超聲斷層顯像技術觀察盆腔器官脫垂患者的盆底結構

徐明芬林淑芝* 蔣 萍

（1 南方醫科大學深圳醫院超聲科，廣東 深圳 518101；2 哈爾濱市第一醫院超聲科，黑龍江 哈爾濱 150001；3 哈爾濱市第一醫院病理科，黑龍江 哈爾濱150001）

超聲斷層顯像技術觀察盆腔器官脫垂患者的盆底結構

徐明芬1林淑芝2* 蔣 萍3

（1 南方醫科大學深圳醫院超聲科，廣東 深圳 518101；2 哈爾濱市第一醫院超聲科，黑龍江 哈爾濱 150001；3 哈爾濱市第一醫院病理科，黑龍江 哈爾濱150001）

目的以超聲斷層顯像技術觀察盆腔器官脫垂（pelvicorganprolapse，POP）與肛提?。虻篱g隙（Anal levator-urethra gap，LUG）的關系，總結其肛提肌形態學特征。方法以2012年10月至2015年4月在我院生殖醫學中心的80例POP患者為觀察組，同期另80例婦科良性疾病患者為對照組。分別于靜息期及張力狀態下獲取盆腔的三維容積影像數據，將其導入Qlab得到三層軸位圖像，測量LUG值。結果無論是靜息期還是張力期，觀察組受試者的左、右側LUG均顯著大于對照組，差異均有統計學意義（P＞0.05）；觀察組張力期的LUG顯著高于靜息期，差異有統計學意義（P＜0.05）；對照組張力期LUG與靜息期相比未見顯著差異（P＞0.05）。靜息狀態下，POP組存在恥骨直腸肌雙側撕裂損傷者32例，單側撕裂損傷者29例；患者恥骨直腸肌結合處與恥骨下支相離且不連續，而位于恥骨直腸肌襻內的器官向外側膨出，間距擴大且結構松散。張力狀態下斷裂程度更嚴重，其內包繞的器官向外膨出的部分更多，結構更松散；而對照組在兩種狀態下的恥骨直腸肌均呈較好的對稱性，無膨出現象。結論POP患者的肛提肌功能出現障礙，三維斷層超聲可直觀、準確地顯示出恥骨直腸肌的形態，為診斷POP提供可靠的影像學資料。

盆腔器官脫垂；肛提??；三維超聲；靜息期

女性盆底支持系統由3個腔室由內到外組成：肌肉層、淺層筋膜為外腔室，泌尿生殖膈為中腔室，盆膈為內腔室。正常生理情況下，盆底支持系統的肌肉群、神經、結締組織相互協調作用，保證盆腔臟器的正常運動和生理功能[1-3]。盆底器官脫垂（pelvicorganprolapse，POP）即各種原因所致的盆底支持系統功能受損，系統的力學平衡無法繼續保持，盆腔器官的位置、運動趨勢出現變化（主要是子宮及膀胱、直腸下移），從而影響患者的生理功能。其主要臨床癥狀包括膀胱膨出、直腸膨出、穹隆、子宮脫垂、腸疝及會陰下降等。研究表明，常發于恥骨直腸肌的肛提肌損傷與POP密切相關，而恥骨直腸肌的脫落或撕裂損傷會增寬恥骨直腸肌嵌入處與尿道間的間隙。隨著超聲技術的不斷成熟，盆底三維超聲具有安全、無創、經濟、便捷的優點[4-5]，因而在婦科泌尿學方面應用廣泛。本研究經會陰三維超聲斷層顯像（three-dimensional ultrasonic tomography by the perineum，TUI）對婦科良性疾病、POP患者的盆腔器官進行掃查，旨在探討POP與肛提?。虻篱g隙（anal levator-urethra gap，LUG）的關系，總結其肛提肌形態學特征。

1 資料與方法

1.1 一般資料。研究對象：2012年10月至2015年4月在我院生殖醫學中心就診的POP患者及婦科良性疾病患者；納入標準[6]：①年齡低于40歲；②月經周期規律（21～35 d），經量正常；③簽署研究知情同意書。排除：①近期服用過激素類藥物；②有嚴重產前并發癥者；③有盆腔手術史者。隨機選取符合條件的80例POP患者作為觀察組，年齡23～38歲，平均（26.6±5.8）歲；體質量44.8～63.7kg，平均（53.9±6.6）kg。

另隨機選取符合條件婦科良性疾病患者80例作為對照組，包括41例子宮肌瘤，21例子宮內膜息肉，12例附件囊腫及6例異位妊娠。年齡18～37歲，平均（25.9±5.5）歲；體質量43.9～64.5 kg，平均（54.2±6.3）kg，兩組在年齡、體質量等一般資料方面的差異不具有統計學意義（P＞0.05），可比性良好。

1.2 檢測方法：所有對象在檢查前排空膀胱，取截石體位。采用Acuson Sequoia 512型彩色多普勒超聲診斷儀，陰式超聲容積探頭，探頭頻率7.5 MHz，所有受試者都取相同的預設值。

檢測前，受檢者排空膀胱，取仰臥截石位，雙腿分開，將會陰部充分暴露。探頭表面涂抹耦合消毒劑，給予避孕套包裹處理。首先，將探頭置于陰道內觀測子宮附件區的情況。然后，將探頭置于會陰部，行正中矢狀面掃查，清晰顯示恥骨聯合、尿道、膀胱頸、陰道、宮頸和直腸肛管。檢查過程中，注意保持水平儀的氣泡位于正中央，使探頭中軸線保持水平。于靜息期、張力期（囑受檢者以最大力度做乏氏動作）對受試者的盆底三腔室的位置進行掃查，觀察恥骨直腸肌形態是否連續，是否有斷裂損傷。

然后將二維矢狀切面圖像導入QLab后處理軟件，連線恥骨聯合內下緣與肛管直腸角的水平線，作為基準線，然后在此橫斷面上對三維圖像進行重建。以此三維橫斷面圖像為準，調整層間距為2.5 mm，共3層，分別建立三維軸位圖像。分別測量靜息期、張力期三維圖像的LUG值，即標志尿道黏膜和平滑肌所在的低回聲區中心與恥骨直腸肌嵌入恥骨下支處中央位置之間的距離。

以上所有檢查和觀察均由同一名醫師完成。

1.4 統計學方法：使用SPSS15.0進行分析，計量資料以均數±標準差（x-±s）表示，兩兩比較行配對t檢驗，均以P＜0.05認為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 雙側LUG情況：無論是靜息期還是張力期，觀察組受試者的左、右側LUG均顯著大于對照組，差異均有統計學意義（P＞0.05）；觀察組張力期的LUG顯著高于靜息期，差異有統計學意義（P＜0.05）；對照組張力期LUG與靜息期相比未見顯著差異（P＞0.05），具體見表1。

表1 兩組受試者雙側LUG情況對比

表1 兩組受試者雙側LUG情況對比

注：與靜息期對比，*P＜0.05

組別左側 右側靜息期張力期靜息期張力期觀察組2.44±0.462.93±0.89*3.07±0.483.23±0.79*對照組2.05±0.322.26±0.422.11±0.312.29±0.57t4.573.882.332.18P＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05

2.2 雙側恥骨直腸肌形態變化：①靜息狀態下：a.POP組：存在恥骨直腸肌雙側撕裂損傷者32例，單側撕裂損傷者29例，其中右側17例，左側12例；影像資料可見，恥骨直腸肌結合處與恥骨下支相離且不連續，而位于恥骨直腸肌襻內的器官向外側膨出，間距擴大且結構松散。b.對照組：恥骨直腸肌呈“U“或”V“字形的襻狀，左、右呈較好的對稱性，與恥骨下支連接處呈緊密接合狀態，保持了較好的完整性；此外，恥骨直腸肌襻內所包裹的尿道、陰道無膨出現象。②張力狀態下：a.POP組：與靜息期相比，恥骨直腸肌自恥骨下支撕裂處的斷裂程度更嚴重，其內包繞的器官向外膨出的部分更多，結構更松散。b.對照組：恥骨直腸肌呈“U“或”V“字形的襻狀，左、右呈較好的對稱性，與恥骨下支連接處呈緊密接合狀態，保持了較好的完整性；此外，恥骨直腸肌襻內所包裹的尿道、陰道無膨出現象。即與靜息期對比無太大差異。

3 討 論

女性盆底支持系統由三個腔室由內到外組成：肌肉層、淺層筋膜為外腔室，泌尿生殖膈為中腔室，盆膈為內腔室。根據整體理論[7-8]，肛門縱肌、提肌板、恥尾肌等定向肌在韌帶筋膜的輔助下，將盆腔各器官保持、承托在正常的位置和形態，使其應力處于正常強度狀態。盆底支持系統是一個緊密聯系的整體，其正常生理功能需要各器官保持正常的解剖位置與運動功能，任何組織、器官的松弛、退化或受損均會打破這種整體平衡狀態，造成盆底功能性障礙。相關研究表明[4,8-10]，盆底器官脫垂（pelvicorganprolapse，POP）即各種原因所致的盆底支持系統功能受損，系統的力學平衡無法繼續保持，盆腔器官的位置、運動趨勢出現變化（主要是子宮及膀胱、直腸下移），從而影響患者的生理功能。其主要臨床癥狀包括膀胱膨出、直腸膨出、穹隆、子宮脫垂、腸疝及會陰下降等。研究表明，常發于恥骨直腸肌的肛提肌損傷與POP密切相關，而恥骨直腸肌的脫落或撕裂損傷會增寬恥骨直腸肌嵌入處與尿道間的間隙。

臨床最先將MR用于評價肛提肌損傷，但其費用昂貴，難以普及。而由于盆底結構復雜，二維超聲難以獲得滿意圖像。三維超聲是常規二維影像的輔助和延伸，可提供受檢部位的容積數據，獲得三個方向的正交斷層圖像。利用TUI采集的三維圖像可對橫斷層面間的層間距和層數進行隨意調整，從而進行多方面的觀察。

本研究發現，對照組張力期LUG與靜息期相比未見顯著差異（P＞0.05），說明無盆腔疾病的婦女在腹腔壓力增大時，其肛提肌仍然處于收縮狀態。而無論是靜息期還是張力期，觀察組受試者的左、右側LUG均顯著大于對照組，差異均有統計學意義（P＞0.05）；且觀察組張力期的LUG顯著高于靜息期，差異有統計學意義（P＜0.05）；說明POP患者肛提肌無法進行有效收縮，在腹腔壓力增大的情況下處于相對較低的位置，從而導致POP的發生。

同時，本研究通過三維TUI發現POP患者的恥骨直腸肌存在形態異常。靜息狀態下，POP組存在恥骨直腸肌雙側撕裂損傷者32例，單側撕裂損傷者29例；患者恥骨直腸肌結合處與恥骨下支相離且不連續，而位于恥骨直腸肌襻內的器官向外側膨出，間距擴大且結構松散。張力狀態下斷裂程度更嚴重，其內包繞的器官向外膨出的部分更多，結構更松散；其可能的原因是盆底器官的脫垂導致左下腹的乙狀結腸、直腸與肛提肌一起分擔了盆腔壓力。綜上所述，POP患者的肛提肌功能出現障礙，三維斷層超聲可直觀、準確地顯示出恥骨直腸肌的形態，為診斷POP提供可靠的影像學資料。

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