低頻rTMS對腦梗死后肢體運動功能障礙的康復作用

任戰領 陳 穎* 楊君君 李 偉

低頻rTMS對腦梗死后肢體運動功能障礙的康復作用

任戰領①陳 穎①*楊君君①李 偉①

目的：觀察低頻重復經顱磁刺激(rTMS)對腦梗死患者肢體運動功能障礙的康復作用。方法：選取154例急性腦梗死伴肢體運動功能障礙患者，按照數字列表法將患者隨機分為對照組和觀察組，每組77例。兩組均進行腦梗死常規藥物治療；觀察組在常規藥物治療基礎上加以1 Hz的低頻rTMS治療，30 min/d，10 d為一個療程；對照組則給予假刺激治療；兩組患者治療后均進行運動康復訓練。比較兩組治療前后神經功能缺損評分(NIHSS)、Barthel指數(BI)及Fugl-Meyer評估(FMA)，同時對兩組患者病變側腦區運動誘發電位(MEP)潛伏期及波幅進行測定。結果：①兩組治療前NIHSS評分、BI及FMA評分差異無統計學意義(t=0.153，t=0.235，t=0.126；P＞0.05)；治療10 d后觀察組的NIHSS評分、BI及FMA評分均優于對照組，兩組比較差異有統計學意義(t=3.264，t=9.461，t=4.302；P＜0.05)；②兩組治療前MEP潛伏期及MEP波幅差異無統計學意義(t=0.027，t=0.032，P＞0.05)。治療10 d后觀察組MEP潛伏期明顯短于對照組，MEP波幅明顯高于對照組，兩組比較差異有統計學意義(t=3.764，t=6.020；P＜0.05)。結論：rTMS治療對腦梗死患者肢體運動功能障礙有一定康復作用，但其遠期療效還有待于進一步的臨床觀察。

腦梗死；重復經顱磁刺激；運動功能障礙；低頻

腦梗死是神經內科高病死率的疾病，而僥幸存活患者也多遺留有運動功能障礙，如何有效改善腦梗死患者的運動功能是康復醫學研究的重點。重復經顱磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS)是在經顱磁刺激基礎上發展起來的新型神經電生理技術，通過誘導中樞神經系統的可塑性變化，實現對局部或遠隔區域神經功能的干預或調控[1]。目前，該技術已廣泛應用于各類腦損傷的基礎研究和臨床治療。本研究應用1 Hz的低頻rTMS對腦梗死患者實施運動功能康復治療，取得了滿意的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2014年3月至2016年12月廊坊市第四人民醫院神經內科收治的154例急性腦梗死患者，采用隨機數字列表法，將患者分為對照組和觀察組，每組77例。對照組中男性51例，女性26例；平均年齡(64.3±10.6)歲；平均病程(3.1±2.2）d，腦梗死容積(15.8±2.6)cm3，NIHSS評分(11.9±3.3)分。觀察組中男性54例，女性23例；平均年齡(65.7±11.2)歲；平均病程(3.5±2.6)d，腦梗死容積(16.3±3.0)cm3，NIHSS評分(12.3±3.6)分。兩組患者的一般資料、梗死容積及NIHSS評分等比較，無明顯差異，均符合第四屆全國腦血管病會議[2]制定的診斷標準，且經頭顱CT或MRI確診。本研究方案患者知情同意，并簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準

(1)納入標準：①初次發病，且發病在1周以內；②發生在頸內動脈系統的腦梗死，累及單側大腦半球；③存在單側肢體運動功能障礙；④生命體征穩定，意識清晰，能夠配合檢查和治療；⑤右利手；⑥年齡≤75歲。

(2)排除標準：①腦缺血發作及各種類型的腦出血患者；②病情加重惡化，出現新的腦梗死灶或繼發性腦出血；③癲癇、精神障礙史患者；④意識不清晰或認知障礙不能配合治療者；⑤伴有心肝肺腎等重要臟器嚴重疾患；⑥金屬異物、電子裝置等植入體內的患者。

1.3 儀器與材料

Magstim RAPID2型經顱磁刺激器(英國Magstim公司)。

1.4 治療方法

1.4.1 藥物基礎治療

分別于試鴨3日齡和28日齡晨（08:00）對試鴨進行空腹稱重。試驗期間準確記錄各重復耗料量，試驗結束時稱剩料重，并計算初重、末重、平均日增重、平均日采食量和料重比。

所有患者均給予藥物基礎治療，活血祛瘀，燈盞細辛注射液40 ml靜脈滴注，1次/d；抗血小板聚集，口服阿司匹林腸溶片0.1g/次，1次/d。如合并有顱內高壓、高血壓、感染、糖尿病和電解質紊亂則給予脫水降顱壓、控制血壓、抗感染、降血糖及調節電解質平衡等常規藥物治療。

1.4.2 低頻rTMS康復治療

觀察組實施低頻rTMS治療，刺激線圈為“∞”字形，線圈直徑為7 cm。治療前選擇適宜的治療參數，按照經顱磁刺激閾值的測量方法，測量患者頭部刺激部位，標注刺激位置，同時測量治療的運動閾值[3]。選擇刺激頻率為1 Hz，刺激強度為運動閾值的90%，刺激部位為健側腦初級運動皮質，30 min/次，共1 800個脈沖，1次/d。對照組給予假刺激：將線圈與刺激部位呈90 °放置，患者未接受任何有效磁刺激，30 min/次，1次/d。兩組每日行低頻rTMS治療后均進行30 min的運動康復訓練，連續治療10 d。參照林岢等[4]文獻中低頻重復經顱磁刺激方法進行操作。

1.5 觀察與評價指標

分別于治療前、治療后10 d對兩組進行神經功能缺損評分：采用美國國立衛生研究院卒中量表(National Institute of Health stroke scale，NIHSS)；采用Barthel指數(Barthel index，BI)評定量表進行日常生活能力評定；采用簡式Fugl-Meyer評估(Fugl-Meyer assessment，FMA)評分進行運動功能評估。并分別檢測兩組病變側腦區運動誘發電位(motor evoked potential，MEP)皮質潛伏期及波幅。

1.6 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患者治療前后NIHSS評分、BI評定及FMA評分比較

治療前兩組NIHSS評分、BI評定及FMA評分差異均無統計學意義(t=0.153，t=0.235，t=0.126；P＞0.05)；治療10 d后觀察組的NIHSS評分、BI評定及FMA評分均優于對照組(t=3.264，t=9.461，t=4.302；P＜0.05)，見表1。

2.2 兩組患者治療前后MEP 潛伏期及波幅比較

治療前兩組MEP潛伏期及MEP波幅差異均無統計學意義(t=0.027，t=0.032；P＞0.05)。治療10 d后觀察組MEP潛伏期明顯短于對照組(t=3.764，P＜0.05)，MEP波幅明顯高于對照組(t=6.020，P＜0.05)，見表2。

3 討論

大腦半球競爭理論認為，腦梗死患者運動功能的障礙是由于患側運動皮層的興奮性的輸出下降以及健側皮層興奮性受到患側皮層的經胼胝體抑制而發生不同程度的解除而加深了對患側皮層的抑制所造成的[5]。rTMS作用于健側大腦半球可有效降低健側半球的興奮性，減輕健側大腦半球經胼胝體對病變側半球的抑制作用，實現皮層功能的區域性重組[6-7]。

表1 兩組患者治療前后NIHSS評分、BI評定及FMA評分比較

表1 兩組患者治療前后NIHSS評分、BI評定及FMA評分比較

組別例數NIHSS評分BI評定FMA評分治療前治療10 d后治療前治療10 d后治療前治療10 d后對照組7710.63±1.538.91±1.4038.76±5.0846.89±6.1232.95±8.5343.56±8.71觀察組7710.71±1.696.02±1.3237.93±4.9054.31±6.7331.64±7.9649.30±7.65 t值0.1533.2640.2359.4610.1264.302 P值＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05

表2 兩組患者治療前后MEP潛伏期及波幅比較

表2 兩組患者治療前后MEP潛伏期及波幅比較

組別 例數MEP潛伏期(ms)MEP波幅(mV)治療前治療10 d后 治療前治療10 d后對照組7725.67±1.5623.69±0.89a6.62±0.157.86±0.12a觀察組7725.96±1.8320.03±0.71ab6.73±0.139.54±0.09abt值0.0273.7640. 0326. 020 P值＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05

rTMS所產生的效應取決于刺激頻率、刺激強度和刺激形式。低頻rTMS可以抑制皮層興奮性，達到促進運動功能恢復的目的[8-9]。有研究使用1 Hz、100%運動閾值、共1200個脈沖的低頻rTMS刺激健側大腦半球運動皮質，連續治療5 d后發現rTMS刺激患肢的運動功能、痙攣狀態明顯改善[10-11]。本研究對觀察組急性腦梗死肢體運動功能障礙患者采用1 Hz、90%運動閾值、共1800個脈沖的低頻rTMS刺激健側大腦半球運動皮質，結合運動康復治療，其結果表明，治療10 d后NIHSS評分、BI評定及FMA評分均較治療前明顯改善，MEP潛伏期明顯縮短，MEP波幅明顯升高，與采用假刺激結合運動康復的對照組比較，治療效果更為顯著，表明低頻rTMS聯合運動康復訓練有助于改善腦梗死患者的肢體運動功能障礙。

另有研究認為，rTMS對于腦梗死患者肢體運動功能障礙的康復作用僅表現為短期療效，并且認為其治療效果與刺激劑量及是否連續有關[12-13]。但也有研究表明，低頻、低強度rTMS可明顯降低神經功能缺損評分，對于改善腦梗死患者的運動功能具有長期效果[14-15]。本研究對兩組患者進行隨訪，發現觀察組治療結束1個月后NIHSS評分、BI評定及FMA評分仍然顯著高于采用假刺激治療的對照組，進一步證實rTMS對于腦梗死肢體運動功能障礙的康復具有長期療效，但尚需擴大樣本量進一步觀察。

低頻rTMS治療具有無痛無創、安全性高、易于操作等優點，有助于腦梗死患者肢體運動功能的康復。

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Rehabilitation effect of low-frequency repetitive transcranial magnetic stimulation on dyskinesia of patients with cerebral infarction/

REN Zhan-ling, CHEN Ying, YANG Junjun//China Medical Equipment,2017,14(8):99-101.

Objective: To observe the rehabilitation effect of low-frequency repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS) on dyskinesia of patients with cerebral infarction. Methods: 154 patients with acute cerebral infarction combined with dyskinesia were randomly divided into control group (77 cases) and observation group (77 cases) according to the random number table method. The patients of two groups

the routine pharmacotherapy for cerebral infarction. Besides, on the basic routine pharmacotherapy, the patients of observation group were implemented 1Hz rTMS (30 min/d , 10d/round), while the patients of control group were implemented false stimulation as placebo measurement. At the same time, both of two groups received training of exercise rehabilitation after they received rTMS. National institute of health stroke scale (NIHSS), Barthel index(BI), Fugl-Meyer assessment (FMA) of two groups between before and after treatment were compared, and then latency stage and amplitude of motor evoked potential (MEP) in encephalic region of lesions side for two patients were detected. Results: ①The differences of NIHSS, BI and FMA before patients received treatment between the two groups were not statistically significant (t=0.153, t=0. 235, t=0.126, P＞0.05). After 10 d, the NIHSS, BI and FMA of observation group were significantly better than that of control group (t=3.264, t=9.461, t=4.302, P＜0.05). ②The differences of latency stage and amplitude of MEP between the two groups were not statistically significant (t=0.027, t=0.032, P＞0.05). And after 10d, the latency stage of MEP of observation group was significantly shorter than that of control group (t=3.764, P＜0.05) and the amplitude of MEP of observation group was significantly higher than that of control group(t=6.020, P＜0.05). Conclusion: The low-frequency rTMS has better rehabilitation effect on dyskinesia of patients with acute cerebral infarction in a certain degree, while its long-term curative effect needs further clinical observation to be verified.

Cerebral infarction; Repetitive transcranial magnetic stimulation; Dyskinesia; Low-frequency

Department of Neurology, The Fourth People’s Hospital of Langfang City, Langfang 065700, China.

1672-8270(2017)08-0099-03

R743

A

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2017.08.027

2017-03-17

①廊坊市第四人民醫院神經內科 河北 廊坊 065700

*通訊作者: wmn1969@163.com

任戰領,女,(1979- ),本科學歷，主治醫師。廊坊市第四人民醫院神經內科，從事神經內科工作。