腦電圖反應性分級對急性一氧化碳中毒遲發性腦病早期診斷及預后的評估價值*

逯 霞 艾克拜爾·哈里克 張晶晶 閆寶鋒 許 健 木塔力甫·努熱合買提 許菊芳 欒新平*

腦電圖反應性分級對急性一氧化碳中毒遲發性腦病早期診斷及預后的評估價值*

逯 霞①艾克拜爾·哈里克①張晶晶①閆寶鋒①許 健①木塔力甫·努熱合買提①許菊芳①欒新平①*

目的：評估腦電圖反應性分級(ECBER)在急性一氧化碳(CO)中毒后遲發性腦病(DEACMP)早期診斷及預后結局的臨床價值。方法：選擇74例臨床診斷為急性CO中毒昏迷的患者，依據是否發生DEACMP將其分為發生DEACMP的觀察組(31例)和未發生DEACMP的對照組(43例)。比較兩組患者年齡、既往病史、中毒后昏迷時間、腦電圖(EEG)評分及ECBER分級等臨床指標差異。以臨床診斷為金標準，評估ECBER分級對DEACMP的早期診斷敏感性、特異性及準確性。應用多因素Logistic回歸分析與發病3個月患者生存率相關的危險因素。結果：觀察組與對照組相比，其既往病史評分、中毒后昏迷時間、EEG評分及ECBER分級等臨床指標差異均有統計學意義(t=2.361，t=2.822，t=3.398，t=3.279；P＜0.05)。ECBER早期診斷DEACMP的靈敏度、特異度和準確率分別為83.9%、76.7%和79.7%。多因素Logistic回歸分析顯示，ECBER分級是發病3個月DEACM患者生存率的危險因素(OR=3.624，P＜0.05)。結論：ECBER能夠早期診斷DEACMP，并且能較好地評估急性CO中毒昏迷的患者短期預后結果。

EEG分級標準；腦電圖反應性；急性一氧化碳中毒；遲發性腦病；預測價值

目前，急性一氧化碳(carbon monoxide，CO)中毒的發病率仍較高。臨床實踐發現，給予急性CO中毒患者及時搶救措施，意識及生命體征恢復基本正常，也即假愈期，但在數日至數周后部分患者會再次發生以急性癡呆為主要表現的神經精神癥狀，這也被稱之為急性CO中毒后遲發性腦病(delayed encephalopathy after acute carbon monoxide poisoning，DEACMP)[1]。DEACMP的主要臨床治療原則是及早發現、早期干預，改善患者預后結局，然而目前尚無公認的簡單易行、準確性較高的臨床檢查方法以此早期診斷DEACMP[2]。由于腦電圖(electroencephalogram，EEG)操作簡便，判讀方便，能床邊連續性監測，因此近年來研究者提出通過EEG反應性分級(EEG classification based on EEGreactivity，ECBER)早期診斷DEACMP，指導臨床治療，改善患者預后[3-4]。然而，目前國內有關ECBER檢測技術的臨床報道尚不多見，因此本研究通過分析醫院收治的急性CO中毒昏迷并搶救成功的患者臨床資料，分析DEACMP患者EEG及臨床資料，以此評估ECBER檢測技術對DEACMP早期診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月至2016年9月新疆醫科大學第二附屬醫院74例臨床診斷急性CO中毒昏迷的患者進行回顧性分析，其中男性39例，女性35例；平均年齡(52.8±10.6)歲；依據患者是否發生DEACMP將其分為發生DEACMP的觀察組(31例)和未發生DEACMP的對照組(43例)。收集并比較兩組患者年齡、性別比、入院時格拉斯哥昏迷記分(GCS)評分、高血壓、冠心病、腦卒中等既往病史以及中毒后昏迷時間等臨床指標差異。所有患者均簽訂病情知情同意書，本研究經醫院倫理委員會審核通過。

1.2 納入與排除標準

(1)納入標準：①所有患者均有不同程度的意識障礙；②所有患者均在入院后予以常規EEG檢查；③DEACMP診斷均符合趙向智等[5]研究中的診斷標準；④臨床資料及隨訪資料齊全。

(2)排除標準：①存在顱內占位、各種原因導致的腦梗死或腦出血；②存在嚴重多臟器功能損害；③患者家屬拒絕配合EEG檢查或EEG檢查干擾明顯難以判讀；④處于休克、低溫等影響腦電活動的狀態；⑤EEG檢查前3 d內使用抗癲癇藥物或鎮靜藥物等明顯影響腦電生理活動功能的藥物。

1.3 儀器與材料

采用SP-MARSIII型64導視頻腦電圖儀(中國上海世嘉公司)。

1.4 檢查方法

本研究兩組患者EEG檢查均在床邊進行，確保環境安靜、患者減少外界刺激狀況，頭皮電極放置采用國際通用的10/20標準，采用單雙極記錄。其中主要參數設置為：時間常數0.3 s，頻率響應范圍0.5～30 Hz，濾波70 Hz，標準電壓10 μV/mm，描記時間25～30 min，走紙速度3 cm/s。本研究采用10導聯單極系統：C3-A1、F1-A1、O1-A1、P3-A1、T3-A1；C4-A2、F2-A2、O2-A2、P4-A2、T4-A2，參考電極Fz點，接地電極Fpz點。

1.5 觀察與評價指標

1.5.1 EEG評分及EEG反應性分級

本研究對所有患者的EEG檢查結果進行評分，其標準采用《臨床腦電圖學》[6]；ECBER采用Synek分級標準[7]，EEG反應性判斷同時由2位有經驗的腦電圖醫師分別獨立完成，結果不一致時采取協商確診；具體標準見表1。

1.5.2 預后結果判定

本研究兩組患者以發病時間為起始點，均隨訪3個月，隨訪間隔1個月，以隨訪期間患者的死亡為觀察終點，計算發病3個月患者生存率，即預后結果。

1.6 統計學方法

應用SPSS 23.0軟件進行統計檢驗，計量資料數值以(x-±s)表示，兩組間比較采用成組t檢驗方式進行檢驗；以臨床診斷為金標準，評估ECBER檢測對DEACMP的早期診斷靈敏度、特異度及準確率。應用多因素Logistic回歸分析與發病3個月患者生存率相關的危險因素，計算風險比值(OR值)。設定檢驗水準α=0.05，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床指標的比較

(1)觀察組患者平均年齡(57.9±9.9)歲大于對照組患者平均年齡(53.2±8.1)歲，差異具有統計學意義(t=2.243，P＜0.05)；觀察組與對照組患者性別比較差異無統計學意義(x2=3.264，P＞0.05)。觀察組與對照組患者的既往高血壓史、冠心病史和腦卒中病史臨床指標比較差異有統計學意義(x2=7.659，x2=6.628，x2=5.036；P＜0.05)，見表2。

表1 EEG評分及ECBER檢測技術標準

表2 兩組高血壓史、冠心病史和腦卒中病史臨床指標的比較(%)

(2)觀察組與對照組GCS評分、中毒后昏迷時間、EEG評分和ECBER檢測臨床指標比較，其差異有統計學意義(t=2.361，t=2.822，t=3.398，t=3.279；P＜0.05)，見表3。

表3 兩組GCS評分、中毒后昏迷時間、EEG評分和ECBER檢測臨床指標的比較(x-±s)

2.2 ECBER分級方法靈敏度、特異度及準確率分析

以臨床診斷金標準為參照，ECBER檢查診斷DEACMP的靈敏度、特異度和準確率分別為：83.9%(26/31)、76.7%(33/43)和79.7%(59/74)。

2.3 全模型多元Logistic回歸分析

以患者發病后3月生存率為應變量，年齡、既往高血壓、冠心病、腦卒中病史、中毒后昏迷時間、EEG評分及ECBER檢測為自變量進行回歸分析，結果顯示，ECBER檢測是DEACM患者生存率的獨立預測因子風險比值OR=3.624，P＜0.05，見表4。

表4 臨床因素與預后結局的多元Logistic回歸分析比較

3 討論

盡管近年來急性CO中毒治療已較為成熟，但是DEACMP發病率仍呈逐年增高趨勢，DEACMP患者預后較差，多遺留有嚴重的神經精神損傷和運動障礙，甚至發生死亡[1，8]。臨床病理研究顯示，DEACMP所致的腦組織損害范圍廣泛，最常見的是雙側對稱性蒼白球缺血壞死軟化灶，其次是腦白質廣泛脫髓鞘或壞死，同時伴有海馬壞死、腦皮質灶性或板層狀變性壞死以及小腦神經元喪失等[9]。至今為止，DEACMP的具體發病機制尚未明確。目前研究者認為，DEACMP是多因素共同作用結果，與腦組織嚴重缺血缺氧、腦水腫、彌漫性微小血栓、腦部變態反應及細胞凋亡等多種機制有關[10]。臨床DEACMP治療原則為早期確診、早期干預和全面治療，選擇適宜有效的檢查方法有助于正確診斷、判斷預后。然而，目前臨床缺乏公認準確度較高的DEACMP診斷方法，由于DEACMP發病基礎是腦功能廣泛受損，而EEG檢查是一種無創、簡單易行且能較好反映大腦功能狀態的神經電生理檢查手段，因此通過EEG檢查指標來早期診斷DEACMP并對患者預后進行評估[11]。

EEG檢查能直接反映腦代謝情況，大量研究證實，患者EEG圖形中頻率減慢或波幅降低，表明患者腦組織的損害程度加重，兩者存在顯著正相關關系。同時有研究證實，EEG結果越差患者的腦功能損害程度越嚴重，預后也越差[12-13]。動態EEG檢查能夠充分了解DEACMP患者的腦組織電生理電受損情況，其對DEACMP的早期診斷、病情評估和預后轉歸價值也已得到許多研究證實[14]。但既往對EEG檢查評估主要是通過黃遠桂等[6]提出的評分標準來確定病情嚴重程度，然而此評分標準精確度較差，不能充分反映腦組織的功能損害程度。因此，Synek等[7]提出EEG反應性分級，主要是將EEG類型按分布、頻率、波幅、暴發-抑制及低平腦電活動等要素對患者的EEG反應性進行評估。國外研究報告顯示，EEG反應性較好的患者生存率顯著高于無EEG反應性的患者，這也提示EEG反應性較好患者大腦皮層和皮層下功能損害較輕，意識恢復程度也較佳[15-16]。然而，目前國內尚未見臨床研究對ECBER檢測早期診斷DEACMP及其患者預后進行研究分析，因此本研究通過分析急性CO中毒患者的臨床資料，對此進行探討。

本研究結果顯示，患有DEACMP急性CO中毒患者的年齡較大，提示老年患者是DEACMP發病的高危人群，這可能與老年患者的腦組織缺血缺氧的耐受性較差，發生急性CO中毒時腦組織極易因缺氧導致廣泛性水腫，進而發生不可逆的腦組織損傷。而DEACMP患者既往存在心腦血管疾病的比例也顯著高于未患有DEACMP患者，表明循環系統基礎較差的患者在發生急性CO中毒時腦血管損害會顯著加重，這與既往有心腦血管疾病患者發生急性CO中毒時大腦廣泛性血流量明顯減少、腦血管通透性增加、血管壁腫脹、微血栓形成進而出現嚴重腦組織水腫有關。觀察組患者急性CO中毒后昏迷時間顯著較長，表明昏迷時間越長，提示患者腦組織損害越嚴重，發生DEACMP概率更大。有國外研究報道，昏迷時間＞24 h者應作為DEACMP發生的高危患者予以密切關注。本研究證實，急性CO中毒患者是否患有DEACMP，其ECBER存在較大的差異。以臨床確診診斷為金標準，分析ECBER檢測技術早期診斷急性CO中毒患者是否患有DEACMP的價值，結果顯示，ECBER檢測技術的敏感性、特異性及準確性均較為理想。進一步研究顯示，急性CO中毒患者的ECBER越差，則應高度關注隨訪期間死亡的危險性越高。

本研究證實，急性CO中毒患者的ECBER檢測能對發生DEACMP提供較為可靠的早期預測價值，同時也能較好評估患者短期預后結果。由于本研究納入樣本量較少，且為單中心的臨床回顧性研究，因此有待大樣本、多中心的臨床研究結果來進一步證實ECBER檢測能對發生DEACMP的早期預測價值。

[1]Hu H，Pan X，Wan Y，et al.Factors affecting the prognosis of patients with delayed encephalopathy after acute carbon monoxide poisoning[J].Am J Emerg Med，2011，29(3)：261-264.

[2]杜好瑞，顧仁駿，李拴榮，等.急性一氧化碳中毒后遲發性腦病的危險因素及腦電圖變化[J].臨床神經病學雜志，2010，23(6)：451-452.

[3]Gollwitzer S，Groemer T，Rampp S，et al.Early prediction of delayed cerebral ischemia in subarachnoid hemorrhage based on quantitative EEG：A prospective study in adults[J].Clin Neuro physiol，2015，126(8)：1514-1523.

[4]唐學軍，曾小虎，楊紅霞.對急性CO中毒后遲發性腦病腦電圖的觀察及其臨床意義探討[J].中國醫師雜志，2010，12(4)：530-531.

[5]趙向智，趙學鼎.急性一氧化碳中毒后遲發性腦病67例報告[J].中華神經精神科雜志，1984，17(1)：36-38.

[6]黃遠桂，吳聲伶.臨床腦電圖學[M].西安：陜西科學技術出版社，1984.

[7]Synek VM.Prognostically important EEG coma patterns in diffuse anoxic and traumatic encephalopathies in adults[J].J Clin Neurophysiol，1988，5(2)：161-174.

[8]Muniz CF，Shenoy AV，O'Connor KL，et al. Clinical Development and Implementation of an Institutional Guideline for Prospective EEG Monitoring and Reporting of Delayed Cerebral Ischemia[J].J Clin Neurophysiol，2016，33(3)：217-226.

[9]Xiang WP，Xue H，Wang BJ.Delayed encephalopathy of acute carbon monoxide intoxication in rats：potential mechanism and intervention of dexamethasone[J].Pak J Pharm Sci，2014，27(6 Suppl)：2025-2028.

[10]Kudo K，Otsuka K，Yagi J，et al.Predictors for delayed encephalopathy following acute carbon monoxide poisoning[J].BMC Emerg Med，2014，14(1)：3-6.

[11]李六一，穆俊林，顧仁駿，等.BAEP及下肢SLSEP檢查對急性CO中毒后遲發性腦病的預測價值分析[J].中華物理醫學與康復雜志，2010，32(5)：347-350.

[12]Rots ML，van Putten MJ，Hoedemaekers CW，et al. Continuous EEG Monitoring for Early Detection of Delayed Cerebral Ischemia in Subarachnoid Hemorrhage：A Pilot Study[J].Neurocrit Care，2016，24(2)：207-216.

[13]湯俊芬，吳永明，王勝男，等.昏迷患者腦電圖反應性對預后的預測價值[J].癲癇與神經電生理學雜志，2013，22(2)：79-82.

[14]Li Q，Bi MJ，Bi WK，et al.Edaravone attenuates brain damage in rats after acute CO poisoning through inhibiting apoptosis and oxidative stress[J].Environ Toxicol，2016，31(3)：372-379.

[15]Tapeantong T，Poungvarin N.Delayed encephalopathy and cognitive sequelae after acute carbon monoxide poisoning：report of a case and review of the literature[J].J Med Assoc Thai，2009，92(10)：1374-1379.

[16]穆俊林，顧仁駿，張寧.腦電圖檢測對急性CO中毒后遲發性腦病的預測價值分析[J].中華物理醫學與康復雜志，2012，34(8)：609-611.

The value on the evaluation of classification of EEG reactivity for diagnosis of early stage and prognostic of delayed encephalopathy caused by acute carbon monoxide poisoning/

L U Xia, Aikebaier Ha-like, ZHANG Jing-jing, et al//China Medical Equipment,2017,14(8):84-87.

Objective: To evaluate the clinical value of EEG classification based on EEG reactivity (ECBER) on the early diagnosis and prognostic outcome for delayed encephalopathy caused by acute carbon monoxide poisoning. Methods: 74 insensible patients with acute carbon monoxide poisoning (ACMP) who were confirmed by clinical diagnosis were divided into observation group (31 cases, once happen delayed encephalopathy after acute carbon monoxide poisoning, DEACMP) and control group (43 cases, non-DEACMP). The differences of a series of indexes including age, anamnesis, coma time post-ACMP, EEG score and classification of ECBER between the two groups were compared. The clinical diagnosis was used as the golden standard to evaluate sensitivity, specificity and accuracy of classification of ECBER for early diagnosis of DEACMP. The multivariate Logistic regression analysis was used to analyze which risk factor was relevant with survival rate of patients who has been DEACMP for 3 months. Results: The differences of a series of clinical indexes including score for anamnesis, coma time post-ACMP, score of EEG and classification of ECBER between observation group and control group were statistical significant (t=2.361, t=2.822, t=3.398, t=3.279, P＜0.05). The sensitivity, specificity and accuracy of early diagnosis of ECBER for DEACMP were 83.9%, 76.7%, and 79.7%, respectively. The results of multivariate Logistic regression analysis indicated that classification of ECBER was the risk factor of survival rate of patients with DEACMP for 3 months. Conclusion: The ECBER can efficiently diagnose the DEACMP in early stage, and it can better evaluate prognostic outcome of short period for patients with DEACMP

Classification standard of EEG; EEG reactivity; Acute carbon monoxide poisoning; Delayed encephalopathy; Predictive value

Cerebral Palsy Center, The Second Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University, Urumqi 830011,China.

1672-8270(2017)08-0084-04

R595.1

A

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2017.08.023

逯霞,女,(1982- ),碩士，主治醫師。新疆醫科大學第二附屬醫院腦癱中心，研究方向：腦電圖和電生理。

2017-03-21

新疆自治區自然科學基金(青年基金)(2013211B52)“腦癱鼠頸動脈外膜剝脫手術前后腦電圖、腦干聽覺誘發電位、TCD監測指標的對比研究”

①新疆醫科大學第二附屬醫院腦癱中心 新疆 烏魯木齊 830011

*通訊作者：yxwsxs@163.com