醫療保險中醫生道德風險控制研究—基于K MR W聲譽模型

于微微，徐斌

1.濱州醫學院公共衛生與管理學院，山東煙臺 264003；2.濱州醫學院資產管理處，山東煙臺 264003

醫療保險中醫生道德風險控制研究—基于K MR W聲譽模型

于微微1，徐斌2

1.濱州醫學院公共衛生與管理學院，山東煙臺 264003；2.濱州醫學院資產管理處，山東煙臺 264003

該文從薪酬激勵、醫生聲譽、監督管理機制3個方面分析了醫療保險運行過程中醫生道德風險的影響因素，在介紹KMRW聲譽模型原理的基礎上，利用KMRW聲譽模型對醫療保險中存在的醫生道德風險規避問題進行了分析與探討，并從體現聲譽價值的薪酬改革、建立醫生聲譽記錄與評價機制、建立有效監督管理機制等方面提出控制醫療保險中醫生道德風險發生的方法與途徑。

醫療保險；醫生道德風險；KMRW聲譽模型

醫療保險（以下簡稱醫保）中醫生道德風險是指在醫保運行過程中，醫生為了追求自身利益而損害醫保參保患者、醫保基金等利益，加重醫療資源負擔等行為。本文利用KMRW模型從聲譽激勵角度對醫生道德風險進行博弈分，在此基礎上，對醫保醫生道德風險的防控進行探討。

1 醫療保險中醫生道德風險影響因素

1.1 薪酬激勵

醫生的薪酬可以分為兩部分：正常工作而獲得的醫院發放的工資及獎金福利等正常收益以及醫生因開展不必要醫療行為而額外獲得的額外收益，醫療保險中醫生道德風險的產生動機與后者負相關。

1.2 醫生聲譽

聲譽即聲望名譽。根據聲譽信息理論，聲譽具有信息效應，在各利益相關者之間傳播與交流，形成聲譽信息網絡，可以有效地限制信息的不真實與扭曲，抑制因信息不對稱而造成的道德風險問題[1]，其與醫生道德風險產生動機負相關。

1.3 監督管理機制

醫保運行過程中，醫生的醫療行為受到醫院、醫保管理部門等相關機構的監督和管理，也接受社會公眾、患者等其他方面的監督。監督管理機制健全，則能夠及時發現醫生的不道德風險行為，科學完善的監督管理機制將有效控制醫生道德風險行為的發生。

2 基于KMRW聲譽模型的醫生道德風險規避分析

2.1 KMRW聲譽模型原理

克瑞普斯、米爾格羅姆、羅伯茨和威爾遜的聲譽模型對有限重復博弈中信譽效應（即合作現象）做出了很好的解釋，提出參與人對其他參與人支付函數或戰略空間的不完全信息對均衡結果有重要影響，合作行為在有限次重復博弈中會出現[2]，只要博弈重復次數足夠長。參與人是否選擇合作主要會出于對自身利益的考慮，如果參與人選擇不合作，而對方為合作型，一次交易后參與人的不合作類型就會被識別而無法繼續后續交易，獲得短期利益而長期收益受損。因此，對于想保持長期交易關系的雙方一開始就會致力于樹立合作類型的形象，并注重聲譽的維護，即使這些聲譽的建立與維護短期看來非經濟的，但從長期關系所帶來的收益補償卻表明良好聲譽的建立才是最優的選擇[3]。

2.2 博弈雙方類型設定

設定博弈雙方為醫生和醫保管理部門。假定醫生有合作型和非合作型兩種類型，后者存在道德風險。醫保管理部門在博弈過程中不知道醫生的類型，但可以通過醫療行為來推斷醫生的類型。醫保管理部門也有合作型和不合作型，后者對醫生醫療行為進行嚴格監督。

雙方之間的博弈是多階段的重復博弈。博弈過程中，雙方均以自身利益最大化為目的。醫保管理部門一旦發現醫生存在道德風險，則采取相應懲罰措施，并將結果信息通過聲譽信息網絡向外傳播。

2.3 博弈模型解析

醫生的類型用a表示，合作型醫生賦值0，不合作型醫生賦值1。醫生不合作的概率用л表示，лe代表醫生道德風險行為的發生概率，醫生的單階段效用函數為（W表示效用水平）：

在單階段博弈中，不合作類型醫生的最優選擇是л*=a=1（由解一階條件得出），即醫生為了實現自身利益的最大化很有可能會采取道德風險行為，即一次博弈中，不用考慮聲譽對后續的影響，理性的非合作類型醫生沒有必要維持聲譽。

假設博弈重復N階段，yn為N階段醫生采取規范醫療行為的概率，xn為醫保管理部門認為醫生采取規范醫療行為的概率；在均衡情況下，yn=xn。那么，如果在N階段醫保管理部門沒有發現醫生存在道德風險行為，在N+1階段認為醫生采取規范醫療行為的后驗概率為。

其中pn是N階段醫生采取規范醫療行為的概率，1是合作型醫生選擇維持良好聲譽的概率。即在N階段，醫生沒有進行道德風險行為，那么在N+1階段醫保管理部門認為醫生是合作型的概率會上升。反之，如果在N階段，醫生有道德風險行為，進行超額醫療，那么。

也就是說，一旦發現醫生出現道德風險行為，醫保管理部門就會認為該醫生是不合作型的，將會進行一定的處罰甚至與其所在醫院解除定點合約。

N-1和N兩個階段模型的解如下：

在最后的N階段，采取規范醫療行為對于理性醫生來說已經沒有意義，此時最優選擇會是醫保管理部門對該階段醫生道德風險的預期判斷為此時醫生的效用水平為：

在N-1階段，假定非合作型醫生在N-1階段之前，沒有道德風險行為，一直規范行醫，那么，pn-1＞0，醫保管理部門對非合作型醫生的道德風險的預期是：

其中1-pn-1是醫生為非合作型的概率，1-xn-1是醫保管理部門認為該醫生會出現道德風險的概率。

假設貼現因子為δ，僅考慮yn-1=0,1的情況。如果非合作型醫生在N-1階段選擇過度醫療，即yn-1=0,лn-1=1，那么pn=0。即在N-1階段，醫保管理部門發現醫生的道德風險行為后，會在N-1階段認為其是非合作型的。給定醫保管理部門在N-1階段對醫生出現道德風險的預期為л,非合作型醫生在N-1和N兩個階段的總效用為：

如果非合作型醫生在N-1階段選擇規范行醫（yn-1=1，лn-1=0），則非合作型醫生在N-1和N兩個階段的總效用為：

因此，如果下列條件滿足，лn-1=0優于лn-1=1：

由KMRW模型可知：醫療保險市場中，當醫生與醫保管理部門進行多次重復博弈時，前一階段醫生所獲得的聲譽會對后續階段的效用產生影響，只有獲得醫保管理部門的認可與肯定，擁有良好聲譽才能帶來后續的收益。因此，在最后階段前，非合作型醫生有可能偽裝成合作型醫生，以利用聲譽在博弈最后階段獲得更高效用[4]。

上述KMRW模型分析證明了在不完全信息條件下的有限重復博弈中，利用聲譽的信息效應可以一定程度上避免醫生對醫保患者采取過度醫療行為，抑制其采取道德風險行為。

3 聲譽視角下醫保中的醫生道德風險防范建議

3.1 提高醫生正常收益并體現聲譽價值

根據KMRW聲譽模型，醫生的正常收入應達到一個合理的水平，一旦被發現其有道德風險行為將影響其正常收入，通過提高醫生道德風險行為成本降低道德風險行為的產生[5]。此外可以通過調整醫生薪酬制度，在醫生獎金單純與其所在科室經濟效益掛鉤的基礎上增加體現醫生聲譽價值的綜合指標[5]。

3.2 建立醫生聲譽記錄與評價機制

聲譽的傳播對醫生的收益有著重要的影響，聲譽越高獲得的收益越大。對醫生的聲譽評價范圍廣、類型雜，若想利用聲譽信息激勵規范行醫，需要建立全面連續的醫生聲譽記錄，同時建立一套科學有效的醫生聲譽評價機制，對醫生進行客觀的評價。同時通過信息披露與傳播機制，公布有道德風險醫生的名單。

3.3 建立有效的監督管理機制

根據KMRW聲譽模型，聲譽傳播的外部環境影響著醫生的臨界貼現因子。因此在加強聲譽信息披露與傳播的同時，也要加大對醫生的監督力度。準確有效的監督與管理制度能夠提高道德風險行為被發現的概率，輔以信息公開與適度懲罰，通過建立全過程評價制與責任追究制等方式完善監督管理制度，形成醫保管理部門對醫生的跟蹤監管、行為評價、責任追究的新型管理機制，將減少醫生道德風險行為的發生。

[1]張萍，趙佳.聲譽傳播：公務員道德風險控制的新選擇[J].貴州社會科學，2011，260（8）：64-69.

[2]張維迎.博弈論與信息經濟學[M].上海：上海人民出版社，1996：373.

[3]KMRW聲譽模型[EB/OL].http://wiki.mbalib.com/wiki/.2015/3/2.

[4]張萍，趙佳.聲譽效應視角下國有企業道德風險控制研究[J].西安財經學院學報，2014,27（2）：79-84.

[5]徐夢丹.基于代理人市場—聲譽模型的醫生道德風險治理研究[J].中國衛生事業管理，2014（8）：600-602.

R19

A

1672-5654（2017）07（a）-0156-02

2017-04-01）

10.16659/j.cnki.1672-5654.2017.19.156

2013年度山東高校人文社科研究基地-濱州醫學院醫學人文研究中心課題基于信息公開機制的醫生道德風險防范分析（13-rwllkt-013）階段成果；山東省自然科學基金項目ZR2013FM024基于云計算的山東省縣級醫院多源醫學信息資源共建機制與共享模式研究階段成果。

于微微（1980-），女，遼寧盤錦人，本科，副教授，研究方向：衛生信息管理。

徐斌（1982-），男，山東商河人,本科，講師，研究方向：信息經理，E-mail：xb_00111@163.com。