運動療法聯(lián)合曲安奈德穴位注射治療膝骨關(guān)節(jié)炎效果觀察

胡煜，李希，付田昊

(廣州中醫(yī)藥大學，廣州510405)

運動療法聯(lián)合曲安奈德穴位注射治療膝骨關(guān)節(jié)炎效果觀察

胡煜，李希，付田昊

(廣州中醫(yī)藥大學，廣州510405)

目的 觀察運動療法聯(lián)合曲安奈德穴位注射治療膝骨關(guān)節(jié)炎(KOA)的效果。方法 將75例KOA患者隨機分為對照組37例和觀察組38例，均在患側(cè)內(nèi)外側(cè)膝眼、梁丘、血海、足三里、陽陵泉穴注射曲安奈德，每穴約1 mg,每周1次，共3周。觀察組在急性炎癥期予等長收縮訓練，炎癥后期及慢性期予低強度有氧運動及肌力訓練，肌力訓練與有氧訓練均進行3個月。分別于治療前后不同時點行VAS，行Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分評價近期(第3次穴位注射后)及遠期(治療后6個月)療效，記錄不良反應(yīng)。方法 兩組治療后各時點VAS均較治療前降低(P均<0.05)，兩組同時點VAS比較差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。觀察組和對照組近期總有效率分別為94.7%、91.8%，遠期療效分別為92.1%、86.4%，兩組遠期總有效率比較P<0.05。兩組不良反應(yīng)比較差異無統(tǒng)計學意義。結(jié)論 運動療法聯(lián)合曲安奈德穴注可降低KOA患者疼痛，改善膝關(guān)節(jié)功能，無明顯不良反應(yīng)，且長期療效較好。

膝骨關(guān)節(jié)炎；曲安奈德；穴位注射；運動療法

目前，針對膝骨關(guān)節(jié)炎(KOA)的治療方法主要以藥物、理療、運動及手術(shù)治療為主[1]。其中，藥物以非甾體類抗炎藥[2]、激素類藥物[3]等為主，雖然療效較好，但療效維持時間短，且不可長期使用；理療等對場地儀器的依賴性大，且存在治標不治本的問題；手術(shù)治療費用高，且風險大、禁忌證多。2014年6月～2015年9月，我們采用運動療法聯(lián)合曲安奈德穴位注射治療KOA患者38例。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入標準：①KOA符合2010年中華醫(yī)學會骨科分會《膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的分類標準》[4]；②中醫(yī)辨證標準符合《中藥新藥臨床研究指導原則》[5]中的肝腎不足、經(jīng)脈瘀滯證；③患者或家屬知情同意；④對使用的藥物無過敏史；⑤無嚴重心肺疾病及糖尿病病史；⑥按時隨訪。收集廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院同期收治的KOA患者共75例，男32例、女43例，年齡40～75歲，病程6個月～15年。病變位于左膝31例、右膝31例、雙膝13例；急性期34例，緩解期41例。將患者隨機分為觀察組38例和對照組37例，兩組臨床資料具有可比性。

1.2 治療方法 兩組患者仰臥位、屈膝，取患膝內(nèi)外側(cè)膝眼、梁丘、血海、陽陵泉穴[6]；用20 mL注射器上接1.2號針頭，與穴位平面呈90°刺入穴內(nèi)，得氣后回抽無回血，緩慢注入藥液 (曲安奈德注射液1 mL，利多卡因注射液5 mL，維生素B12注射液2 mL，5%葡萄糖注射液12 mL)，每穴2～3 mL(藥液中含曲安奈德0.5 mg/mL)；每周1次，共3周。觀察組根據(jù)《膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎循證醫(yī)學指南(第二版)》[7]運動處方，訓練肌群包括伸膝功能為主的股四頭肌、屈膝為主的腘繩肌以及髖外展肌群。急性炎癥期以等長訓練為主，如股四頭肌收縮訓練，每天2次，每次10組，每組15～30次；急性炎癥期后期及慢性期采取等張肌力訓練、仰臥起橋式閉鏈運動、坐位分腿，8～10次/組，每次2組，每周2次。 急性炎癥期后期及慢性期進行有氧運動訓練，如游泳、踩自行車、慢跑；強度為50%最大攝氧量, 20～30 min/d，每周5次。肌力訓練與有氧訓練均進行3個月。

1.3 觀察指標 ①疼痛：分別在治療前(T0)、第1次穴位注射后(T1)及第2、3次穴位注射前(T2、T3)，行VAS評價疼痛情況。②臨床療效：分別于第3次穴位注射后(近期)、治療后6個月(遠期)，進行Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分。痊愈為治療后膝關(guān)節(jié)功能評分>84分，隨訪半年以上無復發(fā)；顯效為膝關(guān)節(jié)功能評分>84分，但有明顯誘因時可引起膝關(guān)節(jié)疼痛不適等癥狀，但不需治療仍能照常工作；好轉(zhuǎn)為膝關(guān)節(jié)功能評分66～84分，膝關(guān)節(jié)不適癥狀發(fā)作次數(shù)減少；無效為治療后癥狀無減輕，或膝關(guān)節(jié)功能評分仍<65分[8]。以痊愈、顯效、好轉(zhuǎn)計算總有效率。③不良反應(yīng)。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后VAS比較 兩組治療后各時點VAS均較T0時降低(P均<0.05)，兩組同時點VAS比較差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后VAS比較(分，

注：與同組T0時比較，*P<0.05。

2.2 兩組臨床療效比較 觀察組近期療效治愈25例、顯效4例、好轉(zhuǎn)7例、無效2例、總有效率94.7%，對照組痊愈23例、顯效5例、好轉(zhuǎn)6例、無效3例、總有效率91.8%，兩組近期總有效率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；觀察組遠期療效治愈23例、顯效8例、好轉(zhuǎn)5例、無效2例、總有效率92.1%，對照組痊愈17例、顯效4例、好轉(zhuǎn)5例、無效11例、總有效率86.4%，觀察組遠期總有效率高于對照組(P<0.05)。

2.3 兩組不良反應(yīng)比較 對照組3例和觀察組2例出現(xiàn)注射部位疼痛，但均自行緩解。對照組1例注射后血壓升高，休息后血壓正常；觀察組2例運動后疲勞，調(diào)整運動強度后繼續(xù)接受運動訓練。兩組不良反應(yīng)比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

3 討論

穴位注射治療既能發(fā)揮穴位作用，又有藥物作用,操作簡便、不良反應(yīng)少,治療效果顯著,患者易于接受，臨床應(yīng)用廣泛。目前，針對KOA穴位注射治療的藥物主要以中成藥制劑為主，如復方當歸注射液等，但療效一般，尤其是在急性炎癥期。曲安奈德是人工合成的中效糖皮質(zhì)激素，能減少毛細血管和纖維母細胞的增生，產(chǎn)生抗炎止痛作用，具有起效快、療效高等優(yōu)點[9]；利多卡因能阻滯血管神經(jīng)傳導，調(diào)節(jié)血管舒縮功能[10]；維生素B12、葡萄糖注射液能營養(yǎng)神經(jīng)血管，是穴位注射常用藥物。故用曲安奈德穴位注射的方法，可使穴位作用與糖皮質(zhì)激素高效的抗炎作用相結(jié)合，提高治療效果。KOA屬中醫(yī)骨痹范疇[11]，治則為通經(jīng)活絡(luò)、補益肝腎。因此，注射穴位的主穴選取內(nèi)外側(cè)膝眼，以通利關(guān)節(jié)；配穴取梁丘、血海、陽陵泉，以活血和營、疏通經(jīng)絡(luò)[12]。穴位注射曲安奈德既能發(fā)揮其抗炎作用，又能配合穴位的疏通經(jīng)絡(luò)之效，相對于關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射或中成藥穴位注射更有其獨特的優(yōu)勢。

曲安奈德治療KOA近期療效較佳，但療效維持時間較短暫，遠期效果相對較差，且不可長期使用[13]。運動療法安全有效，也是膝關(guān)節(jié)治療指南所推薦的一種方法。趙明雷等[14]研究發(fā)現(xiàn)，股四頭肌力量訓練能改善膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性并增加步行距離, 等長訓練和等張抗阻訓練可緩解疼痛，有氧運動可增強軀體功能，其臨床療效能維持到治療結(jié)束后18個月。因此，聯(lián)合使用運動療法與曲安奈德穴位注射，既可快速緩解KOA急性期的疼痛不適，也可提高其遠期療效。本研究結(jié)果顯示，兩組治療后各時點VAS均較治療前降低，兩組同時點VAS比較差異無統(tǒng)計學意義。這表明糖皮質(zhì)激素止痛效果較好，運動療法并不能增強其止痛療效。其原因為運動訓練是一個循序漸進的過程，不能一蹴而就，只有運動強度和運動時間都達到的時候才能發(fā)揮其治療效果。本研究還發(fā)現(xiàn)，雖然運動療法聯(lián)合曲安奈德穴位注射在短期治療中并無明顯優(yōu)勢，但卻在后期治療中發(fā)揮了重要作用，維持了較好的遠期療效。唐玉成[15]研究認為，肌肉在關(guān)節(jié)生物力學方面發(fā)揮著重要作用，它能產(chǎn)生運動吸收負荷、提供關(guān)節(jié)穩(wěn)定；力量訓練能增加肌肉力量和質(zhì)量，加強肌肉對骨骼的控制力，從而減輕膝關(guān)節(jié)的損害。有氧運動能增強骨關(guān)節(jié)活性，改善代謝。肥胖是KOA一個很重要的發(fā)病因素，運動可以幫助減脂，控制體質(zhì)量。基于這些原因，即使在停止使用糖皮質(zhì)激素穴位注射治療后，通過運動依然能夠改善KOA患者癥狀，達到治療效果。而且相對于其他療法來說，運動療法簡便易行，對環(huán)境和器械的要求少，患者可在家中按照醫(yī)師指導的方法進行鍛煉，提高了依從性。所以選用運動療法聯(lián)合曲安奈德穴位注射，既可以發(fā)揮經(jīng)絡(luò)穴位活血通經(jīng)、強筋健骨之功效，又可利用曲安奈德、利多卡因高效抗炎止痛的作用，以及維生素、葡萄糖對于神經(jīng)血管的營養(yǎng)作用，在短期內(nèi)緩解KOA患者不適癥狀。同時，結(jié)合運動療法一方面可以增強其改善膝關(guān)節(jié)功能的療效，還可以在后期治療中防止KOA的進一步發(fā)展。本研究所觀察到的不良反應(yīng)均未造成嚴重不良后果，且通過休息可以自行緩解。因此，運動療法聯(lián)合曲安奈德穴位注射也是一種相對安全的治療方法。

本研究也存在一定的局限性：首先，選擇曲安奈德穴位注射作為對照，而未設(shè)單純曲安奈德關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射進行對照。其次，運動方案還不夠細化，未對具體的運動方式進行研究，如單純有氧運動、力量訓練聯(lián)合穴位注射的療效。再次，納入患者的中醫(yī)證型只限于肝腎不足、經(jīng)脈瘀滯證的患者，對于其他證型是否同樣具有療效尚不明確。因此，今后我們將在不同中醫(yī)證型、運動方案、治療方案方面進行更深入細化的研究。

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B

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2017-02-21)