HoLEP、PKRP治療良性前列腺增生癥臨床效果比較

易明，董自強，侯毅，肖建華，廖陳曾，王浩瀚，吳朝，陳歡

(1三峽大學第一臨床醫學院，湖北宜昌 443000；2三峽大學泌尿外科研究所)

HoLEP、PKRP治療良性前列腺增生癥臨床效果比較

易明1，董自強1，侯毅2，肖建華2，廖陳曾2，王浩瀚2，吳朝2，陳歡2

(1三峽大學第一臨床醫學院，湖北宜昌 443000；2三峽大學泌尿外科研究所)

目的 比較經尿道鈥激光前列腺剜除術(HoLEP)、等離子前列腺電切術(PKRP)治療良性前列腺增生癥(BPH)的臨床效果。方法 BPH患者202例，其中行HoLEP者115例、行PKRP者87例，比較兩組臨床效果。結果 與PKRP組比較，HoLEP組手術時間、膀胱沖洗時間、留置尿管時間、住院時間均縮短，血紅蛋白下降幅度小，切除標本重量大(P均<0.05)。與PKRP組比較，HoLEP組T1國際前列腺癥狀評分(IPSS)、殘余尿(PVR)改善幅度明顯，T2IPSS、生活質量評分、最大尿流率、PVR改善明顯(P均<0.05)。與PKRP組比較，HoLEP組圍術期總并發癥較低(P<0.05)。結論 HoLEP、PKRP治療BPH均可取得良好療效，且較為安全；但HoLEP較PKRP可減少手術時間、膀胱沖洗時間、留置尿管時間、住院時間，提高患者生活質量，且總并發癥發生率減少。

良性前列腺增生癥；激光剜除術；等離子電切術

良性前列腺增生癥(BPH)是引起中老年男性排尿障礙的良性增生性疾病。手術治療BPH的目的是降低并發癥發生率的同時，消除膀胱出口梗阻癥狀及達到最持久的改善癥狀和尿流率[1]。有研究[2]證明，經尿道鈥激光前列腺剜除術(HoLEP)治療BPH安全且有效，從前列腺“外科包膜”層面完整剜除增生腺體，在控制術中出血、緩解膀胱出口梗阻、縮短膀胱沖洗時間和住院時間及降低并發癥等方面比經尿道前列腺電切術(TURP)、傳統開放手術更有優勢，且無腺體體積限制。而其他一些學者[3,4]認為，經尿道等離子前列腺電切術(PKRP)較傳統TURP有明顯優勢，在提高止血效果的同時降低了電切綜合征(TURS)發生率，手術時間也不受限制，可最大限度的達到解剖性切除增生腺體目的。本研究對HoLEP、PKRP治療BPH的臨床效果進行比較，旨在為BPH外科治療的術式選擇提供理論依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取三峽大學第一臨床醫學院收治的老年男性BPH患者202例，年齡(69.5±4.2)歲。納入標準：①年齡>60歲，明確診斷為BPH；②術前超過6個月使用α-受體阻滯劑、5α還原酶抑制劑和M受體阻滯劑，但未達到滿意生活質量評分(QoL)；③具有《2014年中國泌尿外科疾病診斷治療指南》外科治療適應證。排除標準：①有BPH外科治療史者；②腎功能不全、膀胱結石及腫瘤等疾病者；③術后活檢確診為前列腺癌者；④伴有嚴重的未控制內科疾病。本研究通過醫院倫理委員會認可。

1.2 HoLEP、PKRP手術方法 兩組患者術前30 min行預防性抗感染治療。患者入室后采用腰硬聯合麻醉，取改良截石位，消毒鋪巾，器械準備，接沖洗液為37 ℃的生理鹽水，液體底部距離地面高度為160 cm，不設膀胱造瘺。直視下進鏡，觀察尿道、外括約肌、精阜、前列腺、膀胱頸、膀胱內部情況。①HoLEP組(115例)：采用美國Lumenis公司“雙子星”激光系統，配合使用內徑為27 F的電切鏡及組織粉碎器。該研究采用“兩葉法”進行整體剜除，首先于精阜遠端前列腺尖部尿道黏膜表面沿左側-前側-右側汽化出一條“n”形淺標志線，然后在精阜遠端沿5點鐘方向爆破出前列腺左側葉與“外科包膜”之間的間隙，沿此間隙逐步沿逆時針方向將腺體與包膜分離至12點鐘方向，重復并逐漸從前列腺尖部向前列腺底部深入，直至膀胱頸部并深及環形纖維處，再于5點鐘方縱行切開尿道黏膜達“外科包膜”層面，將腺體左側葉推入膀胱，同樣方法將腺體右側葉及中葉一并剜除推進膀胱，修整前列腺尖部尿道黏膜，退鏡，置入組織粉碎器將前列腺增生組織粉碎(若腺體中葉增生明顯時采用“三葉法”進行剜除，先切除中葉，然后切除兩側葉，其余過程如上)。②PKRP組(87例)：采用英國Gyrus公司等離子系統，配合使用內徑為27 F的電切鏡以及等離子電切環。以精阜為遠端的5點或7點為標志線，從膀胱頸部至精阜近端進行逐條切割，先對前列腺中葉進行切割，再進行前列腺兩側葉切割，后對精阜近端腺體以及前列腺尖部尿道黏膜進行修整，最后沖吸出前列腺條狀組織。兩組術后均常規留置合適型號的三腔硅膠導尿管以及持續膀胱沖洗。術后即刻行動脈血氣分析，組織稱重送檢，結束手術。

1.3 觀察方法 ①手術時間：從進鏡時刻至導尿管置入成功時刻的時間段；②血紅蛋白(HGB)、Na+：術前及手術結束即刻HGB、Na+，結果以變化幅度表示(手術前后差值)；③標本重量：對取出的前列腺標本進行稱重；④膀胱沖洗時間：手術結束時開始膀胱沖洗至沖洗液清亮停止沖洗的時間；⑤留置尿管時間：術后保留導尿管的時間；⑥住院時間：出院時間減去入院時間；⑦國際前列腺癥狀評分(IPSS)、QoL、最大尿流率(Qmax)、殘余尿(PVR)：進行問卷調查統計IPSS、QoL，通過尿動力學檢查檢測患者Qmax，通過泌尿系彩超對患者的PVR進行測定(尿潴留患者以導尿放出尿液體積計算)，結果以變化幅度表示，術前及術后1個月差值計為T1，術后1個月與術后3個月差值計為T2(剔除未進行復查/隨訪患者，HoLEP組與PKRP組術后3個月樣本量為94、76例)；⑧并發癥：記錄患者圍術期并發癥發生情況(是否發生術后感染、二次導尿、尿失禁、膀胱痙攣情況等)及術后3個月并發癥發生情況(尿失禁、尿路狹窄、性功能障礙等)。

2 結果

2.1 兩組總手術時間、HGB、Na+濃度、前列腺標本質量、膀胱沖洗時間、留置導尿管時間、住院時間比較 結果見表1。

表1 兩組總手術時間、HGB、Na+濃度、前列腺標本質量、膀胱沖洗時間、留置導尿管時間、住院時間比較

注：與PKRP組比較，*P<0.05。

2.2 兩組手術前后IPSS、QoL、Qmax、PVR比較 結果見表2。

表2 兩組手術前后IPSS、QoL、Qmax、PVR比較

注：與PKRP組比較，*P<0.05。

2.3 兩組并發癥發生情況比較 HoLEP組圍術期并發癥22例(19.13%)，其中發生術中輸血的患者分別為3例、術后發熱(體溫≥38.5 ℃)7例、術后繼發性大出血致再次手術1例、二次導尿1例、尿失禁10例；PKRP組為35例(40.23%)，其中發生術中輸血7例、術后發熱14例、繼發大出血4例、二次導尿5例、尿失禁5例；兩組比較，P<0.05。HoLEP組術后3個月并發癥18例(19.15%)，其中發生尿失禁4例、尿路狹窄2例、逆向射精5例、IIEF-5評分下降≥5分患者5例；PKRP組為20例(26.32%)，其中發生尿失禁3例、尿路狹窄4例、逆向射精5例、IIEF-5評分下降≥5分患者8例；兩組比較，P>0.05。

3 討論

BPH是老年男性最常見的前列腺增生性疾病，60歲以上男性發病率高達70%[5]。自1980年以來，TURP即作為外科治療BPH的“金標準”。隨著TURP的長期實踐，其諸多缺點也逐漸被揭示，如受腺體體積限制、術中出血量大、并發癥發生率高等[1,6]。隨著外科手術理念的不斷轉變，BPH的外科治療也逐漸回歸到整體剜除的理念。

PKRP是傳統單極TURP經改進后形成的一種雙極TURP微創泌尿外科技術。當高頻電流被激活，生理鹽水周圍循環加熱直至達到沸點，電極與鹽水溶液尖峰之間的電壓形成電弧，電弧點火的熱量間接加熱組織，從而切除和凝固組織；其局部形成高度聚焦的等離子體，電流不穿過人體，對機體無電力學影響。與傳統單極TURP比較，PKRP可縮短沖洗時間、置管時間、住院時間[7]，其能夠更大程度上改善患者Qmax，同時TURS和凝血塊堵塞發生率也明顯降低[8]。PKRP術后，在Qmax及IPSS改善方面與TURP治療具有同樣效果[9]。由于切割腺體時無需鏡體進行撬撥分離，故而使術后短暫性急迫性尿失禁發生率較HoLEP組降低。但PKRP也存在一些令人擔憂的問題，即術后短期并發癥(急性尿潴留、尿路感染等)和長期并發癥(逆向射精、膀胱頸攣縮、尿路狹窄、尿失禁等)發生率并無明顯減少[10]。

HoLEP使用波長約2 140 nm的新型脈沖式鈥激光，有較好的組織汽化功能，組織穿透深度較淺(<0.4 mm)，其高能量激光脈沖可形成劇烈膨脹并破裂成蒸汽氣泡，產生爆破力量分離組織間隙及瓦解前列腺組織[11]。Cornu等[2]認為，HoLEP在緩解膀胱出口梗阻方面比TURP及傳統開放手術更有優勢，且適合任何前列腺體積的BPH患者；但近期并發癥尿路感染率和遠期并發癥逆行射精發生率均比TURP高。在術后復發率方面，經過與TURP長期的隨機對照研究，HoLEP術后復發致二次手術幾率低[12]。HoLEP技術進一步加強了其止血效果，可以對小動脈出血進行點對點精確止血，術中出血量較傳統TURP明顯減少且幾乎不會發生TURS。HoLEP手術過程中無需使用鏡體進行分離，從而理論上減少術后尿失禁發生率。且HoLEP對腺體體積無限制，較大的腺體也可以很順利的進行整體剜除。經過臨床試驗研究，部分權威指南建議將HoLEP作為開放手術治療大體積前列腺增生的替代方案[13,14]。本研究顯示，與PKRP組比較，HoLEP組手術時間、膀胱沖洗時間、留置尿管時間、住院時間明顯縮短，HGB下降幅度小，切除標本重量大；與PKRP組比較，HoLEP組T1IPSS、PVR改善幅度明顯，T2IPSS、QoL、Qmax、PVR改善明顯；與PKRP組比較，HoLEP組圍術期總并發癥發生率較低。

本研究對HoLEP技術與PKRP兩種技術進行回顧性對照研究。雖然HoLEP技術從解剖層面外科包膜進行增生腺體整體剜除的手術理念回歸到最初開放切除術式時代，但在微創理念以及能量平臺的利用方面，該技術卻不斷發展創新；從學習曲線以及手術成本方面來講，HoLEP技術的學習曲線稍陡峭，且手術成本較高，這可能是該技術推廣受到限制的主要原因，術后急迫性尿失禁的發生也是術者擔憂的重要的因素之一。而PKRP技術則是繼承了“金標準”術式TURP由內而外反復切割腺體的手術理念，在單極電切術式向雙極電切演進過程中，PKRP技術證明了該創新的可行性和有效性，從并發癥發生率方面看，PKRP技術與TURP技術比較也有較大的優勢，且在控制出血方面也有較大進步，但是在眾多指標方面與HoLEP比較稍顯不足。通過手術技巧的學習以及經驗的累積，HoLEP技術可能會逐漸成為眾多臨床醫師的選擇。同時與“金標準”TURP和其他創新方法之間的比較也愈演愈烈。確立新“金標準”是時代趨勢，但要將一種手術方式推向如此高的地位，需要經受時間和實踐的不斷考驗。

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董自強(E-mail： dzq8678@126.com)

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B

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2017-05-12)