脾切除門奇靜脈斷流術(shù)中鼻腔、靜脈給予不同劑量布托啡諾復(fù)合丙泊酚的麻醉效果對比觀察

劉立鵬，徐靜，王海寬，韓紅坤

(齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，黑龍江齊齊哈爾 161041)

脾切除門奇靜脈斷流術(shù)中鼻腔、靜脈給予不同劑量布托啡諾復(fù)合丙泊酚的麻醉效果對比觀察

劉立鵬，徐靜，王海寬，韓紅坤

(齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，黑龍江齊齊哈爾 161041)

目的 比較脾切除門奇靜脈斷流術(shù)中鼻腔、靜脈給予不同劑量布托啡諾復(fù)合丙泊酚的麻醉效果。方法 150例擇期行脾切除門奇靜脈斷流術(shù)患者隨機(jī)分為5組各30例，A組直接以丙泊酚作為誘導(dǎo)劑，在手術(shù)過程中保持適當(dāng)?shù)穆樽砩疃龋鶕?jù)患者反應(yīng)追加丙泊酚；B、C組在給予丙泊酚之前，鼻腔給予1、2 mg布托啡諾；D、E組在給予丙泊酚之前，靜注1、2 mg布托啡諾。比較各組麻醉效果。結(jié)果 與A組比較，B、C、D、E組麻醉效果好，患者舒適度、術(shù)者滿意度高；與D組比較，B組麻醉效果好，患者舒適度、術(shù)者滿意度高；與E組比較，D組麻醉效果差，患者舒適度、術(shù)者滿意度低；P均<0.05。與同組T0時點比較，各組T2～T5時點MAP、HR降低；與同組T0、T1、T5時點比較，各組T2～T4時點SpO2降低；與A組比較，C、E組T2～T4時點SpO2降低；與E組比較，C組T2～T4時點SpO2降低；P均<0.05。與A組比較，B、C、D、E組丙泊酚用量少；與D組比較，B組丙泊酚用量少；與E組比較，C組丙泊酚用量少；P均<0.05。結(jié)論 布托啡諾復(fù)合丙泊酚用于脾切除門奇靜脈斷流術(shù)麻醉效果較好，相同劑量的布托啡諾經(jīng)鼻腔給藥效果優(yōu)于靜注給藥，且高劑量效果優(yōu)于低劑量。

布托啡諾；丙泊酚；注射痛；經(jīng)鼻給藥；注射給藥

實施手術(shù)需要相應(yīng)的麻醉配合，只有良好的麻醉效果才能使手術(shù)順利進(jìn)行,同時最大程度減輕對機(jī)體的刺激及損害。丙泊酚是一種常用麻醉藥物，具有起效快、清除迅速、不良反應(yīng)較少等特點[1,2]。文獻(xiàn)[3]報道,丙泊酚與其他藥物復(fù)合使用麻醉效果平穩(wěn)，不良反應(yīng)少，且有協(xié)同作用，同時其他麻醉藥降低了丙泊酚用量。研究[4]表明，預(yù)防性靜脈給予利多卡因、昂丹司瓊、阿片類藥物或非甾體抗炎藥等，可更好的提高丙泊酚麻醉效果。布托啡諾屬于混合型阿片受體激動+拮抗藥[5]，與丙泊酚復(fù)合使用可提高麻醉效果，同時降低丙泊酚不良反應(yīng)發(fā)生率及其嚴(yán)重程度。研究[6]發(fā)現(xiàn)，將布托啡諾制成鼻噴劑應(yīng)用于手術(shù)更為有效，因鼻腔黏膜給藥無肝腸首過作用，可直接吸收入腦，具有給藥方便、起效快、生物利用度高的特點[7]。本研究對脾切除門奇靜脈斷流術(shù)中鼻腔、靜脈給予不同劑量布托啡諾復(fù)合丙泊酚的麻醉效果進(jìn)行比較，旨在探討最佳的用藥方案。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2014年4月～2015年10月齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院收治擇期行脾切除門奇靜脈斷流術(shù)的肝硬化患者150例，男78例，女72例；年齡18～60(40±21)歲；身高(164±17)cm；體質(zhì)量45～75 kg，BMI 20～25 kg/m2；ASAⅠ級56例，Ⅱ級94例；SpO2>90%。排除對布托啡諾敏感和有鎮(zhèn)靜藥、鎮(zhèn)痛藥長期用藥史或伴有鼻腔問題的患者?；颊咭庾R清醒、合作，并知情同意。所有患者隨機(jī)分為A、B、C、D、E組各30例。

1.2 麻醉方法及布托啡諾應(yīng)用方法 所有患者術(shù)前禁飲、禁食4 h。進(jìn)入檢查室后，開放靜脈通道，監(jiān)測MAP、HR、ECG和SpO2，鼻導(dǎo)管吸氧(3 L/min)。A組在手術(shù)區(qū)消毒后靜注2 mg/kg丙泊酚(40～60 s內(nèi)注入)開始麻醉誘導(dǎo)[8]，以5 mg/s的速度給予患者1/4總量的丙泊酚，意識消失開始手術(shù)。術(shù)中根據(jù)患者對手術(shù)刺激的反應(yīng)，分次靜脈追加丙泊酚(20～30 mg)以維持適當(dāng)麻醉深度[9]。B～E組進(jìn)入手術(shù)室后分別給予一定量布托啡諾，B、C組分別經(jīng)鼻腔(患者取仰臥位，肩部墊軟枕，頭盡量后仰，使口咽部位于鼻腔之上，使用注射器接頭皮針將藥液沿鼻側(cè)慢慢滴入，使鼻腔側(cè)壁起緩沖作用，從而避免藥液直接進(jìn)入咽部，影響藥物吸收；將藥液輪流滴注在鼻腔雙側(cè)，再按壓鼻翼兩側(cè)2～3次，使藥液布滿鼻腔，保持給藥體位1 min后轉(zhuǎn)為手術(shù)體位)[10]給予1、2 mg布托啡諾，D、E組靜脈緩慢推注1、2 mg布托啡諾；布托啡諾給藥5 min后，以丙泊酚作為誘導(dǎo)劑按2 mg/kg注射，其余同A組。術(shù)中脈率低于50次/min時，靜注阿托品0.25 mg；收縮壓低于術(shù)前30%或在80 mmHg時，靜注麻黃素5～10 mg；SpO2低于90%時，面罩人工輔助呼吸[11]。

1.3 觀察方法 麻醉效果：優(yōu)為患者基本無痛，臉色正常，合作安靜，無需追加丙泊酚；差為下腹有劇烈疼痛，表情顯示非常痛苦，很難安靜合作，需額外追加丙泊酚才能完成檢查。記錄治療前(T0)、給藥后2 min(T1)，給藥2 min后異丙酚靜脈注射時(T2)、給藥后4 min(T3)、手術(shù)結(jié)束時(T4)、患者清醒時(T5)的MAP、HR、SpO2，另記錄誘導(dǎo)時間、蘇醒時間、手術(shù)時間、術(shù)中鎮(zhèn)靜評分(OAA/S)、丙泊酚總用量?；颊呤孢m度：視覺指標(biāo)模擬評分，非常痛苦為1分，非常舒適為10分。術(shù)者滿意度：VAS評分1分為非常不滿意，10分為非常滿意。在注射丙泊酚時，持續(xù)觀察患者聲音反應(yīng)、面部表情、上臂退縮和用流淚暗示的嚴(yán)重疼痛；如果未見上述反應(yīng)，則注射時每隔5～10 s詢問患者是否有疼痛或不舒適感；采用四點法對疼痛進(jìn)行評估：0=無痛，1=輕度疼痛(無肢體表現(xiàn)，只有在被詢問時訴說存在疼痛)，2=中度疼痛(詢問時訴及疼痛并伴有肢體表現(xiàn)或自訴疼痛)，3=嚴(yán)重疼痛(例如強(qiáng)烈的聲音反應(yīng)，面部扭曲，上臂退縮或掉眼淚)。

2 結(jié)果

2.1 各組麻醉效果比較 結(jié)果見表1。

表1 各組麻醉效果比較

注：與A組比較，*P<0.05；與D組比較，△P<0.05；與E組比較，▲P<0.05。

2.2 各組不同時點MAP、HR、SpO2比較 結(jié)果見表2。

2.3 各組誘導(dǎo)時間、蘇醒時間、手術(shù)時間、OAA/S、丙泊酚用量比較 結(jié)果見表3。

2.4 各組患者舒適度、術(shù)者滿意度比較 結(jié)果見表4。

表2 各組不同時點MAP、HR、SpO2比較

注：與同組T0時點比較，*P<0.05；與同組T0、T1、T5時點比較，△P<0.05；與A組比較，▲P<0.05；與E組比較，﹟P<0.05。

表3 各組誘導(dǎo)時間、蘇醒時間、手術(shù)時間、OAA/S、丙泊酚用量比較

注：與A組比較，*P<0.05；與D組比較，△P<0.05；與E組比較，▲P<0.05。

表4 各組患者舒適度、術(shù)者滿意度比較(分

注：與A組比較，*P<0.05；與D組比較，△P<0.05；與E組比較，▲P<0.05。

2.5 各組注射痛例數(shù)比較 結(jié)果見表5。由表5可知，布托啡諾復(fù)合丙泊酚麻醉效果更好，且隨著劑量的增加效果越好，同時滴鼻治療效果要優(yōu)于靜注。

表5 各組丙泊酚注射痛例數(shù)比較(例)

3 討論

麻醉時各項手術(shù)操作均有可能刺激機(jī)體，進(jìn)而誘發(fā)血壓快速升高，影響手術(shù)進(jìn)展。因而，手術(shù)過程中，保持麻醉效果和機(jī)體各項機(jī)能平穩(wěn)很有必要。臨床上往往復(fù)合使用麻醉藥，麻醉深度易于控制，麻醉迅速，吸入停止后可迅速排出體外，蘇醒也非常快。同時復(fù)合麻醉效果平穩(wěn)，不良反應(yīng)少，兩者協(xié)同作用，能降低主要麻醉藥的用量。

丙泊酚是一種很好的非巴比妥類靜脈麻醉藥，具有誘導(dǎo)速度快、無藥物蓄積、不良反應(yīng)少等特點，但其鎮(zhèn)痛作用持續(xù)時間短，鎮(zhèn)痛作用較弱。國內(nèi)研究[12]表明，單獨使用丙泊酚術(shù)中曾出現(xiàn)肢動現(xiàn)象，患者出現(xiàn)明顯的疼痛癥狀，影響手術(shù)效果，需要增大劑量才能達(dá)到滿意的效果。而加大劑量會造成丙泊酚對呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)抑制的風(fēng)險。丙泊酚注射時易發(fā)生注射疼痛問題，可以通過其他鎮(zhèn)痛類藥物復(fù)合丙泊酚使用，臨床常用阿片類鎮(zhèn)痛藥復(fù)合丙泊酚麻醉，其可減少注射痛，增強(qiáng)麻醉效果[13]，但阿片類鎮(zhèn)痛藥可導(dǎo)致呼吸抑制等問題，引起患者術(shù)后頭暈嗜睡，延遲恢復(fù)。

布托啡諾是混合型阿片受體激動劑，血液中原型藥物和主要代謝產(chǎn)物都可以激動κ-阿片肽受體，而對μ-受體具有激動和拮抗雙重作用[14]。布托啡諾的鎮(zhèn)痛作用機(jī)制為與中樞神經(jīng)系統(tǒng)中的受體相互作用，其鎮(zhèn)痛效應(yīng)是嗎啡的4～8倍，能夠長時間發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，無明顯胃腸道不良反應(yīng)。丙泊酚復(fù)合布托啡諾可有效減輕丙泊酚注射引起的疼痛。同時，布托啡諾對μ受體具有拮抗作用，幾乎不會造成呼吸抑制，產(chǎn)生藥物依賴性和成癮性可能小，術(shù)后鎮(zhèn)靜時間長，可明顯減少丙泊酚用量，降低并發(fā)癥發(fā)生率[15]。布托啡諾與中樞神經(jīng)系統(tǒng)相互作用，如何通過血腦屏障是藥物發(fā)揮更好療效的關(guān)鍵，國內(nèi)研究表明對作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的藥物，鼻腔給藥具有眾多優(yōu)勢。

本研究表明，在麻醉前給予一定量布托啡諾，相比單獨使用丙泊酚，發(fā)生患者注射痛比例明顯減少，說明布托啡諾可有效降低患者使用丙泊酚后疼痛發(fā)生幾率，且布托啡諾給藥濃度越高，效果越好。同時比較了不同給藥方式對降低疼痛發(fā)生情況，發(fā)現(xiàn)布托啡諾經(jīng)鼻腔給藥預(yù)防丙泊酚注射痛效果優(yōu)于靜注，聯(lián)合治療通過改善患者的MAP、HR、SpO2等指標(biāo)顯示更好的麻醉效果，同時還發(fā)現(xiàn)丙泊酚與布托啡諾聯(lián)用能夠很好達(dá)到鎮(zhèn)痛作用，并且降低呼吸抑制的發(fā)生率。另外，通過對舒適度和術(shù)者滿意度方面比較，復(fù)合給藥患者舒適度和術(shù)者滿意度明顯優(yōu)于單獨給藥者；而且經(jīng)鼻給藥優(yōu)于注射給藥，且經(jīng)鼻腔給藥具有方便、無創(chuàng)等特點，可將經(jīng)鼻腔給予布托啡諾作為預(yù)防丙泊酚注射痛的一種簡單而有效的方法。

綜上所述，布托啡諾復(fù)合丙泊酚用藥可有效降低丙泊酚注射痛及其他不良反應(yīng)發(fā)生率，減少丙泊酚用量，患者舒適度和術(shù)者滿意度均能夠得到改善；相同劑量的布托啡諾經(jīng)鼻腔給藥效果優(yōu)于注射給藥，相同給藥方式下高劑量效果優(yōu)于低劑量。

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10.3969/j.issn.1002-266X.2017.31.030

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1002-266X(2017)31-0095-04

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