舒芬太尼聯合咪達唑侖用于下肢骨折椎管內麻醉前鎮痛的臨床效果

王麗，郝海寧，孟揚，劉峰，任偉榮

(榆林市第一醫院麻醉科，陜西榆林718000)

舒芬太尼聯合咪達唑侖用于下肢骨折椎管內麻醉前鎮痛的臨床效果

王麗，郝海寧，孟揚，劉峰，任偉榮

(榆林市第一醫院麻醉科，陜西榆林718000)

目的觀察舒芬太尼聯合咪達唑侖應用于下肢骨折椎管內麻醉前鎮痛的臨床效果。方法選擇2016年3～10月期間榆林市第一醫院收治的126例下肢骨折患者為研究對象，所有患者均采用椎管內麻醉，根據隨機數表法將其分為觀察組和對照組，每組63例。對照組麻醉前應用咪達唑侖，觀察組則聯合應用舒芬太尼，比較兩組患者術中疼痛程度(VAS評分)及平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、脈搏血氧飽和度(SpO2)的變化。結果觀察組患者術中，MAP、HR及SPO2在搬運至手術床上后(T2)、體位擺放時(T3)、椎管內穿刺前(T4)與鎮痛前(T1)比較差異均無統計學意義(P＞0.05)；對照組MAP、HR在T2、T3分別為(100.8±5.7)mmHg和(94.5±3.9)次/min、(103.2±5.6)mmHg和(93.2±3.8)次/min，明顯高于觀察組的(92.4±3.5)mmHg和(83.4±4.1)次/min、(93.1±4.8)mmHg和(82.1±4.4)次/min，差異均有統計學意義(P＜0.05)；觀察組患者在T2、T3兩個時點VAS評分分別為(4.6±1.9)分、(4.9±2.1)分，明顯低于對照組的(7.1±3.4)分、(8.1±3.8)分，差異均有統計學意義(P＜0.05)。結論下肢骨折患者在行椎管內麻醉前應用舒芬太尼聯合咪達唑侖可以有效減輕患者疼痛、降低應激反應程度。

舒芬太尼；咪達唑侖；骨折；椎管內麻醉；應激反應

椎管內麻醉是臨床上常用的麻醉方法之一，指將麻醉藥物注入椎管內某一腔隙，可逆性地阻斷脊神經傳導功能或將其興奮性減弱的一種麻醉方法，是目前下肢骨折手術患者主要的麻醉方式[1]。由于椎管內麻醉對體位擺放有特殊要求，因而加重了患者的骨折疼痛感，使其容易發生焦慮、恐懼等負性情緒，并且引起的應激反應使患者出現血壓升高、心率加快，嚴重者甚至誘發心腦血管意外。麻醉前采取有效的鎮痛措施是緩解患者疼痛、減少應激反應、保證手術效果的重要措施[2]。近年來，筆者在下肢骨折椎管內麻醉前應用舒芬太尼聯合咪達唑侖鎮痛，取得了較好的效果，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2016年3～10月期間榆林市第一醫院收治的126例下肢骨折患者為研究對象，其中男性70例，女性56例；年齡22～73歲，平均(51.3±6.7 )歲；骨折類型包括脛腓骨骨折46例，髕骨骨折34例，股骨干骨折26例，股骨頸骨折20例。納入標準：①年齡＞18歲；②擇期手術，椎管內麻醉；③美國麻醉醫師協會(ASA)分級均為Ⅰ～Ⅱ級；④自愿納入本研究并簽署知情同意書。排除長期服用鎮痛藥、鎮靜藥者，以及對所用藥物過敏者。根據隨機數表法將患者分為觀察組與對照組，每組63例，其中觀察組中男性37例，女性26例；年齡23～73歲，平均(51.4±6.6)歲；脛腓骨骨折22例，髕骨骨折19例，股骨干骨折12例，股骨頸骨折10例；ASAⅠ級30例，Ⅱ級33例。對照組中男性33例，女性30例；年齡22～71歲，平均(50.7±8.2)歲；脛腓骨骨折24例，髕骨骨折15例，股骨干骨折14例，股骨頸骨折10例；ASAⅠ級30例，Ⅱ級33例。兩組患者的年齡、性別、骨折類型、ASA分級等一般資料比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 麻醉方法兩組患者均予椎管內麻醉，患者均取側臥位，選擇腰椎3～4間隙作為穿刺點進行穿刺，穿刺成功并回抽腦脊液，然后將0.75%羅哌卡因10 mg注入；其后患者平臥位，將麻醉平面調節到第10胸椎(T10)。其中對照組患者于麻醉前15 min給予靜脈滴注咪達唑侖0.05 mg/kg，觀察組則在靜脈滴注咪達唑侖2 min后再聯合靜滴，劑量為舒芬太尼0.6μg/kg。

1.3 觀察指標與評價方法記錄兩組患者鎮痛前(T1)、搬運至手術床上后(T2)、體位擺放時(T3)、椎管內穿刺前(T4)時的平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、脈搏血氧飽和度(SpO2)。同時觀察兩組在T2、T3時的疼痛程度，疼痛采用疼痛視覺模擬評分(VAS評分)進行評價，方法：取一段直線其兩端分別為0分、10分代表無痛、劇痛，由患者根據自己的疼痛程度在直線上指出位置。

1.4 統計學方法應用SPSS17.0統計軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差(x-±s)表示，兩樣本均數比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，均以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術中生命體征指標比較觀察組與對照組在T1時點，MAP、HR及SpO2比較差異均無統計學意義(P＞0.05)；觀察組患者術中MAP、HR及SPO2在T2、T3、T4與T1比較差異均無統計學意義(P＞0.05)；對照組MAP、HR在T2、T3明顯高于T1，且高于觀察組同時間點水平，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表1。

2.2 兩組患者的鎮痛效果比較觀察組患者在T2、T3兩個時點VAS評分明顯低于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

表1 兩組患者術中生命體征指標比較

表1 兩組患者術中生命體征指標比較

注：與組內T1比較，aP＜0.05。

指標組別T1T2T3T4 MAP(mmHg) HR(次/min) SpO2(%)觀察組對照組t值P值觀察組對照組t值P值觀察組對照組t值P值90.5±6.4 91.2±5.9 0.832＜0.05 79.6±4.8 78.8±4.2 0.392＞0.05 98.7±7.1 97.9±6.4 0.391＞0.05 92.4±3.5 100.8±5.7a10.025＜0.05 83.4±4.1 94.5±3.9a6.993＜0.05 98.4±6.2 98.5±5.4 0.482＞0.05 93.1±4.8 103.2±5.6a10.283＜0.05 82.1±4.4 93.2±3.8a7.493＜0.05 98.0±5.1 97.9±4.7 0.437＞0.05 89.6±6.3 92.5±6.1 1.053＞0.05 78.6±5.1 80.9±6.2 0.997＞0.05 98.8±5.4 98.6±6.7 0.229＞0.05

表2 兩組患者T2、T3時VAS評分比較

表2 兩組患者T2、T3時VAS評分比較

組別例數T2T3觀察組對照組t值P值63 63 4.6±1.9 7.1±3.4 5.095＜0.05 4.9±2.1 8.1±3.8 5.850＜0.05

3 討論

下肢骨折是臨床上最常見的骨折之一，且隨著我國交通運輸事業及建筑業的迅速發展，下肢骨折的發生率有逐年增高的趨勢[3]。全身麻醉及椎管內麻醉均可應用于下肢骨折的手術麻醉，前者雖然可以安全有效減輕患者的痛苦，但也具有麻醉費用及麻醉設備要求高，以及存在術后呼吸道梗阻、蘇醒延遲等風險[4]。椎管內麻醉包括蛛網膜下隙阻滯和硬膜外隙阻滯，脊神經根是其主要阻滯對象。椎管內麻醉具有操作簡單、麻藥用量少、起效迅速、應激反應輕及術后不良反應少見的優勢，在下肢骨折手術麻醉中獲得了越來越廣泛的臨床應用[5]。但是椎管內穿刺需要要求患者在穿刺時保持側臥、蜷腿弓腰，這樣由于患肢被壓迫，使患者疼痛劇烈；加之患者術前普遍存在焦慮、恐懼情緒，轉運至手術床時患者也會引起疼痛，不利于麻醉的順利進行；其次負性情緒、疼痛等均是應激刺激源，導致患者出現血壓增高、心率增快等一系列病理生理變化，增加圍手術期并發癥的發生風險[6]。因此，在椎管內麻醉前采取適當的鎮靜鎮痛措施，可以達到消除患者焦慮、恐懼情緒，有效減輕疼痛及應激反應的目的[7]。

咪達唑侖具有短效抗驚厥、抗焦慮以及松弛肌肉的作用，雖然本身沒有鎮痛作用，但是可以作為增敏劑增強其他麻醉藥的鎮痛作用，且研究認為咪達唑侖對機體疼痛應激具有較好的抑制作用[8]。舒芬太尼是芬太尼衍生物，具有較強的親脂性，主要作用于μ阿片受體而起作用。舒芬太尼的鎮痛作用強于芬太尼5～8倍，產生強效鎮痛作用的同時能消除患者的焦慮、緊張等情緒反應，并且不引起顯著的呼吸抑制[9]；此外，舒芬太尼可通過對腎上腺髓質釋放兒茶酚胺的抑制作用，增加迷走神經張力、減慢機體代謝，從而起到減輕應激反應的作用[10-11]。本研究對觀察組患者在椎管內麻醉前聯合應用舒芬太尼與咪達唑侖，并與麻醉前單獨應用咪達唑侖的對照組患者進行對比，結果發現觀察組患者在T2、T3兩個時點VAS評分明顯低于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)；觀察組患者術中，MAP、HR及SpO2在T2、T3、T4與T1比較差異均無統計學意義(P＞0.05)；對照組MAP、HR在T2、T3明顯高于T1，且高于觀察組水平，差異均有統計學意義(P＜0.05)。說明椎管內麻醉前應用舒芬太尼聯合咪達唑侖者其術中疼痛刺激輕于對照組，患者血流動力學指標優于對照組。

綜上所述，下肢骨折患者在行椎管內麻醉前應用舒芬太尼聯合咪達唑侖，可以有效減輕疼痛、降低應激反應程度，值得臨床推薦。

[1]李俊玲,程曉燕.不同椎管內麻醉對老年下肢手術患者血流動力學影響[J].中國臨床醫生,2013,41(11):49-50.

[2]王琦,余永華,姚尚龍.氟比洛芬酯和曲馬多超前鎮痛應用于七氟醚麻醉的比較[J].國際麻醉學與復蘇雜志,2013,34(12):1079-1082.

[3]黃忠耀.鎖定鋼板治療下肢骨折68例療效分析[J].中國醫藥指南, 2012,10(23):555-556.

[4]孫衛宇.腰硬聯合麻醉與全身麻醉在老年患者股骨頸骨折手術的麻醉分析[J].中國基層醫藥,2013,20(16):2436-2438.

[5]胥榮民.全身麻醉與椎管內麻醉在老年股骨骨折手術中的應用效果比較[J].實用臨床醫學,2016,17(8):27-28,30.

[6]宗逵.地佐辛用于下肢骨折患者椎管內麻醉前的鎮痛效果分析[J].中國繼續醫學教育,2016,8(3):81-82.

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[8]梁安平,李岸芳.咪達唑侖聯合芬太尼對ICU慢性阻塞性肺疾病機械通氣患者的鎮靜效果評價[J].海南醫學,2014,25(2):188-190.

[9]凌桂強,葉永景,馬靜宜.舒芬太尼與瑞芬太尼對全麻誘導期應激反應的對比研究[J].中國現代醫生,2012,50(12):106-107,110.

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[11]胡洪華,李玲嬌,朱光明.舒芬太尼對腹腔鏡手術患者術中應激反應的影響[J].中國藥師,2013,16(10):1553-1554.

Clinical effect of sufentanil combined with midazolam in lower limb fracture before spinal anesthesia.

WANG Li, HAO Hai-ning,MENG Yang,LIU Feng,REN Wei-rong.Department of Anesthesiology,Yulin First Hospital,Yulin 718000, Shaanxi,CHINA

ObjectiveTo investigate the clinical effect of sufentanil combined with midazolam in lower limb fracture before spinal anesthesia.Methods A total of 126 patients of lower limb fracture,who admitted to our hospital and underwent spinal anesthesia from March 2016 to October 2016,were selected and divided into the observation group and the control group according to the random number table method,with 63 cases in each group.The control group was treated with midazolam before anesthesia,and the observation group was treated with sufentanil combined with midazolam.The changes of pain degree(VAS score)and mean arterial pressure(MAP),heart rate(HR),pulse oxygen saturation(SpO2)between the two groups were compared.ResultsCompared with before analgesia(T1),the MAP,HR and SPO2in the observation group at move to the operating bed after(T2),position positioning(T3),before spinal puncture(T4)showed no significant difference(P＞0.05).The MAP and HR in the control group at T2 and T3 were (100.8±5.7)mmHg and(94.5±3.9)times/min,(103.2±5.6)mmHg and(93.2±3.8)times/min,respectively,which were significantly higher than(92.4±3.5)mmHg and(83.4±4.1)times/min,(93.1±4.8)mmHg and(82.1±4.4)times/min in the observation group(P＜0.05).The VAS score in the observation group at T2 and T3 were respectively(4.6±1.9)and(4.9± 2.1),which were significantly lower than(7.1±3.4)and(8.1±3.8)in the control group(P＜0.05).ConclusionThe application of sufentanil combined with midazolam before spinal anesthesia for lower limb fracture can effectively relieve pain and reduce the stress response.

Sufentanil;Midazolam;Fracture;Spinal anesthesia;Stress response

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.15.016

R683.42

A

1003—6350（2017）15—2465—03

2017-02-14)

任偉榮。E-mail：1150733018@qq.com