探討三維血管能量成像聯(lián)合實(shí)時(shí)超聲彈性成像在子宮肌瘤射頻消融治療指導(dǎo)及療效評(píng)估中的應(yīng)用價(jià)值

王 影 胡海峰 劉 瑩 白連杰 鄧佳佳

探討三維血管能量成像聯(lián)合實(shí)時(shí)超聲彈性成像在子宮肌瘤射頻消融治療指導(dǎo)及療效評(píng)估中的應(yīng)用價(jià)值

王 影①胡海峰②*劉 瑩②白連杰①鄧佳佳①

目的：探討三維彩色血管能量造影(3D-CPA)聯(lián)合實(shí)時(shí)超聲彈性成像(RTE)在子宮肌瘤射頻消融(RFA)治療指導(dǎo)及療效評(píng)估中的應(yīng)用價(jià)值。方法：選取45例子宮肌瘤患者(69處病灶)，術(shù)前根據(jù)3D-CPA檢測(cè)的血流情況，將子宮肌瘤分為富血供組(38處)和乏血供組(31處)，再根據(jù)回聲情況分為低回聲組(35處)、高回聲組(19處)及混合回聲組(15處)，于手術(shù)前后均進(jìn)行3D-CPA和RTE檢查，并采用Q-analysis實(shí)時(shí)組織彈性定量分析技術(shù)對(duì)治療前后子宮肌瘤硬度進(jìn)行分析。結(jié)果：富血供和乏血供組不同回聲組消融時(shí)間、消融針數(shù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-5.762，t=-6.782；P＜0.05)；RFA治療前低回聲組病灶應(yīng)變率(SR)值明顯低于高回聲組與混合回聲組，并且以高回聲組SR值最高，混合回聲組介于高回聲組與低回聲組之間，3組SR值比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=7.784，P＜0.05)；3組病灶經(jīng)RFA治療后1 h和3個(gè)月，較治療前SR值差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=8.075，F(xiàn)=6.872；P＜0.05)。結(jié)論：術(shù)前超聲聯(lián)合應(yīng)用RTE檢查能夠準(zhǔn)確評(píng)估子宮肌瘤患者RFA前后病灶硬度的變化情況，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)對(duì)患者治療效果及預(yù)后結(jié)局的定量與定性的雙重評(píng)估。

實(shí)時(shí)超聲彈性成像；應(yīng)變率比值；射頻消融術(shù)；子宮肌瘤；療效評(píng)估

子宮肌瘤是目前臨床婦科中最為常見的良性腫瘤疾病，隨著近年來(lái)全球老齡化進(jìn)程的加劇，子宮肌瘤的發(fā)病率正逐年遞增，并且表現(xiàn)出發(fā)病年輕化的趨勢(shì)，嚴(yán)重影響女性人群的生活質(zhì)量及身心健康程度[1]。目前，臨床治療子宮肌瘤的首選方式為手術(shù)治療，而子宮肌瘤射頻消融(radiofrequency ablation，RFA)術(shù)是一種治療實(shí)體腫瘤的新型無(wú)創(chuàng)治療技術(shù)，目前已有大量臨床研究證實(shí)采用RFA治療子宮肌瘤可有效改善患者臨床癥狀，并且RFA術(shù)適用于絕大多數(shù)的子宮肌瘤患者，其具有的無(wú)創(chuàng)、高效及安全性高等應(yīng)用特點(diǎn)備受患者青睞[2-3]。CT、MRI和超聲等影像學(xué)檢查手段是臨床評(píng)估子宮肌瘤患者治療效果的主要方法，其中以MRI增強(qiáng)檢查應(yīng)用效果最為理想，但MRI增強(qiáng)在可重復(fù)性以及經(jīng)濟(jì)性方面存在加大缺陷，因而近年來(lái)越來(lái)越多的研究重點(diǎn)放在了采用簡(jiǎn)單、直接及有效的方法三維彩色血管能量造影(three-dimensional color power angiography，3D-CPA)、實(shí)時(shí)超聲彈性成像(real-time ultrasound elastography，RTE)在子宮肌瘤治療指導(dǎo)以及療效療效評(píng)估中[4]，本組研究通過(guò)對(duì)45例(69處病灶)的子宮肌瘤患者進(jìn)行觀察分析，探討3D-CPA聯(lián)合RTE術(shù)在評(píng)估RFA治療子宮肌瘤消融療效中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年6月1日至2016年12月31日期間在齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院婦科病房收治的45例(69處病灶)的子宮肌瘤患者，年齡在33～59歲，平均年齡(46.2±5.8)歲；69處病灶直徑在10～30 mm，平均直徑為(18.7±6.5)mm；患者主要臨床癥狀為不同程度的月經(jīng)量增多并伴有血塊、經(jīng)期明顯延長(zhǎng)、下腹墜痛。術(shù)前行三維血管能量成像檢測(cè)子宮肌瘤血流情況，根據(jù)血供特點(diǎn)將其分為富血供組(38處)與乏血供組(31處)，并通過(guò)與正常子宮肌層回聲特點(diǎn)將病灶分為低回聲組(35處)、高回聲組(19處)和混合回聲組(15處)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者對(duì)本組研究的目的、內(nèi)容、方法及風(fēng)險(xiǎn)均完全知情同意；②經(jīng)術(shù)前超聲、宮腔鏡以及術(shù)后病理證實(shí)為子宮肌瘤，且均為肌壁間子宮肌瘤；③滿足RFA手術(shù)治療指征。

(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并惡性腫瘤患者；②嚴(yán)重心腦血管疾病；③漿膜下、黏膜下子宮肌瘤等非RFA治療適應(yīng)癥；④精神疾病患者；⑤凝血功能障礙。

1.3 器材與設(shè)備

采用HA710型超聲儀(荷蘭飛利浦)進(jìn)行超聲造影檢查；RFA術(shù)采用BBT-RF-E型婦科多功能射頻治療儀(武漢半邊天醫(yī)療技術(shù)發(fā)展有限公司)，治療頻率(550±40)kHz，輸出功率15～50 W，配備專用自凝刀。

1.4 檢查與治療方法

(1)患者于術(shù)前以及術(shù)后1 h、術(shù)后3個(gè)月進(jìn)行3DCPA、RTE檢查。先行常規(guī)超聲檢查，觀察病灶聲像圖特征，再用超聲儀進(jìn)行超聲造影檢查，凸陣腹部探頭頻率為1.0～5.0 MHz，以及配套頻率為5.0～9.0 MHz的腔內(nèi)探頭，內(nèi)置Q-analysis定量分析系統(tǒng)，啟用3D-CPA觀察病灶的血供情況，應(yīng)用后將儀器切換至實(shí)時(shí)超聲彈性成像模式，以一定頻率輕壓探頭，顯示屏實(shí)時(shí)雙幅顯示肌瘤彈性圖像及灰階圖像，獲取彈性圖像圖譜，采用配套超聲彈性成像軟件進(jìn)行圖像分析，選取同一深度子宮肌瘤及其瘤旁子宮肌層組織，分別在兩個(gè)區(qū)域勾畫出需要對(duì)比的感興趣區(qū)，通過(guò)儀器自帶軟件，計(jì)算應(yīng)變率(strain rate，SR)比值。

(2)患者取截石位，將電極板置于腰骶部，射頻治療儀功率設(shè)置為20～40 W，根據(jù)3D-CPA確定的肌瘤血管密集區(qū)及滋養(yǎng)血管主干進(jìn)入肌瘤的位置制定消融的布針?lè)桨福?jīng)腹超聲引導(dǎo)經(jīng)陰道進(jìn)入自凝刀進(jìn)行RFA治療。

1.5 觀察與評(píng)價(jià)指標(biāo)

(1)超聲造影檢查在患者術(shù)后1 h內(nèi)進(jìn)行，經(jīng)患者肘靜脈團(tuán)注超聲對(duì)比劑觀察肌瘤造影劑灌注情況，對(duì)于消融不全的患者需再次進(jìn)行治療，并行超聲造影檢查再次明確。

(2)由高年資超聲診斷醫(yī)師進(jìn)行雙盲法閱片，若醫(yī)生分析結(jié)果不一致則取平均值；在RTE彈性圖譜中紅色表示組織受壓后位移變化大，表明組織質(zhì)地較軟；藍(lán)色則代表受壓后位移相對(duì)較小，質(zhì)地較硬，而綠色則表示位移適中，質(zhì)地中等。

(3)SR比值為子宮肌瘤與其旁子宮肌層組織的應(yīng)變率比值，從而推算出2個(gè)區(qū)域的相對(duì)硬度；SR=B/ A，B為對(duì)照組應(yīng)變，A為瘤體內(nèi)應(yīng)變。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用IBM SPSS 19軟件對(duì)研究獲取的子宮肌瘤患者相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。SR值等計(jì)量資料的比較采用t檢驗(yàn)，應(yīng)用(x-±s)表示，而彈性圖譜的特征例數(shù)等計(jì)數(shù)資料的比較采用x2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同分組患者子宮肌瘤消融時(shí)間與消融針數(shù)的比較

富血供組與乏血供組的高回聲子宮肌瘤平均消融時(shí)間、消融針數(shù)明顯低于低回聲組，而混合回聲組介于二者之間，不同回聲組消融時(shí)間、消融針數(shù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-5.762，t=-6.782；P＜0.05)，而在同一回聲水平組比較中，乏血供的患者消融時(shí)間、消融針數(shù)明顯低于富血供組；差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-6.873，t=-5.973；P＜0.05)，見表1。

2.2 術(shù)前及術(shù)后不同回聲分組的RTE特征表現(xiàn)

(1)RFA術(shù)前低回聲組彈性圖譜中主要以綠色為主，高回聲組完全被藍(lán)色覆蓋，混合回聲組則藍(lán)綠相間，3組患者術(shù)后1 h RTE結(jié)果均完全被藍(lán)色覆蓋，而術(shù)后3個(gè)月3組仍完全被藍(lán)色覆蓋(如圖1所示)。

表1 不同分組患者子宮肌瘤消融時(shí)間與消融針數(shù)比較(x-±s)

表2 子宮肌瘤患者術(shù)前和術(shù)后不同回聲分組的RTE特征表現(xiàn)

圖1 患者術(shù)前和術(shù)后子宮肌瘤超聲表現(xiàn)圖像

(2)子宮肌瘤患者RFA術(shù)前、術(shù)后1 h及術(shù)后3個(gè)月不同回聲分組的RTE特征表現(xiàn)見表2。

2.3 RFA治療前后SR值

RFA治療前低回聲組病灶SR值明顯低于高回聲組與混合回聲組，并且以高回聲組SR值最高，混合回聲組介于高回聲組與低回聲組之間，3組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=7.784，P＜0.05)；術(shù)后1 h時(shí)3組病灶SR值均較術(shù)前明顯升高，而術(shù)后3個(gè)月時(shí)3組SR值則進(jìn)一步升高，但同一時(shí)間點(diǎn)對(duì)3組SR值比較無(wú)顯著差異；3組病灶經(jīng)RFA治療后1 h、3個(gè)月，與治療前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=8.075，F(xiàn)=6.872；P＜0.05)，見表3。

3 討論

RTE是近年來(lái)臨床推廣應(yīng)用的新型超聲檢查技術(shù)，其工作原理為根據(jù)不同組織硬度進(jìn)行不同色彩編碼，通過(guò)色彩的變化定量計(jì)算彈性系數(shù)用以評(píng)估組織的硬度，而Q-analysis分析系統(tǒng)是RTE檢查中應(yīng)用最為廣泛的計(jì)算軟件，其能夠?qū)崟r(shí)、動(dòng)態(tài)和準(zhǔn)確體現(xiàn)病灶區(qū)域的SR值，并可進(jìn)行存儲(chǔ)動(dòng)態(tài)圖像，有助于多次觀察、反復(fù)分析。目前，RTE技術(shù)在甲狀腺、乳腺等淺表器官的良惡性結(jié)節(jié)的鑒別診斷中具有重要的應(yīng)用，其對(duì)良惡性結(jié)節(jié)的鑒別診斷能力明顯優(yōu)于傳統(tǒng)二維超聲以及多普勒超聲。將彈性成像應(yīng)用于子宮肌瘤RFA治療中獲取滿意圖像的重要條件，即盡量拉近受壓病灶與探頭的距離，因而本研究選擇肌瘤的中心點(diǎn)距陰式探頭＜3 cm且肌瘤直徑在1～3 cm的肌壁間肌瘤進(jìn)行檢查[5]；找準(zhǔn)著力點(diǎn)，壓力指標(biāo)控制為3～4；另外取樣，即感興趣區(qū)(region of interest，ROI)盡量大，最好ROI面積大于肌瘤面積2～3倍。選取同一深度子宮肌瘤及其瘤旁子宮肌層組織進(jìn)行對(duì)比，獲得SR值。

表3 子宮肌瘤患者RFA治療前后病灶SR值比較(x-±s)

本研究結(jié)果顯示，富血供組與乏血供組的高回聲子宮肌瘤平均消融時(shí)間、消融針數(shù)明顯低于低回聲組，而混合回聲組介于二者之間，不同回聲組消融時(shí)間、消融針數(shù)比較存在顯著差異，而在同一回聲水平組比較中，乏血供的患者消融時(shí)間、消融針數(shù)明顯低于富血供組。術(shù)前低回聲組彈性圖譜中主要以綠色為主，高回聲組完全被藍(lán)色覆蓋，混合回聲組則藍(lán)綠相間，而在同一時(shí)間節(jié)點(diǎn)的三組患者比較中則存在顯著差異。3組患者術(shù)后1 h的RTE結(jié)果均完全被藍(lán)色覆蓋，而術(shù)后3個(gè)月3組仍完全被藍(lán)色覆蓋。3組病灶經(jīng)RFA治療后1 h、3個(gè)月，較治療前均存在顯著差異；結(jié)果表明低回聲子宮肌瘤患者肌瘤細(xì)胞以束狀排列為主，質(zhì)地相對(duì)較軟，因而RTE主要以綠色為主的藍(lán)綠相間表現(xiàn)，SR值相對(duì)較低，而高回聲肌瘤則呈編織狀交替排列，排列規(guī)則而硬度較高，因而以藍(lán)色為主，SR值最高，而術(shù)前術(shù)后SR值的變化主要與RFA手術(shù)促使肌瘤細(xì)胞蛋白變硬、凝固性壞死及脫水等因素有關(guān)[6-7]。

通過(guò)回顧分析表明，在理論上臨床子宮肌瘤治療時(shí)的射頻溫度設(shè)置為40～43 ℃時(shí)可引起DNA損傷和細(xì)胞死亡，當(dāng)溫度達(dá)到65～80 ℃時(shí)能夠?qū)е录×鼋M織的細(xì)胞以及血管發(fā)生熱凝固壞死以及變性、血管閉塞等，這便是子宮肌瘤的RFA治療機(jī)制，由于RFA治療的效果與肌瘤纖維組織多少以及血管分布具有密切聯(lián)系，因而子宮肌瘤不同的病理基礎(chǔ)和供養(yǎng)血管數(shù)量直接影響RFA的療效，同時(shí)決定著術(shù)前布針?lè)桨讣皽乜貢r(shí)間。在治療過(guò)程中由于子宮肌瘤供血通道的差異，以及肌瘤內(nèi)部纖維與細(xì)胞排列的差異可導(dǎo)致不同肌瘤類型的組織熱傳導(dǎo)效應(yīng)存在差異，這也便導(dǎo)致患者肌瘤細(xì)胞的凝固性壞死、血管閉塞等發(fā)生程度、發(fā)生時(shí)間不同，故RFA高回聲子宮肌瘤過(guò)程中所需熱消融時(shí)間會(huì)相對(duì)縮短，消融針數(shù)同時(shí)會(huì)相對(duì)減少，而通過(guò)應(yīng)用3D-CPA則可有效評(píng)估并指導(dǎo)患者的消融時(shí)間以及消融針數(shù)，對(duì)治療方案的選擇提供具有參考價(jià)值的指導(dǎo)。

經(jīng)RFA術(shù)治療后，痊愈的患者子宮肌瘤的硬度明顯增加，這可能與人體不同組織彈性或硬度改變以及組織病理狀態(tài)有關(guān)[8]。RFA術(shù)后子宮肌瘤患者靶區(qū)大片細(xì)胞碎片形成及玻璃樣變性，表現(xiàn)為典型的細(xì)胞變形以及細(xì)胞核固縮、濃染及微血管壞死，并逐漸細(xì)胞呈凝固性壞死，肉芽組織增生替代壞死的細(xì)胞，產(chǎn)生纖維細(xì)胞，最后形成瘢痕組織[9]。完全滅活的子宮肌瘤細(xì)胞纖維化，形成瘢痕組織，肌瘤質(zhì)地變硬，彈性降低而硬度增加[10-12]。并且超聲造影劑屬于血池示蹤劑，通過(guò)其在血流中的強(qiáng)散射作用，血流信號(hào)可極大增強(qiáng)，能更好地顯示小血管內(nèi)低速、細(xì)小血流和腫瘤組織的血流灌注情況。有研究表明，超聲造影能較準(zhǔn)確評(píng)估子宮腫瘤介人治療的凝固范圍和提高對(duì)殘存病灶的發(fā)現(xiàn)[13-14]。超聲造影能區(qū)別造影劑的灌注與非灌注區(qū)域，能較準(zhǔn)確判斷腫瘤治療后的壞死范圍及殘存部位，腫瘤內(nèi)部壞死范圍越大，肌瘤細(xì)胞纖維化的范圍也越大，瘢痕組織形成越多，組織彈性越低，硬度越高[15]。

實(shí)時(shí)超聲彈性成像聯(lián)合三維血管能量成像對(duì)子宮肌瘤患者RFA術(shù)前術(shù)后評(píng)估作用與MRI增強(qiáng)類似，并且通過(guò)SR指標(biāo)的分析判斷患者治療效果與預(yù)后結(jié)局，具有臨床應(yīng)用及推廣價(jià)值，但本組研究仍存在一定的缺陷與不足，如樣本容量過(guò)低可能對(duì)研究結(jié)論產(chǎn)生影響，同時(shí)本組研究也未對(duì)患者的生育史、疾病史等進(jìn)行分類，其具體影響因素可能受多重因素影響。

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The application value of three-dimensional vascular power angiography combined with real-time ultrasound elastography in guidance and evaluation of curative effect on radiofrequency ablation treatment for uterine fibroids/

WANG Ying, HU Hai-feng, LIU Ying, et al//China Medical Equipment,2017,14(8):91-94.

Objective: To investigate the value of three-dimensional vascular color power angio (3D-CPA) combined with real-time ultrasound elastography (RTE) in guidance and evaluation of curative effect on radiofrequency ablation (RFA) treatment of uterine fibroids. Methods: 45 patients with uterine fibroid (included 69 lesions) were divided into abundant vascularity group and scarce vascularity group according to blood flow detected by 3D-CPA in pre-operation. And patients of every group were further divided into low hypoechoic group, hyperechoic group and mixed echo group according to the echo situation of lesions. All of patients

examination of 3D-CPA and RTE in pre and post operation. And the real-time tissue elastic quantitative analysis technique of Q-analysis was used to analyze the hardness of uterine fibroids in pre and post treatment. Results: The differences of ablation time and ablation needle count between abundant vascularity group and scarce vascularity group were not statistically significant (t=-5.762, t=-6.782; P＜0.05), respectively. Before patients received treatment of RFA, the strain rate (SR) of lesions in hypoechoic group was obviously lower than that in hyperechoic group which SR value was highest and mixed echo group which SR value was between in other two group. And the differences of SR value among three groups were statistically significant (F=7.784, P＜0.05). For three kinds of lesions in three groups, the differences of SR value both of between pre and post RFA treatment 1h and between pre and post RFA treatment 3 months were statistically significant (F=8.075, F=6.872; P＜0.05), respectively. Conclusion: Preoperative ultrasound combined with RTE can accurately assess the changes of uterine fibroids before and after RFA treatment so as to further achieve the dual evaluation for quantitative data and qualitative data of curative effect and prognosis outcome of patients.

Real-time ultrasound elastography; Ratio of strain rate; Radiofrequency ablation; Uterine fibroids; Curative evaluation

Department of Ultrasound, The Second Affiliated Hospital of Qiqihaer Medical University, Qiqihar, 161000, China.

1672-8270(2017)08-0091-04

R737.33

A

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2017.08.025

2017-05-03

①齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院超聲科 黑龍江 齊齊哈爾 161000

②齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院核磁共振科 黑龍江 齊齊哈爾 161000

*通訊作者：365444160@qq.com

王影,女,(1985- ),本科學(xué)歷，主治醫(yī)師。齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院超聲科，從事醫(yī)學(xué)影像超聲診斷工作。