醫(yī)護(hù)合作模式提高曼月樂節(jié)育環(huán)治療婦科疾病的效果評價

沈燕芬，卞曉萍，高紅艷，王 清，陳繼明*

（1．蘇州大學(xué)附屬第三醫(yī)院婦產(chǎn)科，江蘇 常州 213003；2．重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院婦產(chǎn)科，重慶 400100）

醫(yī)護(hù)合作模式提高曼月樂節(jié)育環(huán)治療婦科疾病的效果評價

沈燕芬1，卞曉萍1，高紅艷1，王 清1，陳繼明2*

（1．蘇州大學(xué)附屬第三醫(yī)院婦產(chǎn)科，江蘇 常州 213003；2．重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院婦產(chǎn)科，重慶 400100）

目的 探討醫(yī)護(hù)合作模式對提高放置曼月樂節(jié)育環(huán)治療婦科疾病的臨床效果。方法 選取2015年3月～2016年12月在蘇州大學(xué)附屬第三醫(yī)院婦產(chǎn)科計劃生育室放置曼月樂節(jié)育環(huán)的66例患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和研究組各33例，對照組采用常規(guī)護(hù)理模式進(jìn)行健康教育，研究組采用醫(yī)護(hù)合作模式共同完成患者的健康教育和優(yōu)質(zhì)護(hù)理。對患者進(jìn)行12個月的定期門診隨訪和電話回訪，記錄兩組患者治療前后月經(jīng)量和天數(shù)，痛經(jīng)程度，對醫(yī)護(hù)人員護(hù)理的滿意度，患者對自身疾病、曼月樂的作用機(jī)制和不良反應(yīng)的了解程度，患者的心理狀態(tài)。結(jié)果 研究組患者對自身疾病、曼月樂的作用機(jī)制的了解和對醫(yī)護(hù)人員的滿意度明顯高于對照組，不良反應(yīng)和焦慮擔(dān)憂的心理狀態(tài)發(fā)生率明顯低于對照組，臨床癥狀改善情況也明顯優(yōu)于對照組。結(jié)論 醫(yī)護(hù)合作模式可能有效提高患者對曼月樂治療婦科疾病的效果。

醫(yī)護(hù)合作模式；曼月樂；療效

很多女性由于體內(nèi)孕激素和雌激素的調(diào)節(jié)異常，常引起痛經(jīng)、月經(jīng)紊亂和異常子宮出血，這些問題往往影響患者的生理和心理健康。導(dǎo)致這些問題的最為常見的疾病有：子宮內(nèi)膜異位癥、子宮腺肌癥、子宮內(nèi)膜增生和子宮肌瘤。曼月樂節(jié)育環(huán)含有左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)，目前，采用宮內(nèi)放置曼月樂節(jié)育環(huán)治療雌激素相關(guān)性疾病取得了良好的臨床效果[1]。但是由于放置曼月樂引起的乳房脹痛、下腹不適、不規(guī)則陰道出血、月經(jīng)減少甚至閉經(jīng)是比較常見的不良反應(yīng)，部分患者會在出現(xiàn)不良反應(yīng)后產(chǎn)生焦慮不安等情緒并且不配合醫(yī)生的治療，導(dǎo)致不能進(jìn)行有效的護(hù)理措施，甚至放棄治療[2]。如何有效提高接受曼月樂節(jié)育環(huán)治療的患者的依從性和滿意度，是亟待解決的問題。為此，有學(xué)者提出醫(yī)護(hù)合作模式，取得了比較滿意的效果[1]。醫(yī)護(hù)合作模式是指通過醫(yī)生和護(hù)士成立合作小組，全方位深度合作，合理分工，共同為病人制定相應(yīng)的治療護(hù)理計劃，提供個性化宣教，滿足患者的需要，促進(jìn)患者早日康復(fù)[2]。蘇州大學(xué)附屬第三醫(yī)院婦產(chǎn)科計劃生育室自2015年開始實施將醫(yī)護(hù)一體化合作模式用于放置曼月樂治療婦科疾病的手術(shù)中，以提高患者使用曼月樂的依從性和對醫(yī)護(hù)人員的滿意度，現(xiàn)將相關(guān)研究結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年7月～2016年12月在蘇州大學(xué)附屬第三醫(yī)院婦產(chǎn)科計劃生育室放置曼月樂節(jié)育環(huán)治療婦科疾病的66例患者為研究對象。所有患者的臨床表現(xiàn)均為不同程度的痛經(jīng)、月經(jīng)紊亂或子宮異常出血。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和研究組各33例，對照組患者年齡30～45歲，其中小學(xué)文化3例，中學(xué)7例，中專6例，大專以上17例。33例患者中子宮內(nèi)膜異位癥8例，子宮腺肌癥14例，子宮內(nèi)膜增生6例，子宮肌瘤5例（排除粘膜下肌瘤）。研究組患者年齡28～48歲，其中小學(xué)文化4例，中學(xué)5例，中專9例，大專以上15例。33例患者中盆腔子宮內(nèi)膜異位癥8例，子宮腺肌癥15例，子宮內(nèi)膜增生7例，子宮肌瘤4例（排除粘膜下肌瘤）。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性（P＞0.05）。

1.2 納入、排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

①患有上述疾病，自愿接受宮內(nèi)放置曼月樂節(jié)育器；②無宮頸嚴(yán)重裂傷及子宮畸形；③實驗室檢查排除妊娠和惡性腫瘤；④對左炔諾孕酮無過敏；⑤年齡28～48歲，無生育要求，均未絕經(jīng)；⑥小學(xué)以上文化，無精神障礙可以有效溝通者。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①已知或懷疑妊娠；②下生殖道感染合并盆腔感染；③孕激素依賴性腫瘤；④急性肝臟疾病或肝腫瘤；⑤不明原因的異常陰道流血；⑥子宮出血宮腔深度＞10 cm。

1.3 手術(shù)方法

二連浩特是一座依靠對外交通運(yùn)輸而興起的邊境口岸城市，歷史上就是內(nèi)外蒙古地區(qū)交通往來的必經(jīng)通道，對外交通十分便捷。早在元代時期就在現(xiàn)在二連浩特市境內(nèi)設(shè)立玉龍棧，清嘉慶二十五年(1820年)在鹽池西北坡設(shè)置“伊林”驛站。1918年，張家口旅蒙商景學(xué)鈐等人創(chuàng)辦“大成張庫汽車公司”，開通了張家口至庫倫(今蒙古國烏蘭巴托)汽車運(yùn)輸線，二連鹽池成為這條運(yùn)輸線上的重要站點之一，站名“滂北”。[注]參考二連浩特市地方志編纂委員會編：《二連浩特市志》，第3—4頁，內(nèi)蒙古文化出版社，2003年。拉開了二連浩特交通現(xiàn)代化發(fā)展的序幕。

由計劃生育室專科醫(yī)師放置，患者均于月經(jīng)開始的7天以內(nèi)（避開月經(jīng)量多的時候），探查宮腔深度不超過10 cm，將曼月樂宮內(nèi)節(jié)育器放入宮腔內(nèi)。月經(jīng)前行婦科檢查排除生殖道炎癥，宮頸液基細(xì)胞學(xué)檢查排除宮頸惡性病變，血常規(guī)檢查正常，B超檢查確定無放置其他宮內(nèi)節(jié)育器，子宮內(nèi)膜較厚的患者予診斷性刮宮，病理報告排除子宮內(nèi)膜惡性病變。確保曼月樂宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)的密閉與無菌，患者術(shù)前簽署上環(huán)及隨訪知情同意書。

1.4 醫(yī)護(hù)干預(yù)措施

對照組和研究組患者分別采用不同的干預(yù)措施，對照組采用常規(guī)護(hù)理模式進(jìn)行健康教育，研究組采用醫(yī)護(hù)合作模式共同完成患者的健康教育和優(yōu)質(zhì)護(hù)理。

1.4.1 對照組采取的干預(yù)措施

采用常規(guī)護(hù)理干預(yù)模式，向放置曼月樂宮內(nèi)節(jié)育器的患者講解疾病知識，治療目的。介紹計劃生育室環(huán)境、術(shù)前注意事項、手術(shù)過程及時間、術(shù)后注意事項、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、不良反應(yīng)及定期隨訪內(nèi)容和方式。

1.4.2 研究組采取的干預(yù)措施

針對研究組采用醫(yī)護(hù)合作模式進(jìn)行干預(yù)，包括以下幾個方面：①成立計劃生育室合作小組，由2名醫(yī)生和3名護(hù)士組成，共同完成患者的健康教育和優(yōu)質(zhì)護(hù)理及相關(guān)隨訪工作。計劃生育室專科醫(yī)師定期開展業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，提高護(hù)士的專科知識水平和綜合素質(zhì)，要求護(hù)士熟悉并掌握婦科常見疾病及曼月樂節(jié)育環(huán)治療的相關(guān)知識，每月實行專科知識考核，以提高優(yōu)質(zhì)護(hù)理和健康教育的質(zhì)量。②計劃生育室專科醫(yī)師根據(jù)患者所患疾病的不同類型向該患者認(rèn)真講解疾病的病因、發(fā)展、治療及預(yù)后，盡量避免使用專業(yè)術(shù)語，采用通俗易懂的語言讓患者在最短的時間內(nèi)了解自己所患疾病的知識。向患者講解曼月樂節(jié)育環(huán)的成分，適應(yīng)癥，治療的作用機(jī)制，禁忌癥，不良反應(yīng)，隨訪安排，注意事項以及相應(yīng)的處理方法。使患者充分了解曼月樂，提高使用的依從性。③計劃生育室專科護(hù)士熱情接待患者，向其介紹計劃生育室的環(huán)境，手術(shù)前注意事項，安慰患者，介紹同種疾病放置曼月樂后癥狀明顯改善的病例，增強(qiáng)病人的自信心，緩解壓力，解除焦慮恐懼感。④專科護(hù)士在整個手術(shù)過程都陪伴在患者身邊，與患者交談，播放輕松愉快的音樂，分散患者的注意力，緩解患者術(shù)中的焦慮恐懼感，以便更好地配合醫(yī)生操作；密切觀察生命體征的變化，發(fā)現(xiàn)異常立即配合醫(yī)生積極處理。⑤術(shù)后安置患者于舒適體位，向患者交待術(shù)后注意事項：注意休息，一周內(nèi)避免重體力勞動，補(bǔ)充營養(yǎng)，多吃蔬菜水果，保持大便通暢，防止便秘[3]。術(shù)后兩周內(nèi)不得同房，保持陰道清潔衛(wèi)生，可洗淋浴，禁忌盆浴。告知患者放置曼月樂后可能出現(xiàn)經(jīng)期延長、陰道不規(guī)則出血等現(xiàn)象，不必過于緊張擔(dān)心，如經(jīng)期超過十天以上或者出血量超過月經(jīng)量及時到醫(yī)院檢查。⑥隨訪：告知患者術(shù)后1個月，3個月，6個月，12個月門診定期隨訪，B超檢查節(jié)育環(huán)的位置、子宮內(nèi)膜厚度、子宮體積大小、盆腔和附件的情況。計劃生育室專科護(hù)士定期電話回訪，對兩組患者放置曼月樂后痛經(jīng)程度，月經(jīng)量和天數(shù)，不良反應(yīng)及心理狀態(tài)做好詳細(xì)記錄，由計劃生育室專科醫(yī)生根據(jù)患者出現(xiàn)的不同癥狀采用有針對性的處理方法，詳細(xì)講解曼月樂的作用機(jī)制、注意事項和可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，耐心解答患者提出對疾病的疑問和放置曼月樂后的顧慮，提高患者繼續(xù)使用曼月樂的依從性。

觀察患者放置曼月樂后痛經(jīng)程度，月經(jīng)量和天數(shù)，不良反應(yīng)及心理狀態(tài)。①滿意度調(diào)查：給患者發(fā)放我科室自制的滿意度調(diào)查問卷表，此調(diào)查問卷表包含以下幾個方面：對自身疾病的了解程度、曼月樂的相關(guān)知識、放置曼月樂后的注意事項、對醫(yī)護(hù)人員的滿意度、曼月樂的續(xù)用率及依從性。調(diào)查問卷表一共10題，總分100分，≥80分為良好，≥60分合格，＜60分為不合格。66例患者填寫完成后全部收回，回收率100%。②痛經(jīng)疼痛程度：采用數(shù)字評定量表（NRS）進(jìn)行評估，0：無痛；1～3：輕度疼痛；4～6：中度疼痛；7～10：重度疼痛。③月經(jīng)量：應(yīng)用Higham JM提出的月經(jīng)失血圖對月經(jīng)量進(jìn)行評估[4]，輕度（1分）：血染面積＜整張衛(wèi)生巾的1/3；中度（5分）：血染面積占整張衛(wèi)生巾的1/3-3/5；重度（20分）：血染面積基本為整張衛(wèi)生巾。將每張衛(wèi)生巾的評分，衛(wèi)生巾數(shù)量、天數(shù)都做好詳細(xì)記錄，最后算出總分。總分＞100分，則為月經(jīng)量過多（約多于80毫升），總分＜25分，則為經(jīng)量過少（約少于20毫升）。④不良反應(yīng)：月經(jīng)模式的改變（包括出血時間延長、陰道不規(guī)則出血、月經(jīng)稀發(fā)和閉經(jīng)）、下腹部疼痛、乳房腫塊、頭痛、情緒抑郁等。⑤患者焦慮/抑郁心理狀態(tài)評估：采用Hamilton編制漢密爾頓焦慮表來評估患者焦慮和抑郁的心理狀態(tài)。總分≥29分，可能為嚴(yán)重焦慮；≥21分，肯定有明顯焦慮；≥14分，肯定有焦慮；超過7分，可能有焦慮；如小于7分，定義為沒有焦慮癥狀。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS13.0對本次研究的數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料進(jìn)行x2檢驗，以P≤0.05為具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者一般資料比較

患者年齡分布：對照組患者年齡30～45歲，平均年齡35.52±2.30歲；對照組患者年齡28～48歲，平均年齡36.12±1.01歲。患者文化程度分布：對照組中小學(xué)文化3例，中學(xué)7例，中專6例，大專以上17例；研究組中小學(xué)文化4例，中學(xué)5例，中專9例，大專以上15例。疾病類型分布：對照組33例患者中子宮內(nèi)膜異位癥8例，子宮腺肌癥14例，子宮內(nèi)膜增生6例，子宮肌瘤5例（排除粘膜下肌瘤）。研究組33例患者中盆腔子宮內(nèi)膜異位癥8例，子宮腺肌癥15例，子宮內(nèi)膜增生7例，子宮肌瘤4例（排除粘膜下肌瘤）。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 兩組患者的滿意度調(diào)查問卷結(jié)果

研究組調(diào)查問卷表評分（包含對自身疾病的了解程度、曼月樂的相關(guān)知識、放置曼月樂后的注意事項、對醫(yī)護(hù)人員的滿意度、曼月樂的續(xù)用率及依從性評分）均≥80分，研究組患者對醫(yī)護(hù)人員的滿意度為100%，調(diào)查問卷表評分明顯高于對照組（P＜0.05）。而研究組患者的焦慮/抑郁心理狀態(tài)評分情況明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組患者放置節(jié)育環(huán)干預(yù)前后的各臨床指標(biāo)比較

治療前臨床指標(biāo)（痛經(jīng)程度評分、月經(jīng)量及月經(jīng)天數(shù)）研究組與對照組之間無顯著性差異（P＞0.05）；組內(nèi)自身比較，放置曼月樂節(jié)育環(huán)干預(yù)后研究組及對照組臨床指標(biāo)均較干預(yù)前明顯改善（P＜0.05或P＜0.01）；將研究組與對照組干預(yù)后的臨床指標(biāo)進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，研究組月經(jīng)量及月經(jīng)天數(shù)指標(biāo)與對照組無顯著性差異（P＞0.05），而研究組干預(yù)后的痛經(jīng)程度評分明顯低于對照組（P＜0.01）。見表3。

2.4 兩組患者放置曼月樂治療期間不良反應(yīng)情況比較

研究組中乳房脹痛發(fā)生情況明顯低于對照組（P＜0.05）；研究組與對照組不規(guī)則陰道出血及卵巢囊腫的發(fā)生情況無顯著性差異（P＞0.05）；研究組不良反應(yīng)的總發(fā)生率較對照組有下降趨勢，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.064）。見表4。

3 討 論

左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)（曼月樂）是一種塑料的T型形狀的宮內(nèi)節(jié)育器，內(nèi)含52 mg左炔諾孕酮，放置后開始時持續(xù)向?qū)m腔釋放左炔諾孕20 μg/日，可維持5年，5年后約降為10 μg/日[5]。左炔諾孕酮是一種抗雌激素活性的高效孕激素，主要在宮腔局部內(nèi)發(fā)揮孕激素的作用，使子宮內(nèi)膜對血循環(huán)中的雌二醇失去敏感性，從而發(fā)揮強(qiáng)力的內(nèi)膜增生拮抗作用。由于對子宮內(nèi)膜很強(qiáng)的抑制作用，使月經(jīng)出血持續(xù)時間及出血量減少，有的甚至發(fā)展為月經(jīng)過少或者閉經(jīng)[6]。然而，曼月樂節(jié)育環(huán)對受者的卵巢功能并沒有影響。所有患有子宮內(nèi)膜異位癥、子宮腺肌癥、子宮內(nèi)膜增生和子宮肌瘤（排除粘膜下肌瘤）等婦科疾病引起的痛經(jīng)、月經(jīng)紊亂和子宮異常出血的患者放置曼月樂后，痛經(jīng)明顯改善，月經(jīng)量明顯減少，月經(jīng)持續(xù)天數(shù)也明顯縮短[7]。本研究結(jié)果也證實，放置曼月樂節(jié)育環(huán)后，患者的相關(guān)臨床癥狀均得到有效改善。但是，部分患者在放置曼月樂的初期會出現(xiàn)出血模式的改變，包括出血時間延長、陰道不規(guī)則出血，月經(jīng)稀發(fā)和閉經(jīng)，還有部分患者出現(xiàn)乳房脹痛、痤瘡、下腹部疼痛和頭痛，從而使患者產(chǎn)生焦慮不安的情緒[8-9]。本研究結(jié)果顯示，采用醫(yī)護(hù)合作模式后，研究組中的患者對疾病知識、曼月樂的作用機(jī)制、放置曼月樂后的注意事項的了解程度均明顯高于對照組，研究組使用曼月樂的續(xù)用率和依從性也明顯高于常規(guī)組，通過醫(yī)護(hù)合作式健康教育和護(hù)理干預(yù)不僅可以減輕患者放置曼月樂治療后的焦慮心理，還可以提高患者的自我管理能力，有利堅持治療，減少不良反應(yīng)，改善患者的自信心，提高使用曼月樂治療的依從性，有利用建立良好的醫(yī)患關(guān)系[2]。

隨著社會的發(fā)展進(jìn)步，人們的健康意識與維權(quán)意識的明顯提高，現(xiàn)階段的治療服務(wù)過程中不僅要求醫(yī)療人員提供高水平的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，還要求護(hù)理人員提供全面而優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。患者在治療過程中，由于對護(hù)理人員角色認(rèn)識的不足，對護(hù)士健康教育的依從性往往低于醫(yī)生。通過醫(yī)護(hù)合作模式的展開，護(hù)理人員在業(yè)務(wù)的學(xué)習(xí)中，可以得到有關(guān)疾病知識的更為深入和前沿的學(xué)習(xí)與指導(dǎo)，在豐富醫(yī)學(xué)知識的同時，也無形中提升了自身業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的積極性及護(hù)理能力[2,10]。醫(yī)護(hù)合作的同時也增加了患者對護(hù)士的尊重和依從性，改變了護(hù)理人員在患者心中的形象，增加了護(hù)理人員在醫(yī)療活動中的參與度與自信心，這有利于建立良好的醫(yī)患關(guān)系、護(hù)患關(guān)系以及醫(yī)護(hù)關(guān)系。醫(yī)護(hù)之間加強(qiáng)溝通與合作，共同參與患者的健康教育與管理，不僅可以增加醫(yī)護(hù)之間的信任與默契，保證健康教育的一致性，還可以實現(xiàn)相互促進(jìn)、共同提高的目的。對患者采用醫(yī)護(hù)合作模式進(jìn)行健康教育和管理有助于提高患者對醫(yī)護(hù)人員的滿意度，有助于減少醫(yī)療護(hù)理糾紛的發(fā)生。因此，醫(yī)護(hù)合作的健康教育管理模式應(yīng)值得在臨床上進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

表1 2組放置曼月樂前患者一般資料比較

表2 2組患者滿意度及焦慮程度比較

表3 2組干預(yù)前后各項臨床指標(biāo)比較

表4 2組放置曼月樂期間不良反應(yīng)比較

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本文編輯：劉帥帥

Medical cooperation mode improves the therapeutic effect of Mirena IUD on gynecological diseases

SHEN Yan-fen1, BIAN Xiao-ping1, GAO Hong-yan1, WANG Qing1, CHEN Ji-ming2*
(1.Department of Obstetrics and Gynecology,Jiangsu Changzhou 213003, 2.Department of Obstetrics and Gynecology, Second Hospital Af fi liated to Chongqing Medical University, Chongqing 400100,China)

ObjectiveTo investigate the role of medical cooperation mode to improve the clinical effect of Mirena IUD on gynecological diseases. Methods 66 cases were randomly divided into control group and study group with 33 cases in each group, who accepted Mirena IUD placement in family planning room of Obstetrics and Gynecology Department of the Third Affiliated Hospital of Soochow University. In the control group, the patients accepted routine nursing mode for health education, in the study group, the medical cooperation model was administrated to complete the health education and the nursing care with high quality. Regular follow-up for 12 months and telephone follow-up were offered for the patients, the data were recorded for two groups before and after treatment, including the volume and duration of menstruation, dysmenorrheal degree, satisfaction questionnaire for medical and nursing staff, understanding of the their diseases and the mechanism and adverse reaction of Mirena,the psychological status of the patients.ResultsCompared to the control group, the patients in the study group had better understanding of their diseases and the mechanism of Mirena, and better satisfaction questionnaire score. The incidence rate of adverse reactions and anxiety psychological state in study group was significantly lower than control group, and the clinical symptoms improvement significantly better than the control group.ConclusionThe medical cooperation mode may effectively improve the curative effect of mirena for the patients with gynecological diseases.

Medical cooperation mode; Mirena; Curative effect

R711.74

A

ISSN.2095-8803.2017.09.5.04

本研究為常州青年醫(yī)學(xué)創(chuàng)新人才工程項目資助（常衛(wèi)科教（2010）368號）

陳繼明，E-mail：cjming@126.com

沈燕芬（1983-），女，主管護(hù)師，本科學(xué)歷，研究方向：婦產(chǎn)科臨床護(hù)理