超聲引導下腹橫肌平面阻滯在剖宮產術后鎮痛的應用

朱志華，崔 英，鄭 艷*

(1.吉林大學中日聯誼醫院 麻醉科，吉林 長春130033；2.長春市中心醫院 婦產科，吉林 長春130051)

*通訊作者

超聲引導下腹橫肌平面阻滯在剖宮產術后鎮痛的應用

朱志華1，崔 英2，鄭 艷1*

(1.吉林大學中日聯誼醫院 麻醉科，吉林 長春130033；2.長春市中心醫院 婦產科，吉林 長春130051)

剖宮產手術的術后疼痛主要來自腹壁切口痛和間斷的子宮收縮引起的疼痛，剖宮產患者因害怕影響術后排氣及哺乳，對于術后鎮痛泵的使用比較排斥。TAP阻滯作為一項新技術，能夠有效的阻斷腹壁前側的感覺神經支配，達到腹壁的鎮痛效果[1.2]。傳統的Petit三角作為進針點的盲穿易出現失效及并發癥，本研究擬采用超聲引導下進行TAP阻滯[3，4]，觀察其鎮痛效果及并發癥。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本研究已獲得本院倫理委員會批準，選擇我院2016年2月至6月，ASAⅠ或Ⅱ級的剖宮產患者40例，分為兩組(Q組，S組)每組20例，年齡21-39歲，體重55-105 kg，排除局麻藥過敏，凝血檢查異常，皮膚破損或感染等不易穿刺和無法配合的患者。患者同意接受TAP阻滯鎮痛并簽署知情同意書。

1.2 方法

患者入室后常規監測ECG、BP、HR、SpO2，開放外周靜脈，于腰2、3間隙行腰硬聯合穿刺，給予重比重0．5%布比卡因2ml，平臥后監測并保證血壓心率平穩的同時，在超聲引導下雙側Petit三角入路行TAP阻滯，采用SIEMENSACUSON 300超聲系統，VFl3_5高頻超聲探頭及0．7 mm×90 mm穿刺針(北京長川公司，121230)進行操作。麻醉醫生進行局部消毒鋪巾后將超聲探頭放置在髂嵴和肋弓之間，腋前線水平上，緩慢移動探頭，直至見到滿意的超聲圖像，清晰顯示皮膚、皮下脂肪、腹外斜肌、腹內斜肌、腹橫肌和腹腔，這時利用超聲的平面內技術，將穿刺針沿著與超聲探頭長軸平行的方向由內向外進針，在超聲圖像引導下突破腹外斜肌和腹內斜肌(腹直肌)后到達腹橫肌表面，回抽無回血，注射藥物，R組為雙側TAP阻滯注射20ml0．375%羅哌卡因(江蘇恒瑞公司，13051636)，S組數雙側TAP注射等量生理鹽水。 TAP阻滯完成后行剖宮產術，術畢連接靜脈自控鎮痛(PCIA)，配方為舒芬太尼(人福制藥公司，1160301)150 μg稀釋至100 ml。參數設置為背景劑量2 mL/h，單次劑量0．5 ml/h，鎖定時間15 min。

術后記錄2、4、6、12、24h靜息VAS評分，術后24 h內PCIA首次按壓時間，按壓次數及舒芬太尼用量，及患者出現嗜睡、惡心嘔吐及呼吸抑制的例數。

1.3 統計學分析

2 結果

2組患者年齡、體重、ASA分級構成比和手術時間比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。術后R組患者VAS評分在4h、6h、12h、24h均明顯低于S組，見表2。24hPCIA使用情況，R組與S組比較首次按壓時間明顯延長，差異有顯著性，24h內鎮痛泵按壓次數及舒芬太尼用量R組明顯少于S組(P<0.05)，見表3。與S組比較，R組術后嗜睡發生率降低(P<0.05)，其它不良反應發生率差異無統計學意義(P>0.05)，見表4。

表1 兩組患者一般情況各項指標和手術時間的比較(n=20)

表2 兩組各時點靜息痛視覺模擬評分±s)

注：與R組比較，aP<0.01,bP<0.05

3 討論

TAP阻滯是Rafi[5]在2001年首先提出，在2007年McDonnell[6]等通過尸體解剖證實支配腹壁前側的神經主要經過腹內斜肌和腹橫肌之間的筋膜平面進入腹壁前側，如將局

表3 兩組24 h內PCIA首次按壓時間、按壓次數及用舒芬太尼量比較

注：與R組比較，aP<0.01,bP<0.05

表4 兩組患者不良反應發生率的比較(%，n=20)

注：與R組比較，aP<0.05

麻藥注射到腹橫肌平面將會阻滯支配皮支的神經，從而抑制腹壁及壁層腹膜的痛覺。近幾年來，超聲技術在區域阻滯中的應用逐漸普及，使TAP阻滯的準確性和安全性顯著提高了。

剖宮產患者的術后鎮痛比較特殊，術后疼痛主要來自腹壁切口痛和間斷的子宮收縮引起的疼痛。由于阿片類鎮痛藥物可以產生嗜睡、惡心嘔吐、甚至呼吸抑制等并發癥，且哺乳期禁用，需在停藥24 h后才可哺乳嬰兒，故被許多孕婦排斥。本研究嘗試采用多模式鎮痛，因TAP阻滯只能減輕腹壁切口痛，不能抑制子宮收縮產生的內臟痛，故本實驗采用TAP和PCIA復合鎮痛，從結果看，術后2 h由于腰麻藥物作用，兩組患者均無明顯疼痛，但腰麻藥失效后，即術后4 h、6 h、12 h、24 h時，復合TAP阻滯的患者VAS評分明顯低于單純PCIA組，且舒芬太尼用量明顯減少，出現嗜睡、惡心嘔吐、甚至呼吸抑制的患者亦明顯減少。即提高了鎮痛效果，又減少了阿片類鎮痛藥物的用量即減少了大量單一藥物應用的不良反應。故本實驗證實采用TAP和PCIA復合鎮痛為剖宮產手術提供了一個更好的鎮痛方法，值得在臨床廣泛應用。

[1]李 凱，李龍云，高 明，等.嚴重成骨不全病人剖宮產麻醉一例[J].中華麻醉學雜志，2013，33(9)：1150.

[2]Bhatia N,Arora S,Jyotsna W,et al.Comparison of posterior and subcostal approaches to ultrasound-guided transversus abdominis plane block for postoperative analgesia in laparoscopic cholecystectomy[J].J Clin Anesth,2014,26(4):294.

[3]Hebbard P,Fujiwara Y,Shibata Y,et al.Ultrasound -guided transversus abdominis plane(TAP) block[J].Anaesth Intensive Care,2007,35(4):616.

[4]Walter EJ,Smith P,Albertyn R,et al.Ultrasound imaging for transversus abdominis plane block[J].Anaesthesia,2008,63(2):211.

[5]Rafi AN,Abdominal field block:a new approach via the lumbar triangle[J].Anaesthesia,2001,56(10):1024.

[6]McDonnell JG,O,Donnell BD,Fanell T,et al.Transversus abdominis plane block:a cadaveric and radiological evaluation[J].Reg Anesth Med,2007,32(5):399.

1007-4287(2017)08-1398-02

2016-09-20)