老年胸外科手術患者應用肋間神經阻滯術后早期認知功能障礙及術后鎮痛情況觀察

王 勇 張元文

老年胸外科手術患者應用肋間神經阻滯術后
早期認知功能障礙及術后鎮痛情況觀察

王 勇①張元文①

目的：探討老年胸外科手術患者應用肋間神經阻滯術后早期認知功能障礙及術后鎮痛情況。方法：選擇在醫院擇期手術的105例老年胸外科手術患者，按隨機數表法將患者分為觀察組、對照A組和對照B組，每組35例；觀察組采用肋間神經阻滯聯合全身麻醉，對照A組采用硬膜外麻醉聯合全身麻醉，對照B組采用常規全身麻醉，比較3組患者的認知功能、術后疼痛情況和術中患者的平均動脈壓(MAP)及心率(HR)。結果：觀察組患者術后12 h、24 h及72 h的認知功能評分高于對照A組，差異具有統計學意義(t=20.917，t=27.780，t=74.081；P＜0.05)，同時高于對照B組，差異具有統計學意義(t=37.922，t=48.969，t=62.653；P＜0.05)。觀察組患者術中的MAP、HR值與對照A組患者比較差異具有統計學意義(t=18.927，t=22.380；P＜0.05)；與對照B組患者比較差異具有統計學意義(t=31.051，t=19.932；P＜0.05)。觀察組與對照A組患者的術后6 h，12 h，24 h和48 h疼痛評分差異無統計學意義，但均明顯低于對照B組，差異具有統計學意義(t=18.731，t=19.035，t=21.093，t=17.036；P＜0.05)。結論：老年胸外科手術患者應用肋間神經阻滯聯合全身麻醉可使患者的術中生命體征更加平穩，有助于改善早期認知功能，并具有較好的術后鎮痛效果。

肋間神經阻滯；開胸手術；老年；認知功能；鎮痛

隨著我國老齡化問題日益嚴重，老年認知障礙逐漸成為被關注的焦點問題。而胸外科手術中麻醉會增加老年人認知障礙發生的風險，不同的麻醉方法對老年患者術后早期認知功能有一定影響[1-2]。目前，國內關于肋間神經阻滯聯合全身麻醉對實施胸外科手術的老年患者術后早期認知功能影響的報道較少；故本研究通過對比3種麻醉方法對患者術后早期認知功能障礙發生及術后鎮痛情況影響，為臨床老年患者胸外科手術麻醉提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年1月至2017年1月在解放軍第59醫院擇期手術治療的105例老年患者，按隨機數表法將其分為觀察組、對照A組和對照B組，每組35例；觀察組采用肋間神經阻滯聯合全身麻醉，對照A組采用硬膜外麻醉聯合全身麻醉，對照B組采用全身麻醉。觀察組患者平均年齡(69.2±3.0)歲，體質量指數(body mass index，BMI)(28.1±2.6)kg/m2；受教育時間為(8.1±1.5)年；采用美國麻醉醫師協會(American Society of Anesthesiologists，ASA)于麻醉前根據患者體質狀況和對手術危險性分級為Ⅰ級12例，Ⅱ級23例。對照A組平均年齡(69.1±2.9)歲；BMI為(28.3±2.4)kg/m2；受教育時間為(8.0±1.4)年；ASA分級為Ⅰ級11例，Ⅱ級24例。對照B組平均年齡(68.9±3.1)歲；BMI為(27.6±3.1)kg/m2；受教育時間為(7.8±2.1)年；ASA分級為Ⅰ級13例，Ⅱ級22例；3組患者的一般臨床情況比較差異無統計學意義，具有可比性。所有患者均簽署知情同意書，并通過醫院倫理委員會審查。

1.2 納入與排除標準

(1)納入標準：①患者符合ASA分級Ⅰ～Ⅱ級；②受教育年限≥5年；③預計的手術時間＞2 h；④簡易智能精神狀態檢查(mini-mental state examination，MMSE)評分≥24分。

(2)排除標準：①患有認知障礙、精神系統疾病；②嚴重的重要臟器功能障礙；③長期服用催眠、抗抑郁等藥物；④具有吸毒史。

1.3 儀器與材料

NW-9005型麻醉監護儀(中國上海伊沐醫療器械公司)；Alaris I型靶控輸注(target-controlled infusion，TCI)泵(中國上海鴻邁醫療器械公司)；Slgo TCF-I型靶控輸注(target-controlled infusion，TCI)泵(中國上海鴻邁醫療器械公司)。

1.4 麻醉方法

(1)所有患者術前禁食8 h、禁水4 h，術前30 min肌肉注射阿托品0.5 mg；患者進入手術室后予以有創血壓、心電監護。患者的全身麻醉誘導方法：①丙泊酚1.5 mg/kg，芬太尼3 μg/kg，順式阿曲庫銨0.15 μg/ kg；②麻醉藥物靜注約3 min后行氣管插管，進行機械通氣，潮氣量6～8 ml/kg，呼吸頻率約15次/min，并維持呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)40～45 mmHg；③采用Alaris I型TCI輸液泵輸注丙泊酚維持術中麻醉效果，濃度為2.5～3.5 μg/ml；④采用Slgo TCF-I型的TCI輸液泵輸注瑞芬太尼，濃度為2.5～3.0 ng/ml。術中根據患者的生命體征調整丙泊酚、瑞芬太尼的輸注速度，若出現嚴重手術困難或改行姑息手術等情況則退出研究。

(2)觀察組患者全身麻醉誘導下氣管插管后，取平臥位，對手術切口上一肋間和切口下兩個肋間的肋間神經進行麻醉阻滯，采用0.5%的鹽酸羅哌卡因(耐樂品)，每處注射約7 ml；并且于術畢關胸時再分別在3處注射0.75%鹽酸羅哌卡因(耐樂品)各4 ml。

(3)對照A組患者進入手術室后取左側臥位行T6-T7硬膜外穿刺，予以1%利多卡因4 ml，若10 min無中毒表現，開始全身麻醉誘導插管；并且術中每1 h經硬膜外管推注0.5%鹽酸羅哌卡因(耐樂品)6 ml。

(4)對照B組患者進入手術后直接進行全身麻醉。

1.5 觀察與評價指標

比較3組患者的術前及術后的認知功能評分、術后的鎮痛效果、術中患者的平均動脈壓(mean artery pressure，MAP)及心率(heart rate，HR)值。認知功能采用MMSE量表進行評分，包括言語流暢、經歷定向、數字累加、背數、數字符號、聯想記憶、插棒及連線測驗等8項，總分30分；評分≥27分表示患者的認知功能正常，評分＜24分或術后比術前的評分下降2分以上則表示術后認知功能障礙(postoperative cognitive dysfunction，POCD)[3]。術后鎮痛評分采用視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)法，滿分為10分，0分表示無痛，≤4分表示鎮痛效果基本滿意，＞5分則表示鎮痛效果差。

1.6 統計學方法

采用SPSS18.0統計學軟件對采集的患者資料數據進行分析，針對認知功能評分等計量資料采用(x-±s)表示，多組間比較采用方差分析，兩組間比較采用獨立樣本配對t檢驗；針對計數資料采用例表示，比較采用x2檢驗，以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

(1)觀察組患者的術后12 h、24 h及72 h的認知功能評分高于對照A組和對照B組，觀察組與對照A組術后12 h、24 h及72 h的認知功能評分比較差異有統計學意義(t=20.917，t=27.780，t=74.081；P＜0.05)；觀察組與對照B組術后12 h、24 h及72 h的認知功能評分比較差異有統計學意義(t=37.922，t=48.969，t=62.653；P＜0.05)；且觀察組患者中POCD發生率為14.3%，少于對照B組的40.0%，兩組比較差異有統計學意義(x2=5.851，P＜0.05)，見表1。

(2)觀察組患者術中的MAP、HR值與對照A組患者比較差異具有統計學意義(t=18.927，t=22.380；P＜0.05)；觀察組患者術中的MAP、HR值與對照B組患者比較差異具有統計學意義(t=31.051，t=19.932；P＜0.05)，觀察組患者的術中血流動力學更加穩定。

表1 三組患者手術前后不同時間點的認知情況評分比較(x-±s)

(3)觀察組與對照A組患者的術后6 h，12 h，24 h和48 h疼痛評分比較差異無統計學意義，但均明顯低于對照B組；觀察組術后6 h，12 h，24 h和72 h疼痛評分與對照B組比較差異具有統計學意義(t=18.731，t=19.035，t=21.093，t=17.036；P＜0.05)，見表2。

表2 三組患者術后疼痛評分比較

表2 三組患者術后疼痛評分比較

組別例數術后6 h術后12 h術后24 h 術后48 h觀察組351.0±0.91.1±0.71.8±0.83.4±1.1對照A組351.3±0.81.4±0.91.6±1.23.1±1.2對照B組355.5±1.15.2±0.74.9±0.54.4±0.6

3 討論

認知功能障礙表現為定向力、記憶力及思維能力等方面減退，嚴重影響生活及社交能力，部分患者甚至會出現幻覺，為術后的家庭及醫療護理帶來巨大壓力，但這些癥狀多數會在術后72 h內可逆[4-6]。有報道指出，老年患者術后發生早期認知功能障礙可能與麻醉方法有關[7]。肋間神經阻滯是一種簡單、方便并且具有并發癥少等優點的麻醉方法，但關于肋間神經麻醉聯合全身麻醉是否會改善擇期行胸外科手術的老年患者術后早期認知功能障礙并提高術后麻醉鎮痛效果的問題，國內研究較少[8-9]。

本研究發現，觀察組患者的術后認知功能評分高于對照A組和對照B組，且觀察組患者中POCD發生率為14.3%，少于對照B組的40.0%，差異具有統計學意義；觀察組患者術中的MAP、HR值與對照A組和對照B組患者的差異具有統計學意義，觀察組患者的術中血流動力學更加穩定；觀察組與對照A組患者的術后疼痛評分差異無統計學意義，但均明顯低于對照B組，差異具有統計學意義。可見，肋間神經麻醉聯合全身麻醉使老年患者術后早期認知功能障礙發生率下降，保持患者術中生命體征平穩，并具有不錯的術后鎮痛效果，這與段鳳梅等[10]的研究結果相似。分析其中的原因，可能是局麻藥阻斷肋間神經傳導，從而減少應激反應對中樞神經系統的刺激；應激反應可使機體的內環境改變而適應外界環境的變化，通過腎上腺素、皮質激素等大量分泌實現。有研究證明，海馬區存在皮質激素受體，長時間、高水平的糖皮質激素可造成海馬神經元損害，因此強烈持續的應激反應會影響記憶、思維等認知能力[11-13]。而胸外科手術創傷大且術后疼痛是誘發患者發生應激反應的強烈因素。有研究發現，硬膜外麻醉聯合全身麻醉同樣可通過有效地阻滯脊髓神經傳導避免術中傷害性刺激信號傳入中樞神經系統，但患者術后早期認知功能低于肋間神經阻滯，且血流動力學并不穩定；分析原因可能是肋間神經阻滯的創傷更小、更加簡單有關，對患者的心理壓力更小，進一步減輕恐懼與疼痛感[14-15]；本研究樣本數量較少，可能存在偶然誤差，未來將擴大樣本量繼續探討，并更加深入研究相關的分子機制。

肋間神經阻滯更適合老年患者胸外科手術，操作簡單、方便，使患者術中保持較平穩的生命體征，降低患者術后早期認知功能障礙發生率，并且術后早期鎮痛效果良好，有利于老年患者的術后康復。

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A observation of early postoperative cognitive dysfunction and postoperative analgesia situation after intercostal nerve block was applied on elderly patient

thoracic surgery/

WANG Yong, ZHANG Yuan-wen//China Medical Equipment,2017,14(8):102-105.

Objective: To investigate the effect of early postoperative cognitive dysfunction and postoperative analgesia situation after intercostal nerve block was applied on elderly patient received thoracic surgery. Methods: 105 elderly patients underwent thoracic surgeries were divided into observation group (35 patients received intercostal nerve block combined with general anesthesia), control A group (35 patients received epidural anesthesia combined with general anesthesia) and control B group (35 patients received routine general anesthesia). The cognitive function, postoperative pain, intraoperative mean artery pressure (MAP) and heart rate of the patients among different groups were respectively compared. Results: The cognitive function scores in postoperative 12h, 24h, 72h of observation group were significantly higher than that of control A group (t=20.917, t=27.780, t=74.081, P＜0.05), respectively. And all of these data also were significantly higher than that of control B group (t=37.922, t=48.969, t=62.653, P＜0.05), respectively. The differences of MAP, HR value between observation group and control A group were statistically significant (t=18.927, t=22.380, P＜0.05), respectively. And the differences of them between observation group and control B group also were statistically significant (t=31.051, t=19.932, P＜0.05), respectively. Besides, the differences of pain scores in postoperative 6h, 12h, 24h, 48h between observation group and control A group were not statistically significant, while all of pain scores of observation group were significantly lower than that of control B group (t=18.731, t=19.035, t=21.093, t=17.036; P＜0.05). Conclusion: Intercostal nerve block combined with general anesthesia can ensure more stable intraoperative vital signs for elderly patients underwent thoracic surgeries, and it contributes to improve early cognitive function and possesses better postoperative analgesic effect for elderly patients.

Intercostal nerve block; Thoracic surgery; Elderly patient; Cognitive function; Analgesic

Department of Anesthesia, The 59thHospital of People's Liberation Army, Kaiyuan 661600, China.

1672-8270(2017)08-0102-04

R614

A

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2017.08.028

2017-03-28

①解放軍第59醫院麻醉科 云南 開遠 661600

王勇,男,(1973- ),本科學歷，主治醫師。解放軍第59醫院麻醉科，從事臨床麻醉工作。