腦鈉肽指導機械通氣撤機困難危重病患者的液體管理

康福新，曾琦，王小智，劉潤，謝承志

(海南醫學院第二附屬醫院重癥醫學科，海南?？?70311)

腦鈉肽指導機械通氣撤機困難危重病患者的液體管理

康福新，曾琦，王小智，劉潤，謝承志

(海南醫學院第二附屬醫院重癥醫學科，海南?？?70311)

目的探討在機械通氣撤機困難的危重病患者中應用腦鈉肽(BNP)指導液體管理的臨床價值。方法采用前瞻性隨機對照研究，選擇2013年1月至2015年12月期間海南醫學院第二附屬醫院重癥醫學科收治的76例撤機困難患者，以隨機數表法分為常規治療組和BNP指導組。BNP指導組：當BNP≥200 pg/mL時，利用利尿劑進行液體管理(-1 000～-500 mL/d)；常規治療組不常規給予利尿劑控制液體負平衡，由臨床醫生決定。比較兩組患者撤機期間的液體平衡量、BNP變化、并發癥(如呼吸機相關性肺炎、心律失常、急性腎損傷、電解質紊亂)、成功撤機時間、ICU停留時間、ICU死亡率。結果BNP指導組撤機期間液體平均平衡量明顯少于常規治療組，差異有統計學意義[-442.5(-797.25，147.25)mL vs-79.5(-356.25，378.50)mL，P=0.007]。和常規治療組比較，BNP指導組的成功拔管時間明顯縮短，差異有統計學意義[59.5(23.2，140.7)h vs 39.4(21.5，108.3)h，P=0.035]，分組后28 d內非機械通氣時間明顯增多，差異有統計學意義[23.0(20.0，25.0)d vs 25.0(22.0，26.0)d，P=0.032]；ICU停留時間(P= 0.777)、ICU死亡率(P=0.723)差異無統計學意義。兩組患者并發癥中呼吸機相關性肺炎發生率(P=0.032)、重新接受機械通氣率(P=0.043)差異有統計學意義，再插管率(P=0.376)、心律失常發生率(P=0.497)、MAP≤65 mmHg(P= 0.175)、急性腎損傷發生率(P=0.287)、鉀異常(P=0.105)、鈉異常(P=0.361)差異無統計學意義。結論在機械通氣撤機困難的危重病患者中，腦鈉肽指導液體管理可以縮短撤機時間，不增加不良事件發生率。

B型腦鈉肽；機械通氣；撤機；液體管理

機械通氣是重癥醫學科最重要的治療手段之一，成功撤機是有創機械通氣的重要組成部分，撤機過程占整個機械通氣過程的40%～50%。目前，國際上根據撤機的難度及撤機持續時間將有創機械通氣患者分為三類：①簡單撤機：患者從開始撤機至拔管，一次順利完成；②困難撤機：患者第一次撤機失敗，需要3次以內的自主呼吸試驗(SBT)，或者從第一次SBT至成功撤機，時間＜7 d；③延長撤機：患者SBT＞3次，或者從第一次SBT至撤機完成，時間＞7 d。困難撤機和延長撤機均為撤機困難[1]。有研究證實，腦鈉肽(BNP)可以預測機械通氣患者的撤機結局[2-3]。本研究通過監測撤機過程中BNP濃度的變化，探討BNP指導的液體管理在撤機困難患者中的臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料采用前瞻性觀察研究方法，選取2013年1月至2015年12月期間收入海南醫學院第二附屬醫院重癥醫學科接受有創機械通氣超過24 h的成年患者767例。納入標準：①年齡＞18歲；②接受有創機械通氣時間＞24 h；③困難撤機或延遲撤機；④最終成功撤機。排除標準：①年齡＜18歲；②機械通氣時間＜24 h；③簡單撤機者；④孕婦、神經系統疾?。虎葜囟蕊B腦損傷；⑥腎功能不全需要腎臟替代治療。根據納入標準和排除標準進行篩查，符合者繼續進行撤機篩查和SBT，完全符合撤機困難標準共76例，按隨機數表法將入選患者分為常規治療組和BNP指導組，每組患者38例。本研究符合醫學倫理學標準，經醫院倫理委員會批準，所有檢查獲得患者家屬同意。

1.2 研究方法

1.2.1 撤機步驟呼吸機的撤離參照《機械通氣臨床應用指南》[4]：去除機械通氣的原因后進行撤機篩查試驗，通過篩查試驗后進行3 min SBT，通過后繼續進行30～120 min SBT，如患者能耐受，可以確定撤機成功，拔除氣管插管；未通過SBT者應采用不導致呼吸肌疲勞的機械通氣方式，并查找SBT失敗的原因，原因糾正后每24 h進行一次SBT，直至成功。撤機成功/失敗的標準：①撤機成功的標準：撤機拔管，并且48 h內不需要機械通氣支持；②撤機失敗的標準：SBT失敗，48 h內再插管和(或)需要恢復通氣支持，或者拔管48 h內死亡[5]。

1.2.2 治療方法氣管插管期間檢測BNP濃度，治療組患者當BNP≥200 pg/mL時[6]，給予呋塞米應用(靜注或泵注，每日最大量≤200 mg)，保持每日液體負平衡500～1 000 mL，直至拔管后48 h。對照組不常規給予呋塞米、控制液體負平衡，由主治醫生根據患者病情決定。

1.2.3 BNP檢測用EDTA管留取靜脈血標本1 mL，BNP檢測采用快速免疫熒光檢測法，BNP檢測板及BNP免疫熒光分析儀購自美國艾利爾公司，按照說明書程序進行檢測。

1.3 觀察指標記錄患者的一般資料，如性別，年齡，所有入選患者每日檢測血常規、電解質、肝腎功能、血氣分析、BNP，每日進行APACHEⅡ評分，記錄患者每日液體出入量。記錄患者機械通氣時間、ICU停留時間及并發癥。

1.4 統計學方法應用SPSS 19.0軟件進行統計學分析，采用Kolmogorov-Smirnov Z方法對計量資料進行正態性檢驗，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；非正態分布的計量資料以中位數(四分位數)[M(QL，QU)]表示，組間比較采用非參數檢驗Mann-Whitney U檢驗。計數資料以例數(%)表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的一般資料比較兩組患者在性別、年齡、插管原因、APACHEⅡ評分、心肺疾病、血氣分析和BNP濃度比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組患者基礎資料比較[M（QL，QU）]

2.2 兩組患者撤機期間指標比較撤機期間，兩組患者的呋塞米應用平均量、液體平均平衡量、平均尿量比較差異有統計學意義(P＜0.01)。撤機當天液體平衡量、撤機拔管后BNP平均值及液體平衡量兩組比較差異均無統計學意義(P＞0.05)。成功拔管時間、隨機分組后28 d內非機械通氣時間兩組比較差異有統計學意義(P＜0.05)；成功撤機時間、ICU住院天數、ICU死亡率兩組比較差異無統計學意義(P＞0.05)，見表2。兩組患者中，心源性因素導致的撤機困難在成功拔管、成功撤機時的BNP濃度比較差異均有統計學意義(P＜0.05)，而非心源性原因導致的撤機困難在兩個時間點的BNP濃度比較差異無統計學意義(P＞0.05)。

2.3 撤機期間兩組并發癥的比較撤機期間，BNP指導組患者呼吸機相關性肺炎、重新接受輔助機械通氣發生率明顯低于常規治療組，兩組比較差異有統計學意義(P＜0.05)；兩組患者48 h再插管、心律失常、平均動脈壓(MAP)≤65 mmHg、急性腎損傷、電解質紊亂發生率比較差異無統計學意義(P＞0.05)，見表3。

表2 兩組患者撤機期間指標比較[M（QL，QU）]

表3 撤機期間兩組并發癥比較[例（%）]

3 討論

危重患者機械通氣的撤離是一個漸進和富有挑戰性的過程，準確的撤機時間對ICU患者非常重要，任何延誤呼吸機的撤離可以導致VAP和其他不良事件的發生，過早的移除又會增加再插管的幾率、ICU內停留時間或導致患者死亡[7]。在符合所有撤機標準并成功執行撤機試驗的患者中，計劃拔管失敗所占比例仍為10%～20%，拔管失敗的患者死亡率為25%～50%[8]。心功能障礙可能是撤機失敗的最常見的原因之一[9]，但在脫機過程中很難執行持續有創心排量監測，因為對危重患者來說，達到撤機的情況下一般已經去除了這些設備。因此，需要尋找無創、易于監測的心功能標志物。

BNP是一種心室肌細胞合成和分泌的血漿神經激素，主要是對心肌細胞拉伸和容量負荷的反應。在左/右心室功能障礙、急性充血性心力衰竭中，血漿BNP濃度明顯升高，可以作為心血管功能障礙的靈敏而特異的標志物。有數據表明，BNP或NT-ProBNP可以預測撤機結果，有助于判斷由心血管功能障礙引起的撤機失敗[3，10]。Tanios等[11]研究提示，撤機時，第一次SBT失敗的患者主要是由于心功能障礙導致心排量不能增加。在拔管失敗的患者中，BNP濃度明顯高于拔管成功的患者。法國學者Dessap等[12]以BNP濃度為基礎來指導每日液體管理，并觀察能否提高撤機效果。當BNP濃度≥200 pg/mL時，給予呋塞米或乙酰唑胺，并嚴格限制液體入量。研究結果顯示，BNP指導的液體管理有更短的撤機時間，不良事件的發生率無明顯增加。Farghaly等[7]的研究表明，在因肺部疾病導致的機械通氣中，BNP仍可以作為撤機成功與否的標志。SBT試驗前后BNP變異值≤14.9%可以較好的預測撤機是否成功。本研究發現，在機械通氣撤機困難的危重病患者中，根據BNP濃度指導液體管理，在撤機期間有更多的液體負平衡、更長的28 d內非機械通氣時間。雖然兩組患者成功撤機時間(P=0.074)、ICU內停留時間(P=0.777)、ICU死亡率(P=0.723)差異無統計學意義，但BNP指導組的成功撤機時間縮短約25 h、ICU停留時間縮短約1 d、ICU死亡率下降約3%。本研究顯示，心源性因素引起的撤機困難中，在成功拔管、成功撤機兩個時間點，BNP指導組有更低的BNP濃度，而非心源性原因導致的撤機困難在兩個時間點BNP濃度無明顯差異，提示BNP指導的困難撤機策略對心源性因素更明顯，對其他因素效果欠佳。因此，對撤機困難的患者實行液體管理時，如果BNP濃度變化不明顯，則應積極尋找心臟以外的病因并針對性治療。同時發現，雖然兩組患者拔管后48 h內氣管再插管率差異無統計學意義，但再插管率仍下降約8%；呼吸機相關性肺炎、重新接受機械通氣發生率分別下降約21%、18%，考慮主要與BNP指導組機械通氣時間縮短有關，另一方面，BNP指導組更多的液體負平衡可能限制了細菌的增殖和傳染性。

利尿劑是一類作用于腎臟，促進水和電解質排除，產生利尿，調節水電解質平衡的作用，應用于臨床上各種原因引起的水鈉潴留、高血壓和腎病等。其中袢利尿劑為預防和治療液體潴留的主要藥物。有研究證實，在機械通氣的危重患者中，采用液體負平衡策略進行液體管理顯示出明顯的益處[13-14]。本研究結果顯示，在機械通氣撤機困難的危重患者中，和常規治療組相比，BNP指導組選用呋塞米作為控制液體負平衡的藥物，每日劑量限定在200 mg以內，有效控制撤機期間的液體出入量，有利于呼吸機的撤離。但同時發現，雖然兩組的心律失常、MAP≤65 mmHg、急性腎損傷、電解質紊亂發生率差異無統計學意義，但BNP指導組的心律失常、MAP≤65 mmHg、急性腎損傷、電解質紊亂發生率高于常規治療組，考慮可能與大劑量應用所致的水/鉀排出增多、低血壓、呋塞米中磺胺基對腎臟損傷等因素有關。

撤機困難的影響因素多而復雜，本研究僅研究了BNP濃度指導的液體管理策略對撤機困難的影響，沒有進一步區分撤機困難的原因，存在一定的缺陷。同時，在試驗中未應用有創監測手段獲取數據(如EVLW、CVP、PAOP)，不清楚這些結果是否對試驗結果產生影響，需要在進一步在大樣本試驗中得到驗證。

總之，根據BNP濃度指導機械通氣撤機困難危重病患者的液體管理，可使部分心源性因素撤機困難患者成功脫機，但同時應注意應用利尿劑期間的副作用發生。

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B-type natriuretic peptide guided fluid management in critical patients with difficult weaning from mechanical ventilation.

KNAG Fu-xin,ZENG Qi,WANG Xiao-zhi,LIU Run,XIE Cheng-zhi.Department of Critical Care Medicine, the Second Affiliated Hospital of Hainan Medical University,Haikou 570311,Hainan,CHINA

ObjectiveTo investigate the value of B-type natriuretic peptide(BNP)guided fluid management in critical patients with difficult weaning from mechanical ventilation.MethodsIn a prospective randomized controlled trial,76 patients with difficult wearing from mechanical ventilation in ICU in our hospital were included from January 2013 to December 2015,and the patients were divided into BNP-guided group and conventional treatment group.In the BNP-guided group,furosemide was administered for fluid management(-1 000 mL/d to-500 mL/d)when the BNP level was no less than 200 pg/mL.In the conventional treatment group,all treatments were performed according to usual care.Baseline indexes of two groups were compared,including the average daily fluid balance,changes of BNP,and complications during weaning(ventilator-associated pneumonia,arrhythmia,acute kidney injury,electrolyte disturbance),time to successful weaning,ICU stay time,ICU mortality.ResultsCompared with the conventional treatment group,the BNP-guided group had more negative fluid balance during the weaning period,-442.5(-797.25,147.25)mL vs-79.5(-356.25,378.5)mL,P=0.007.The time to successful extubation was significantly shorter in the BNP-guided group than in the conventional treatment group,59.5(23.2,140.7)h vs 39.4(21.5,108.3)h,P=0.035,and the ventilator-free duration from randomization to Day 28 was significantly longer,23(20,25)d vs 25(22,26)d,P=0.032.No difference was found for length of ICU stay(P=0.777)and ICU mortality(P=0.723).There were statistically significant differences in the rate of ventilator-associated pneumonia(P=0.032),requiring re-ventilation with mechanical ventilation (P=0.043)between the two groups,but there were no significant between-group differences in the percentages of patients with re-intubation(P=0.376),arrhythmia(P=0.497),mean arterial pressure≤65 mmHg(P=0.175),acute kidney injury(P=0.287),hypokalemia(P=0.105),hypernatremia(P=0.361).ConclusionIn critical patients with difficult weaning from mechanical ventilation,BNP-guided fluid management shortens the duration of weaning,without increasing adverse events.

B-type natriuretic peptide(BNP);Mechanical ventilation;Weaning;Fluid management

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.15.018

R605.97

A

1003—6350（2017）15—2470—04

2017-02-25)

海南省自然科學基金(編號：811166)

康福新。E-mail：kangfx8341@163.com