老年糖尿病腎病患者醫院感染病原菌分布及耐藥性分析

陳蘭，鄭莉，吳麗，文敏，杜玉平，方燕麗

(?？谑械谌嗣襻t院內分泌科，海南海口571100)

老年糖尿病腎病患者醫院感染病原菌分布及耐藥性分析

陳蘭，鄭莉，吳麗，文敏，杜玉平，方燕麗

(?？谑械谌嗣襻t院內分泌科，海南海口571100)

目的了解老年糖尿病腎病(DN)患者醫院感染的病原菌分布特點及其耐藥性情況，為臨床合理使用抗菌藥物和院內感染管理提供依據。方法選取2011年1月至2016年12月?？谑械谌嗣襻t院收治的老年DN患者286例作為研究對象，收集患者血液、痰液、尿液等標本進行病原菌培養，采用法國生物梅里埃VITEK-60全自動細菌分析儀分離和鑒定菌株，并觀察病原菌耐藥情況。結果286例老年DN患者中共有84例發生醫院感染，感染率為29.37%。84例醫院感染患者共分離出病原菌253株，其中革蘭陰性菌占56.13%(142/253)，以大腸埃希菌、肺炎克雷伯桿菌及銅綠假單胞菌最常見；革蘭陽性菌占31.62%(80/253)，以金黃色葡萄菌、糞腸球菌及表皮葡萄球菌為主；真菌占12.25%(31/253)，以白色假絲酵母菌和光滑假絲酵母菌為主。藥敏結果顯示，大腸埃希菌對哌拉西林、亞胺培南和頭孢吡肟敏感，耐藥率分別為0、5.13%、7.69%；肺炎克雷伯菌對亞胺培南和磺胺甲噁唑/甲氧芐啶相對敏感，耐藥率均為10.00%；銅綠假單胞菌對哌拉西林和頭孢噻肟相對敏感，耐藥率分別為4.76%、9.52%；金黃色葡萄菌和表皮葡萄球菌對替考拉寧、萬古霉素最敏感，耐藥率均為0；糞腸球菌對頭孢曲松、替考拉寧和萬古霉素最敏感，耐藥率均為0。真菌的耐藥率普遍較低。結論老年糖尿病腎病患者醫院感染的病原菌分布較廣，耐藥性不容樂觀，臨床醫生應根據培養和藥敏結果合理應用抗菌藥物。

老年；糖尿病腎病；醫院感染；病原菌；耐藥性

糖尿病腎病(diabetic nephropathy，DN)是糖尿病患者最嚴重和最常見的慢性并發癥之一，可導致患者慢性腎衰竭及死亡，嚴重威脅患者的生命安全[1]。老年DN患者由于糖脂代謝紊亂，機體免疫功能低下，加之老年人常伴有多種基礎疾病，臟器多器官功能減退，更易導致病原菌侵入，從而增加患者醫院感染的機率[2]。近年來，由于抗菌藥物的廣泛使用，抗菌藥物表現出不同程度的耐藥性，多重耐藥菌株及泛耐藥越來越多，給臨床合理用藥造成了極大困擾[3-4]。本研究通過對我院286例老年DN患者進行病原學檢驗及藥敏試驗，了解老年DN患者醫院感染的發病率、病原菌分布特點及其耐藥性，以期為臨床合理使用抗菌藥物和院內感染管理提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2011年1月至2016年12月?？谑械谌嗣襻t院收治的老年DN患者286例，男性167例，女性119例；年齡65～87歲，平均(74.38±8.62)歲；病程1～25年。所有患者的診斷均符合1999年WHO糖尿病專家委員會提出的診斷標準(糖尿病癥狀加任意時間血糖≥11.1 mmol/L或空腹血糖≥7 mmol/L)和1977年美國糖尿病協會對DN的診斷標準。醫院感染診斷參照2001年中華人民共和國衛生部頒布的《醫院感染診斷標準》。排除標準：年齡＜65歲者，病例資料不完整者，有惡性腫瘤、心肌梗死、急性腦血管疾病及嚴重肝腎功能不全者，家屬放棄治療者。

1.2 研究方法采用回顧性調查分析方法，記錄患者的年齡、性別、體質指數(BMI)、病程、基礎疾病、抗菌藥物應用等基本情況。收集患者血液、痰液、尿液等標本進行病原菌培養。菌株鑒定采用法國生物梅里埃公司VITEK-60全自動細菌分析儀，培養基在35℃孵育18～24 h，培養基和藥物敏感紙片為法國生物梅里埃公司提供；藥敏試驗采用K-B紙片擴散法，判斷方法參照美國臨床實驗室標準化委員會(NCCLS)標準。

1.3 統計學方法應用SPSS17.0統計軟件進行數據分析，計數資料以百分率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 老年DN患者不同年份病原菌分布及構成比286例老年DN患者中共有84例發生醫院感染，感染率為29.37%，檢出病原菌253株。與2015年以前相比，2015年后老年DN患者病原菌檢出率明顯下降，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 老年DN患者不同時間病原菌分布及構成比

2.2253 株病原菌標本分布及構成比253株病原菌主要分離自血液、痰液和尿液標本，分別占41.90%、25.30%、20.55%，見表2。

表2253 株病原菌標本分布及構成比

2.3 老年DN患者醫院感染的病原菌分布84例發生醫院感染的老年DN患者共分離出病原菌253株，其中革蘭陰性菌142株，占56.13%，以大腸埃希菌(15.42%)、肺炎克雷伯桿菌(11.86%)及銅綠假單胞菌(8.30%)最常見；革蘭陽性菌80株，占31.62%，以金黃色葡萄菌(13.44%)、糞腸球菌(10.28%)及表皮葡萄球菌(5.14%)為主；真菌31株，占12.25%，以白色假絲酵母菌(7.11%)和光滑假絲酵母菌(3.95%)為主，見表3。

2.4 主要革蘭陰性菌對抗菌藥物的耐藥率大腸埃希菌對哌拉西林、亞胺培南和頭孢吡肟敏感，耐藥率分別為0、5.13%、7.69%；而頭孢唑林、頭孢他啶不敏感，耐藥率分別為82.05%、64.10%。肺炎克雷伯菌對亞胺培南和磺胺甲噁唑/甲氧芐啶相對敏感，耐藥率均為10.00%；而對頭孢唑林和頭孢他啶不敏感，耐藥率分別為60.00%、56.67%。銅綠假單胞菌對哌拉西林和頭孢噻肟相對敏感，耐藥率分別為4.76%、9.52%；而對亞胺培南和頭孢哌酮/舒巴坦不敏感，耐藥率分別為76.19%、71.43%，見表4。

表3 老年DN患者醫院感染的病原菌分布情況

2.5 主要革蘭陽性菌對抗菌藥物的耐藥率金黃色葡萄菌對替考拉寧和萬古霉素最敏感，耐藥率均為0；而對青霉素和鏈霉素不敏感，耐藥率分別為79.41%、70.59%。糞腸球菌對頭孢曲松、替考拉寧和萬古霉素最敏感，耐藥率均為0；而對阿米卡星和青霉素耐藥率較高，分別為100.00%、84.62%。表皮葡萄球菌對替考拉寧、萬古霉素最敏感，耐藥率均為0；而對青霉素、頭孢唑林和磺胺甲噁唑/甲氧芐啶不敏感，耐藥率分別為76.92%、69.23%、69.23%，見表5。

2.6 真菌對抗真菌藥物的耐藥率白色假絲酵母菌和光滑假絲酵母菌對兩性霉素B、制霉菌素、氟康唑、氟胞嘧啶、伊曲康唑及咪康唑的耐藥率均普遍較低，見表6。

表4 主要革蘭陰性菌對抗菌藥物的耐藥率

表5 主要革蘭陽性菌對抗菌藥物的耐藥率

表6 真菌對抗真菌藥物的耐藥率

3 討論

糖尿病腎病是一種糖尿病慢性微血管并發癥，對于老年DN患者，由于其機體長期處于高血糖的狀態并伴有血液循環障礙等并發癥，自身免疫力低下，呼吸道防御功能弱，因而極易發生醫院感染。此外，高血糖提高了血漿滲透壓，降低了白細胞的趨化、粘附、吞噬和胞內殺傷作用，降低了機體抗感染能力，繼而加大患者發生醫院感染的風險[5]。目前針對老年DN患者醫院感染臨床上主要采用抗菌藥物進行治療。但近年來，隨著抗菌藥物的廣泛應用，耐藥菌株的不斷出現，導致抗菌譜也隨之發生變化，感染多為耐藥菌感染，治愈率低、復發率高，給臨床治療帶來極大的困難。

本研究結果顯示，286例老年DN患者中共有84例發生醫院感染，感染率為29.37%，低于相關文獻[6]報道的結果。這可能與醫院近年加強對老年DN患者醫院感染控制及重視抗菌藥物應用有關。與2015年以前相比，2015年后老年DN患者病原菌檢出率明顯下降，差異有統計學意義(P＜0.05)，說明醫院近兩年對醫院感染控制取得一定效果，能有效控制老年DN患者發生醫院感染的概率。253株病原菌主要分離自血液、痰液和尿液標本，其中以血液分離率最高，占41.90%。這可能與老年DN患者血液透析過程中需進行各種侵襲性操作，已定植在導管中的病原菌容易進入血液中引起血流感染有關。因此，在對患者進行各種侵襲性操作過程中，應嚴格無菌操作，并盡量減少機體黏膜出現損傷，以降低老年DN患者發生醫院感染的概率。

近來抗生素的不合理應用破壞了機體正常菌群，引起宿主體內菌群的生態平衡失調、病原菌變遷、感染細菌種類不斷發生更迭及多重耐藥菌株的產生，使感染日益嚴重。多項研究表明，老年DN患者易發生肺部感染，且感染細菌多樣，耐藥性日趨嚴重[7-8]。本研究顯示，革蘭陰性菌占56.13%(142/253)，以大腸埃希菌、肺炎克雷伯桿菌及銅綠假單胞菌最常見；革蘭陽性菌占31.62%(80/253)，以金黃色葡萄菌、糞腸球菌及表皮葡萄球菌為主；真菌占12.25%(31/253)，以白色假絲酵母菌和光滑假絲酵母菌為主，與既往研究[9]結果相似。藥敏結果顯示，大腸埃希菌對哌拉西林、亞胺培南和頭孢吡肟敏感，而頭孢唑林、頭孢他啶不敏感；肺炎克雷伯菌對亞胺培南和磺胺甲噁唑/甲氧芐啶相對敏感，而對頭孢唑林和頭孢他啶不敏感；銅綠假單胞菌對哌拉西林和頭孢噻肟相對敏感，而對亞胺培南和頭孢哌酮/舒巴坦不敏感；金黃色葡萄菌對替考拉寧和萬古霉素最敏感，而對青霉素和鏈霉素不敏感；糞腸球菌對頭孢曲松、替考拉寧和萬古霉素最敏感，而對阿米卡星和青霉素耐藥率較高；表皮葡萄球菌對替考拉寧、萬古霉素最敏感，而對青霉素、頭孢唑林和磺胺甲噁唑/甲氧芐啶不敏感；白色假絲酵母菌和光滑假絲酵母菌對兩性霉素B、制霉菌素、氟康唑、氟胞嘧啶、伊曲康唑及咪康唑的耐藥率均普遍較低，與徐濤等[10]研究結果相似。這說明老年DN患者醫院感染的病原菌分布范圍較廣，病原菌耐藥性也日趨嚴重，臨床醫生在治療過程中應根據藥敏試驗結果合理使用抗生素，防治抗菌藥物的濫用而導致耐藥性增加。

綜上所述，老年DN患者發生醫院感染的病原菌分布較廣，以革蘭陰性菌為主，且各菌株耐藥性不容樂觀；臨床醫生應根據藥敏試驗結果治療醫院感染患者，并加強病原菌的耐藥率檢測和醫院管理，合理使用抗菌藥物以減少耐藥菌株的產生。

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[6]梁虹,高海娥,李飛,等.糖尿病腎病尿毒癥患者尿路感染危險因素分析與預防[J].中華醫院感染學雜志,2016,26(5):1056-1058.

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[10]徐濤,石梅,邱云霞,等.終末期糖尿病腎病患者醫院感染病原菌分布與耐藥性分析[J].中華醫院感染學雜志,2015,25(17): 3884-3886.

Distribution and drug resistance of pathogens causing nosocomial infections in elderly patients with diabetic nephropathy.

CHEN Lan,ZHENG Li,WU Li,WEN Min,DU Yu-ping,FANG Yan-li.Department of Endocrine,Third People's Hospital of Haikou,Haikou 571100，Hainan,CHINA

ObjectiveTo investigate the distribution and drug resistance of pathogens causing nosocomial infections in elderly patients with diabetic nephropathy(DN),so as to provide evidence for rational use of antibiotics and nosocomial infection management.MethodsA total of 286 elderly patients with diabetic nephropathy in Third People′s Hospital of Haikou from January 2011 to December 2016 were selected as research objects.Blood,sputum and urine specimens for pathogen culture were collected and sampled for cluture of pathogens.French bioMerieux VITEK-60 automatic analyzer were used for bacterial isolation and identification of strains so as to observe the drug resistance of pathogenic bacteria.ResultsAmong 286 elderly DN patients,84 patients had nosocomial infections with the infection rate of 29.37%.A total of 253 strains of pathogenic bacteria were isolated from 84 patients with nosocomial infections. Among them,the Gram-negative bacteria accounted for 56.13%(142/253),and the most common pathogens were Escherichia coli,Klebsiella pneumoniae and Pseudomonas aeruginosa.Gram-positive bacteria accounted for 31.62%(80/253), mainly Staphylococcus aureus,Enterococcus faecalis and Staphylococcus epidermidis.Fungi accounted for 12.25%(31/253), mainly Candida albicans and Candida albicans.Drug susceptibility results showed that sensitive resistance rates of Escherichia coli to piperacillin,imipenem and cefepime were 0,5.13%and 7.69%,respectively.Klebsiella pneumoniae were relatively sensitive to imipenem and sulfamethoxazole/trimethoprim,and the drug resistance rate were 10.00%.Pseudomonas aeruginosa were relatively sensitive to piperacillin and cefotaxime,and the drug resistance rates were 4.76%and 9.52%,respectively.Staphylococcus aureus and Staphylococcus epidermidis was the most sensitive to teicoplanin,vancomycin,drug resistance rate was 0.Enterococcus faecalis was the most sensitive to ceftriaxone，teicoplanin and vancomycin,and the resistance rate was 0.Fungal resistance was generally low.ConclusionThe distribution of pathogens of nosocomial infections in elderly DN patients is wide,and the drug resistance is not optimistic.Clinicians should use antibiotics rationally according to the results of culture and drug sensitivity.

Elderly;Diabetic nephropathy;Nosocomial infectionsin;Pathogen;Drug resistance

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.15.025

R587.2

A

1003—6350（2017）15—2492—04

2017-02-06)

陳蘭。E-mail：503796465@qq.com