允許性高碳酸血癥通氣策略在嬰兒胸腔鏡肺切除術中的應用觀察

劉晶，蘇潤霞，黎昆偉，李永樂，羅輝，彭玲莉，黃偉堅，胡祖榮

(廣東省婦幼保健院，廣州 510010)

允許性高碳酸血癥通氣策略在嬰兒胸腔鏡肺切除術中的應用觀察

劉晶，蘇潤霞，黎昆偉，李永樂，羅輝，彭玲莉，黃偉堅，胡祖榮

(廣東省婦幼保健院，廣州 510010)

目的 觀察允許性高碳酸血癥(PHC)通氣策略在嬰兒胸腔鏡肺切除術中的應用效果。方法 64例擇期行胸腔鏡肺切除術嬰兒隨機分為觀察組及對照組各32例，觀察組在麻醉過程中采取PHC通氣策略[動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)55～80 mmHg]，對照組采用傳統通氣策略(PaCO235～45 mmHg)，比較兩組雙肺通氣(TLV)5 min(T1)、單肺通氣(OLV)30 min(T2)、OLV 60 min(T3)、恢復TLV 60 min(T4)的呼吸參數[氣道峰壓(Ppeak)、動態肺順應性(Cdyx)]及動脈血氣分析指標[pH值、PaCO2、動脈血氧分壓(PaO2)、氧合指數(OI)、血乳酸(LacA)、肺內分流率(Qs/Qt)]和血流動力學指標[平均動脈壓(MAP)、心率(HR)]。結果 與對照組比較，觀察組T2、T3時點Ppeak降低，T2、T3時點Cdyx升高(P均<0.05)；與同組T1時點比較，兩組T2、T3時點Ppeak升高，T2、T3時點Cdyx降低(P均<0.05)。與對照組比較，觀察組T2、T3時點pH值及LacA降低，PaCO2升高(P均<0.05)；與同組T1時點比較，觀察組T2、T3時點pH值、PaO2、OI、LacA及對照組PaO2、OI降低，觀察組PaCO2、Qs/Qt及對照組Qs/Qt升高(P均<0.05)。與對照組比較，觀察組T2、T3時點MAP及HR升高(P均<0.05)；與同組T1時點比較，觀察組T2、T3時點HR升高，對照組T2、T3時點MAP降低(P均<0.05)。結論 PHC通氣策略用于嬰兒胸腔鏡肺切除術較為安全，其不但可以降低氣道壓，改善肺順應性，還能有效改善嬰兒胸腔鏡肺切除術中OLV時的氧合。

允許性高碳酸血癥；胸腔鏡肺切除術；呼吸參數；動脈血氣分析；血流動力學；嬰兒

近年隨著小兒電視胸腔鏡手術的推廣，單肺通氣(OLV)技術在小兒胸科手術中應用日益廣泛；它作為一種非生理通氣模式可能導致全身和(或)肺部并發癥，甚至發生急性肺損傷[1]。允許性高碳酸血癥(PHC)是一種肺通氣策略，因其可降低由于過高壓力或過大潮氣量等所導致機械通氣相關性肺損傷的發生而廣泛應用于臨床[2]，但其是否可作為嬰兒OLV的肺通氣策略鮮有報道。2015年12月～2016年12月，我們將PHC通氣策略應用于嬰兒胸腔鏡肺切除術中，取得良好效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取廣東省婦幼保健院收治擇期行胸腔鏡肺切除術嬰兒64例，男30例，女34例；年齡49～351 d，體質量4.1～13.1 kg；ASA分級Ⅰ～Ⅱ級；術前各項檢查無明顯異常；肺囊腺瘤33例，隔離肺31例。排除標準：動脈穿刺置管未完成的患兒；肺部感染呼吸功能不全急診手術患兒；OLV時SpO2無法維持在90%以上，術中出現難以維持氣道峰壓低于30 cmH2O，術中出血量超過血容量20%的患兒；單肺通氣時間<1 h患兒；術中因手術需要轉開胸手術或手術時間超過3 h的患兒。所有患兒隨機分為觀察組及對照組各32例。本研究經本院醫學倫理委員會批準，并且家屬簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法及PHC通氣策略應用 所有患兒術前靜注長托寧0.01～0.02 mg/kg，入室后常規先開放靜脈，輸入平衡液3～8 mL/(kg·h)。麻醉誘導：咪唑安定0.1～0.2 mg/kg，舒芬太尼0.3～0.5 μg/kg，靜安2～4 mg/kg，順阿曲庫銨0.1～0.2 mg/kg，插入單腔氣管導管于主氣管，接Drager型麻醉機，采用PCV模式，FiO2100%，Ppeak 10～18 cmH2O，RR 23～30次/min，吸呼比1∶1.5，記錄所需參數后，采用賓得EB-270P型直徑為2.4 mm電子纖維支氣管鏡輔助將單腔氣管導管插入健側主支氣管，確定OLV效果后，Ppeak 12～30 cmH2O，Vt 5～7 mL/kg，RR 23～45次/min，吸呼比1∶1.5，PEEP 4～6 cm H2O，FiO250%～100%。觀察組采取PHC通氣策略[動脈血二氧化碳分壓(PaCO255～80 mmHg)]，對照組采用傳統通氣策略(PaCO235～45 mmHg)。麻醉維持：鹽酸右美托咪啶1 μg/(kg·h)，3%七氟醚吸入，間斷順阿曲庫銨0.1 mg/kg，舒芬太尼0.3 μg/kg。使用變溫水毯等保溫措施維持患兒體溫正常。

1.3 觀察方法 ①呼吸參數：氣道峰壓(Ppeak)、動態肺順應性[Cdyx，Cdyx=Vt/(Ppeak-PEEP)]；

②動脈血氣分析[3]指標：pH值、PaCO2、動脈血氧分壓(PaO2)、氧合指數(OI，OI=PaO2/FiO2)、血乳酸(LacA)、肺內分流率[Qs/Qt，Qs/Qt=PA-aO2×0.003 1/(PA-aO2×0.003 1+CaO2-CvO2)]；③血流動力學指標：平均動脈壓(MAP)、心率(HR)。記錄雙肺通氣(TLV)5 min(T1)、單肺通氣(OLV)30 min(T2)、OLV 60 min(T3)、恢復TLV 60 min(T4)上述指標。

2 結果

2.1 兩組不同時點呼吸參數比較 結果見表1。

表1 兩組不同時點呼吸參數比較

注：與對照組比較，#P<0.05；與同組T1時點比較，△P<0.05。

2.2 兩組不同時點動脈血氣分析指標比較 結果見表2。

2.3 兩組不同時點血流動力學指標比較 結果見表3。

表2 兩組不同時點動脈血氣分析指標比較

注：與對照組比較，#P<0.05；與同組T1時點比較，△P<0.05。

3 討論

嬰兒實行OLV時，有效通氣肺容量減少；人工氣胸可使通氣側肺順應性下降，導致OLV時通氣壓力顯著増加；此外，非通氣側肺有血流而無通氣，導致肺內分流增加，進一步影響氣體交換。因此，嬰幼兒OLV時極容易出現低氧血癥和高碳酸血癥[4]。傳統OLV方法常采用提高氣道峰壓，給予高潮氣量通氣的方法以維持PaO2、PaCO2等血氣指標正常。然而目前大量研究[5,6]認為，大潮氣量和高Ppeak是引起機械通氣相關性肺損傷的主要危險因素。

PHC是指在機械通氣時應用較小的潮氣量，允許患者PaCO2適度升高，從而避免氣壓容量相關的PHC時，術中PaCO2的升高不可避免地導致患兒血pH值降低，即呼吸性酸中毒。然而，合適的pH值仍有待進一步的探討。Curley等[11]發現pH值≥7.2時PaCO2在60～100 mmHg可產生保護作用，有助于心、腦、肝、肺等器官的血流灌注和氧合。Lac可以反映組織的缺氧程度[12]。本文結果顯示，與對照組比較，觀察組T2、T3時點pH值及LacA降低，PaCO2升高；與同組T1時點比較，觀察組T2、T3時點pH值、PaO2、OI、LacA及對照組PaO2、OI降低，觀察組PaCO2、Qs/Qt及對照組Qs/Qt升高。這提示PHC通氣策略較傳統通氣策略可提供更為滿意的組織氧合。研究[13]發現，高碳酸血癥能改善組織氧合。我們推測這可能與PHC糾正氧供需失衡，改善機體整體氧合狀態有關。根據Bohr效應，pH值降低和CO2升高可使氧解離曲線右移，氧釋放增多，加之高碳酸血癥引起微血管擴張，組織灌流量增加，組織氧合得到有效地改善；另外，酸中毒時心肌收縮力下降，器官和細胞耗氧量減少，從而造成了組織器官氧需求量的減少；酸中毒可通過負反饋機制減少組織有機酸的產生，減慢細胞代謝率[8,9,10,14]。

表3 兩組不同時點血流動力學指標比較

注：與對照組比較，#P<0.05；與同組T1時點比較，△P<0.05。肺損傷[7]。以往文獻[8]報道，小兒PHC策略一般是以適宜的參數保持足夠動脈氧合的情況下，允許動脈血PaCO2逐漸上升到55～80 mmHg。本研究顯示，與對照組比較，觀察組T2、T3時點Ppeak降低，T2、T3時點Cdyx升高；與同組T1時點比較，兩組T2、T3時點Ppeak升高，T2、T3時點Cdyx降低。此與PHC應用于婦科腹腔鏡肥胖患者可降低氣道壓改善胸肺順應性的研究[9]結果一致。本研究還顯示，與對照組比較，觀察組T2、T3時點MAP及HR升高；與同組T1時點比較，觀察組T2、T3時點HR升高，對照組T2、T3時點MAP降低。這可能與通氣Ppeak降低，回心血量及心搏出量增加，以及PHC興奮交感神經作用勝過了直接抑制心肌作用相關[10]。

總之，PHC通氣策略用于嬰兒胸腔鏡肺切除術較為安全，其不但可以降低氣道壓，改善肺順應性，還能有效地改善嬰兒胸腔鏡肺切除術中OLV時的氧合。

[1] Verhage RJ, Boone J, Rijkers GT, et al. Reduced local immune response with continuous positive airway pressure during one-lung ventilation for oesophagectomy[J]. Br J Anaesth, 2014,112(5):920-928.

[2] 程慶好,李蕾.高碳酸血癥在麻醉中的研究[J].中華全科醫學,2013,11(6):937-938.

[3] 龐義娟,馮艷華,李艷輝,等.不同壓力呼吸末正壓通氣對開胸手術單肺通氣期間肺內分流及氧合的影響[J].吉林大學學報(醫學版),2012,38(5):977-980.

[4] 劉晶,廖信芳,李海洋,等.胸腔鏡輔助下嬰兒先天性肺囊腺瘤肺切除術的麻醉管理[J].實用醫學雜志,2015,31(5):785-787.

[5] Gu WJ, Wang F, Liu JC. Effect of lung-protective ventilation with lower tidal volumes on clinical outcomes among patientsundergoing surgery: a meta-analysis of randomized controlled trails[J]. CMAJ, 2015,187(3):101-109.

[6] Curley GF, Laffey JG, Zhang H, et al. Biotrauma and ventilator-induced lung injury: clinical implications[J]. Chest, 2016,150(5):1109-1117.

[7] Hickling KG, Henderson SJ, Jackson R. Low mortality associated with low volume pressure limited ventilation with permissive hypercapnia in severe adult respiratory distress syndrome[J]. Intensive Care Med, 1990,16(2):372-377.

[8] 張維智,史素麗,呂改華.允許性高碳酸血癥在胸腔鏡治療新生兒先天性食管閉鎖手術中的應用[J].臨床麻醉學雜志,2017,33(2):117-120.

[9] 劉晶,廖信芳,史浩,等.允許性高碳酸血癥在肥胖患者婦科腹腔鏡手術中的應用[J].廣東醫學,2016,37(14):2120-2122.

[10] 曲良超,蔣章頡,宋志平,等.允許性高碳酸血癥對后腹腔鏡腎部分切除腎功能的影響[J].廣東醫學,2016,37(23):3538-3540.

[11] Curley G, Laffey JG, Kavanagh BP. Bench-to-bedside review: carbondioxide[J]. Crit Care, 2010,14(2):220.

[12] 袁浩,陳珂,李元海.七氟烷對老年患者食管癌切除術肺功能和血乳酸的影響[J].安徽醫藥,2012,16(2):234-236.

[13] Curley GF, Laffey JG, Kavanagh BP. Cross talk proposal: there is added benefit to providing permissive hypercapnia in the treatment of ARDS[J]. J Physiol, 2013,591(11):2763-2765.

[14] 胡華琨,李強,彭夕華,等.允許性高碳酸血癥在新生兒胸腔鏡先天性膈疝修補術中的應用[J].臨床麻醉學雜志,2014,30(8):766-769.

廣東省省級科技計劃項目(2016A020215127)；廣東省醫學科學技術研究基金項目(A2016173)。

胡祖榮(E-mail: hzrong136@163.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.31.029

R563

B

1002-266X(2017)31-0092-03

2017-04-07)