢查隱血無減少,尿紅細胞計數減少<30%或增加。

1.8.2 中醫證候療效判定標準 參照2011年國家中醫藥管理局醫政司制定發布的《24個專業105個病種中醫診療方案》中“過敏性紫癜性腎炎”中醫診療方案(試行)制定:1)臨床控制:中醫臨床癥狀、體征消失或基本消失,證候積分減少≥95%。2)顯效:中醫臨床癥狀、體征明顯改善,證候積分減少≥70%,<95%。3)有效:中醫臨床癥狀、體征均有好轉,證候積分減少≥30%,<70%。4)無效:中醫臨床癥狀、體征無明顯改善,甚或加重,證候積分減少<30%。注:計算公式采用尼莫地平法:中醫證候療效率=[(治療前積分-治療后積分)÷治療前積分]×100%。

1.8.3 疾病綜合療效判定標準 參照2011年國家中醫藥管理局醫政司制定發布的《24個專業105個病種中醫診療方案》中“過敏性紫癜性腎炎”中醫診療方案(試行)、HSPN肝腎陰虛證診斷標準及附院尿紅細胞計數范圍制定:1)臨床控制:尿隱血轉陰,尿沉渣紅細胞計數個<13.1個/μL,皮疹、口燥咽干、潮熱盜汗、手足心熱等癥狀與體征完全消失。2)顯效:尿沉渣RBC計數檢查減少≥50%,皮疹、口燥咽干、潮熱盜汗、手足心熱等癥狀與體征基本消失。3)有效:尿沉渣RBC計數減少≥30%但<50%,上述癥狀與體征明顯好轉。4)無效:尿沉渣RBC計數減少<30%,癥狀與體征無好轉。

2 結果

2.1 2組血尿療效比較 治療后對2組血尿療效進行統計,經秩和檢驗,Z=-2.111,P=0.035,2組差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組治療后血尿療效比較

2.2 2組患兒尿紅細胞計數及尿紅細胞變化量的比較 即治療前尿RBC計數-治療后尿RBC計數,經t檢驗,差異有統計學意義(P<0.05)。上述統計結果表明,2組中藥治療方案在治療患兒血尿方面療效相當,且治療組優于對照組。見表2。

表2 2組治療后尿紅細胞計數和變化量的比較

2.3 2組中醫證候療效比較 治療后2組療效統計,經秩和檢驗,Z=-2.021,P=0.043(P<0.05)。對結果分析表明,2組治療方案均能改善HSPN患兒的中醫證候,且治療組優于對照組。見表3。

表3 2組治療后中醫證候比較

3 討論

3.1 引火歸元法治療小兒HSPN的立法分析 引火歸元,又名為引火歸原、導龍入海,是治療元陽浮越、腎火上升的一種方法,其當歸屬于《黃帝內經》從治法、反治法的范疇,其治法原理是指順從病證的外在假象去治療,因為采用的方藥性質與病證中假象的性質相同,故又稱之為從治法,體現了“熱因熱用”的治療原則。其治法用藥特點是大隊滋陰藥中酌加少許溫陽藥物,如程鐘齡在《醫學心悟》中概括了引火歸元用藥配伍的的2大特點:“一是大量的壯水藥;二是少量的引火歸元藥”。現代醫家根據其水虧相火不潛和水寒相火不潛的機理,認為引火歸元主要適應于以下2種證候:1)真陰不足,陽無依附的虛陽浮越證;2)陰寒內盛,格陽于外的真寒假熱證[4-6]。

HSPN是過敏性紫癜損及腎臟,出現血尿和(或)蛋白尿的階段。《素問·六節臟象論》:“腎者,主蟄,封藏之本,精之處也,其華在發,其充在骨,為陰中之少陰,通于冬氣”,腎失封藏,精微下漏,隨溺道而出,故見蛋白尿或(和)血尿。導師認為HSPN的病機主要是“熱、毒、濕、瘀、虛”5個方面,而瘀貫穿于本病的始終[7-9]。本病病程長,易反復,病久及腎,邪伏少陰,灼傷絡脈,血滲于膀胱,則尿血久不消。而尿血、尿蛋白屬陰,病久易損及腎臟真陰,導致真陽無所依附,出現皮疹時隱時顯、咽干口燥、潮熱盜汗、手足心熱、夜寐欠安等一系列臨床癥狀,是真陰不足、陽無依附的虛陽浮越證。而引火歸元法正是以大隊滋陰藥配無少量溫陽藥,用于治療真陰虧虛、虛陽上浮的一種治法。故采用引火歸元法治療小兒HSPN后期血尿既有中醫學雄厚的理論依據支持,也符合中醫臨床治療需要。

3.2 組方分析 新知柏地黃湯是導師常克教授在知柏地黃湯的基礎上,加二至丸、肉桂而成,而知柏地黃丸是由六味地黃丸加知母、黃柏組成。六味地黃丸方是宋代著名醫學家錢乙《小兒藥證直訣》所創,在臨床廣泛用于治療肝腎陰虛、虛火內擾證。本方中熟地黃主入腎經,長于滋陰補腎、填精益髓,為君藥。山藥主入脾經,能健脾補腎、澀精固腎,合補后天以充先天之醫理。山茱萸主入肝經,滋補肝腎,秘澀精氣,取“肝腎同源”之意。二至丸出自清代醫家汪昂的《醫方集解》,由女貞子、墨旱蓮兩味藥物組成,其中女貞子甘、苦,涼,入肝腎經,有滋補肝腎,烏須明目之效;墨旱蓮味甘、酸,性寒,亦入肝腎經,能滋補肝腎,涼血止血。上四味合用為臣藥,加強君藥滋肝腎之陰之功。腎為水臟,腎中元陰元陽虧虛每致水濁內停,以澤瀉利濕而泄腎濁,并能減熟地黃之滋膩戀邪。茯苓淡滲脾濕,既助山藥之健運以充養后天之本,又助澤瀉以泄腎濁,助真陰得復其位。陰虛陽失所制,以牡丹皮清瀉相火,并制山茱萸之溫。知母、黃柏均苦寒,入腎經,知母清上焦煩熱、黃柏清中下焦之火,二者合用在滋補腎陰基礎上加強了清利三焦之火、清瀉三焦濕熱的作用。肉桂,其味辛甘,性大熱,歸腎、脾、心、肝經,其味甘熱渾厚沉降,能走能守,能通能升,既可補下焦真火,又可引浮越之虛火歸藏于腎,以上五味藥合用為佐藥。諸藥合用共奏滋補肝腎之陰,引火歸元之效。其中肉桂是引火歸元的最具代表性的藥物。早在《景岳全書》就言肉桂:“引火歸原者,則此為要藥,不可誤執”。

綜上所述,兒童HSPN后期血尿反復發作、遷延不愈,病久損及腎臟真陰,繼而出現真陰虧虛而致真陽無所依附等一系列虛火上炎癥狀。本課題從引火歸元治法理念出發,方選導師自擬方劑新知柏地黃湯治療兒童HSPN血尿(肝腎陰虛證),取得了較好的臨床療效,且無明顯不良反應,初步說明引火歸元法治療小兒HSPN血尿具有一定的可行性,可于臨床推廣應用。

[1]張建偉.當代名老中醫對紫癜性腎炎的認識舉隅[J].中醫文獻雜志,2011,29(1):27-28.

[2]韓志敏,常克,陳佳.新知柏地黃湯治療小兒陰虛火旺型腎性血尿32例[J].河北中醫,2011,33(12):1808-1809.

[3]常克,邱繼春,王衛濤等.少陰經腑特色辨證治療紫癜性腎炎臨床方案研究[J].四川中醫,2016,34(6):110-113.

[4]王勇.“引火歸元”芻議[J].四川中醫,2011,29(7):50-53.

[5]張曉雨,孫西慶.“引火歸元”法之辨證應用[J].亞太傳統醫藥,2015,11(11):74-75.

[6]嚴晶,郭蓉,曹加偉,等.引火歸原法及其應用[J].中醫學報,2016,31(8):1235-1238.

[7]張玲,孫香娟.常克主任醫師治療小兒過敏性紫癜經驗[J].中醫兒科雜志,2007,3(5):4-5.

[8]常克.中醫病證治驗條辨[M].北京:人民衛生出版社,2009:198-205.

[9]王珺,王華,常克.常克教授治療小兒紫癜性腎炎腎虛血尿經驗舉隅[J].亞太傳統醫藥,2016,12(2):75-76.

(2017-06-15收稿 責任編輯：王明)

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Study on Clinical Effect of “Guiding Fire to Origin Method” in Treating Children with Hematuresis Caused by Henoch-Schonlein Purpura Nephritis(Syndrome of liver and kidney yin deficiency)

Jiang Fengyan1，Chang Ke2

(1ChengduUniversityofTraditionalChineseMedicine，Chengdu610075，China; 2AffiliatedHospitalofChengduUniversityofTraditionalChineseMedicine，Chengdu610075，China)

Objective:To discuss the clinical effect of “guiding fire to origin method” treating children with Henoch-Schonlein purpura nephritis hematuresis(Syndrome of liver and kidney yin deficiency).Methods:The 80 cases of children,with HSPN in accordance with the inclusive criteria，selected from Affiliated Hospital of Chengdu University of Traditional Chinese Medicine from October 2015 to December were divided into the experiment group and the control group by the proportion of 1∶1.The experiment group were treated with New Zhibo Dihuang decoction,and the control group were treated with original Zhibo Dihuang decoction,8 weeks for the treating,then TCM symptom score and hematuresis befor and after the treatment in the two groups were observed.Results:There is also a statistically significant difference between the experient group and the control group on curative effect of TCM syndrome,hematuresis and urine erythrocyte(P<0.05).Conclusion:New Zhibo Dihuang decoction has excellent efficacy in treating children with hematuresis caused by Henoch-Schonlein purpura nephritis(Syndrome of liver and kidney yin deficiency)and no significant adverse reactions caused by the treatment，which confirms that the method of “guiding fire to origin” have certain effect in treating children with HSPN，and it is worthy generalizing clinically.

Method of “guiding fire to origin”; Henoch-Schonlein purpura nephritis; Hematuresis; New Zhibo Dihuang decoction

四川省中醫藥管理局項目(2012B075)——少陰經府特色辨證治療紫癜性腎炎診療方案的研究 作者簡介:蔣鳳艷(1989.08—),女,碩士研究生,研究方向:小兒常見疾病的防治與研究,E-mail:990155418@qq.com

常克(1959.06—),男,大學本科,主任醫師,教授,博士研究生導師,成都中醫藥大學附屬醫院兒科主任,研究方向:中醫兒科腎臟疾病,E-mail:changke777@163.com

R272.6

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10.3969/j.issn.1673-7202.2017.08.003