C臂透視下閉合復位股骨近端抗旋髓內釘微創內固定治療老年股骨粗隆間骨折的療效觀察

黃 章 任 飛* 白雄偉 張 波 彭 毅 張 科 胡 泊

C臂透視下閉合復位股骨近端抗旋髓內釘微創內固定治療老年股骨粗隆間骨折的療效觀察

黃 章①任 飛①*白雄偉①張 波①彭 毅①張 科①胡 泊①

目的：觀察C臂透視下閉合復位股骨近端抗旋髓內釘(PFNA)微創內固定治療老年股骨粗隆間骨折的療效。方法：選取醫院120例老年股骨粗隆間骨折患者，根據不同固定方式將其分為對照組和觀察組，每組60例。經C臂透視和閉合復位下，對照組采用股骨近端帶鎖髓內釘(PFN)內固定治療；觀察組采用經股骨近端抗旋髓內釘PFNA微創內固定治療。記錄兩組手術相關參數情況，對比分析其治療效果。結果：兩組手術用時、術中出血量、術后血紅蛋白值和術后充分負重時間的比較差異均有統計學意義(t=7.98，t=8.12，t=12.05，t=11.85；P＜0.05)；兩組術后并發癥的發生率比較，差異亦有統計學意義(x2=24.65，P＜0.05)。而術前血紅蛋白值和末次隨訪髖關節Harris髖關節評分兩組比較，其差異均無統計學意義(t=1.32，t=1.02；P＞0.05)。結論：通過C臂透視下閉合復位PFNA股骨近端抗旋髓內釘微創內固定的治療方式能夠改善老年股骨粗隆間骨折患者骨質丟失和醫源性血運障礙，手術方便、安全、且可行，并能夠減少手術時間和降低術中出血量，顯著固定骨折，促進骨折愈合，并且能夠降低術后并發癥的發生率，臨床上值得進一步應用和推廣效果良好。

股骨近端抗旋髓內釘；股骨近端帶鎖髓內釘；老年股骨粗隆間骨折；微創

髖部骨折特別是股骨粗隆間骨折往往多發于老年群體[1-2]。此前主要通過牽引、臥床等傳統治療，然而患者臥床時間較長，各種不良事件的發生率較高，最終導致老年股骨粗隆間骨折患者的存活率較低[3-4]。隨著醫療技術水平的進一步提高，圍手術期綜合診治水平得到突破性的進展。近年來，手術內固定的治療方式逐漸出現在治療股骨粗隆間骨折的臨床中，其中髓內固定的治療手段亦是得到臨床骨科醫師的普遍認可和信任[5-7]。本研究對120例老年股骨粗隆間骨折患者治療并進行分組觀察，對比分析C臂透視下閉合復位股骨近端抗旋髓內釘(proximal femoral nail antirotation，PFNA)微創內固定治療與股骨近端帶鎖髓內釘(proximal femoral nail，PFN)內固定治療老年股骨粗隆間骨折的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年5月至2016年5月在陜西省漢中市人民醫院治療的120例老年股骨粗隆間骨折患者進行回顧性分析，采用數表法隨機將其分為對照組和觀察組，每組60例。對照組中男性42例，女性18例；年齡68～79歲，平均年齡(73.65±3.26)歲；骨折AO分型：A1型41例，A2型12例，A3型7例。觀察組中男性45例，女性15例；年齡66～81歲，平均年齡(71.45±2.86)歲；骨折AO分型：A1型43例，A2型11例，A3型6例。兩組患者致傷原因：摔傷101例，交通事故傷19例；左側傷62例，右側傷58例，均為閉合性骨折及不同程度的骨質疏松。兩組患者在性別比、年齡及骨折AO標準分型等一般資料均無差異，具有可比性。本研究內容已獲得醫院醫學倫理委員會批準，且所有患者及家屬均自愿簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準

(1)納入標準：①患者年齡＞65歲；②X射線片檢查證實為老年股骨粗隆間骨折；③患者同意進行手術。

(2)排除標準：①病理性骨折患者；②伴有惡性腫瘤者；③伴有嚴重心腦血管疾病；④伴有嚴重肺部原發性疾??；⑤伴有精神性疾病，治療依從性較差。

1.3 儀器設備

Powermobil型移動式C型臂X射線機(德國西門子公司)。

1.4 治療方法

1.4.1 術前檢查

術前對兩組患者均進行一般檢查，并且針對伴有多種并發癥，身體狀況較差的患者先開展患肢持續脛骨結節牽引操作，對癥治療其多種內科并發癥，待其癥狀顯著改善后進行手術治療。囑患者躺在骨科牽引床上，全麻后取其仰臥位，其雙下肢穩定在牽引架上，患肢進行牽引復位操作，待其復位良好后維持輕度內旋位、內收。采用C型臂PowermobilX射線機曝光其髖部正側位，側位上調整其骨折端前后成角、移位，正位上使其頸干角恢復正常。

1.4.2 骨折固定方法

(1)對照組采用PEN內釘內固定法。經股骨大粗隆間頂點至近側取5 cm皮膚直切口，鈍性使局部臀中肌肌纖維分離，直至股骨大粗隆頂點。經棱形錐鉆開股骨大粗隆頂點近內側骨皮質，通過C型臂X射線機曝光下自開口處至股骨髓腔內插進導針，利用導針作股骨髓腔擴髓操作。放置合適大小的PEN主釘，利用側向瞄準桿在股骨頸內插進克氏針一枚，用階梯鉆進行測深、擴孔并鉆進防旋轉釘和抗剪力主釘，之后利用定位裝置鉆進PEN遠端鎖釘。下肢牽引逐漸放松后，鉆進髓內釘近端尾帽螺栓。

(2)觀察組采用PFNA內釘微創內固定法。于股骨大粗隆頂點近端約6 cm處至近端取4 cm的外側切口，平行下緩慢切開深筋膜，鈍性下使臀中肌分開；在股骨大粗隆頂點的部位通過空心尖錐開骨窗，并利用空心尖錐在其股骨髓腔放置導絲；在C型臂X射線機側位、正位曝光下判斷導絲是否在股骨髓腔內部后拔除空心尖錐；利用套筒軟鉆擴髓后，選用合適大小的PENAPFNA髓內釘，并將其鉆進髓腔；利用C型臂X射線機曝光下判斷髓內釘鉆進部位合適后，進行角度瞄準臂安裝；利用瞄準器插進頸內、股骨頭導針向關節面4 mm處；判斷導針鉆進部位和深度滿意后，進行螺旋刀片的長度測量；選用合適大小的螺旋刀片并在解鎖情況下，緩慢敲入刀片直到深度合適，刀片尾端自鎖裝置順時針方向鎖緊，并利用瞄準器鉆進遠端鎖定螺釘；待其鉆進部位合適和牢固穩定后，下肢牽引逐漸放松后，將髓內釘近端尾帽螺栓擰入。

兩組患者術后均進行低分子肝素防治深靜脈血栓治療以及常規抗菌藥物治療，期間按照不同患者骨質疏松情況通過鈣劑或鮭魚降鈣素等治療。術后1 d囑患者采用股四頭肌功能康復訓練。

1.5 觀察與評價指標

按照不同患者的局部骨質疏松情況以及骨折端內固定穩定性情況判斷其局部負重的開始時間。每5周進行復查拍攝髖部X射線片，囑患者通過積極的肢體功能康復訓練，待其骨折愈合情況良好后可進行充分負重。記錄兩組手術用時、手術前后血紅蛋白值、術中出血量、術后充分負重用時、術后不良反應以及末次隨訪按照Harris髖關節評分標準判斷兩組患者髖關節功能恢復情況[8]。

1.6 統計學方法

將研究數據錄入SPSS 21.0行數據分析，計量資料用結果以均值±標準差(x-±s)表示，采用t檢驗，計數資料采用x2檢驗，組內比較采用方差分析，組間比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

表1 兩組患者手術結果參數對比

表1 兩組患者手術結果參數對比

組別例數手術用時(min)術前血紅蛋白(g/L)術中出血量(ml)術后血紅蛋白(g/L)充分負重時間(月)對照組6052.43±18.42107.56±13.42253.87±130.5482.57±12.053.76±0.48觀察組6029.76±9.74109.47±9.75179.56±118.4393.76±12.082.43±0.41 t值7.981.328.1212.0511.85 P值 0.000.320.000.000.00

2 結果

2.1 兩組手術結果參數對比

兩組患者手術用時、術中出血量、術后血紅蛋白以及術后充分負重時間的比較，其差異均有統計學意義(t=7.98，t=8.12，t=12.05，t=11.85；P＜0.05)；而術前血紅蛋白兩組比較，差異無統計學意義(t=1.32，P＞0.05)，見表1。

2.2 兩組術后并發癥及Harris髖關節評分比較

(1)術后對照組出現并發癥4例，發生率為6.67%；觀察組未出現并發癥，兩組比較差異有統計學意義(x2=24.65，P＜0.05)。

(2)對照組末次隨訪Harris髖關節評分為87分，而治療組為91分，對比兩組髖關節Harris評分并無明顯差異(t=1.02，P＞0.05)。

2.3 兩組術后隨訪情況

兩組隨訪時間為0.5～2年，平均隨訪時間(1.13± 0.14)年。所有患者切口均為1期愈合，均未見切口感染或皮膚壞死的情況發生，亦無肺部感染及其他不良事件，且患者骨折均已基本愈合，未見螺旋刀片松動移位或骨內切割。對照組中4例患者出現髖部加壓螺釘松動，其中1例為骨折畸形愈合，3例通過PFNA翻修治療，而治療組患者治療效果較為良好，未見并發癥發生。

在典型病例中，右股骨粗隆間骨折患者使用PFNA固定法治療的X光影像如圖1所示。

患者左股骨粗隆間骨折，使用PFN固定法治療失敗的典型案例如圖2所示。

3 討論

目前，臨床中具有多種固定股骨粗隆間的手段，以髓內固定譬如PEN、PFNA或Gamma釘和髓外固定如滑動加壓鵝頭釘或釘板固定為主[9]。PFNA中的抗切出及抗旋轉作用較為顯著，成角固定性較良好，因此近年來在治療老年股骨轉子間骨折，尤其是合并骨質疏松患者的內固定中發揮著顯著的作用[10-11]。PFNA內固定方法是髓內固定的操作方法之一，既有其他髓內固定的優勢，又有其他髓內固定方法不可比擬的顯著優勢：①PFNA是PEN的改良產品，PFNA的1枚螺旋刀片相當于2枚股骨頸螺釘。螺旋刀片鉆進股骨頸后的骨質橫切片為四邊形的骨質隧道，并非普通螺釘鉆進的圓形骨隧道，故具有顯著的抗旋轉的特點[12-13]；②PFNA中的螺旋刀片于鉆進之前無需進行鉆頭打孔操作，由此可預防骨質丟失；③螺旋刀片于鉆進期間，利用去旋轉、填壓骨質的作用，能夠使其股骨頭取得較為良好的穩定性[14]；④主釘與螺旋刀片之間的獨特設計能夠有效阻止其旋轉活動，使得螺旋刀片僅可順著主釘滑動，故此可以發揮穩定支撐以及抗旋轉的作用，同時刀片的自動鎖定裝置能夠較好地避免股骨頭和刀片出現旋轉情況，尤其是針對骨質疏松患者能夠具有顯著的作用。有研究報道，相比普通的螺釘，螺旋刀片能夠顯著增強其固定系統中的抗剪

圖1 右股骨粗隆間骨折患者使用PFNA固定法治療X光片圖像

圖2 左股骨粗隆間骨折PFN固定法治療失敗X光圖像

參考文獻

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本研究結果顯示，對比兩組手術用時、術中出血量、術后血紅蛋白、術后充分負重時間以及術后不良反應均有明顯差異；其中，觀察組的手術用時、術中出血量、術后充分負重時間以及術后不良反應均顯著低于對照組，這與PFNA內固定治療方式能夠顯著簡化手術過程，操作簡單、方便以及可行等優勢有密切關系。PFNA髖部操作只需鉆進1枚導針，便能夠較好地進行骨折端臨時測深、固定以及擰入螺旋刀片的操作，短時間內順利完成股骨近端內固定的手術操作，同時PFNA具有眾多備選規格，通常無需進行擴髓處理，因此可有效減輕患者出血量，顯著減少手術時間。PFNA螺旋刀片設計巧妙，具有良好的把持力，出現骨內切割或退訂的發生率較低，故此能夠在早期進行局部負重，促進股骨功能恢復。而PEN髖部螺釘必須在患者部分骨質密度強的情況下才能取得把持力與加壓骨折端的良好效果，同時伴有嚴重骨質疏松患者，術后及早負重會使得髖部螺釘松動的可能性增加。對照組中4例患者出現髖部加壓螺釘松動，均為嚴重骨質疏松患者，而對照組中骨質疏松并非嚴重程度的患者，均未見髖部螺釘松動的情況發生。本研究表明，PEN在治療股骨粗隆間骨折患者之前必須進行嚴格篩選骨質情況較為良好的患者，方能取得更為良好的治療效果。

通過C臂透視下閉合復位股骨PFNA微創內固定的治療方式能夠改善老年股骨粗隆間骨折患者骨質丟失和醫源性血運障礙，手術方便、安全、可行且能夠降低手術時間和術中出血量，充分固定骨折部位，促進骨折愈合，并能夠降低術后并發癥的發生率，臨床應用效果良好。

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Curative effect observation on minimally invasive internal fixation with proximal femoral nail anti-rotation in closed reduction through C-arm X-ray machine in the treatment of elderly patients with femoral inter-trochanteric fractures/

HUANG Zhang, REN Fei, BAI Xiong-wei, et al//
China Medical Equipment,2017,14(8):76-79.

Objective: To observe the curative effects on minimally invasive internal fixation with proximal femoral nail anti-rotation in closed reduction through C-arm X-ray machine in the treatment of elderly patients with femoral inter-trochanteric fractures. Methods: 120 elderly patients with femoral inter-trochanteric fracture were divided into the control group treated with internal fixation of proximal femoral nail (60 cases) and the observation group with minimally invasive internal fixation of proximal femoral nail anti-rotation (60 cases) as different treatment method. All of these operations were implemented in closed reduction through C-arm X-ray machine. The related surgical parameters were recorded and the clinical effects were compared between the two groups. Results: The differences of the operative time, intraoperative blood-losing, postoperative hemoglobin value, postoperative full weight-bearing time between the two groups were significant (t=7.98, t=8.12, t=12.05, t=11.85; P＜0.05) and the incidence rate of postoperative complication between the two groups also was significant (x2=24.65, P＜0.05). While the difference of preoperative hemoglobin value and Harris scores at the last follow-up between the two groups were not significant (t=1.32, t=1.02; P＞0.05), respectively. Conclusion: Minimally invasive internal fixation with proximal femoral nail anti-rotation in closed reduction through C-arm X-ray machine for the treatment of elderly patients with femoral inter-trochanteric fractures can improve the bone loss and iatrogenic hemodynamic disorders of these patients, which is convenient, safe and practicable. Besides, it also can reduce the operative time and intraoperative bloodlosing, obviously fix the position of fracture, promote the healing of fracture, and increase the incidence rate of postoperative complication. Therefore, it has better curative effect in clinical application.

Proximal femoral nail anti-rotation; Proximal femoral nail; Elder femoral inter-trochanteric fracture; Minimally invasion

Department of Orthopedics, People's Hospital of Hanzhoung, Hanzhoung 723000, China.

1672-8270(2017)08-0076-04

R730.55

A

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2017.08.021

黃章,男,(1971- ),本科學歷，副主任醫師。漢中市人民醫院骨科，研究方向：人工髖膝關節置換。

2017-01-05

①漢中市人民醫院骨科 陜西 漢中 723000

*通訊作者：215398368@qq.com