MRI與超聲在產前胎盤植入診斷中的對比研究*

吳奇新 王文權 陳玉香 陳善冰 丁 可 葉建軍

MRI與超聲在產前胎盤植入診斷中的對比研究*

吳奇新①王文權①陳玉香①陳善冰①丁 可②葉建軍①

目的：探討磁共振成像(MRI)和超聲顯像技術在產前胎盤植入診斷中的價值。方法：回顧性分析醫院收治的49例疑似產前胎盤植入的患者資料，所有患者均分別行MRI和超聲檢查，經手術和(或)病理檢查確診，分析并比較兩種檢查方法對產前胎盤植入的診斷價值。結果：MRI與超聲均可以清晰顯示胎盤的形態、位置、邊界、內部信號及血管分布等情況。胎盤植入的MRI影像學特征包括迂回流空血管、子宮下段腫脹、基層局限性變薄或中斷、宮頸腫脹；超聲影像學特征包括胎盤內部及周邊血管不暢、胎盤后間隙消失、基層局限性變薄或中斷、胎盤位置異常。所有患者中經手術和(或)病理檢查確診為胎盤植入患者18例，MRI檢查提示胎盤植入陽性17例，陰性32例，誤診1例，漏診2例；超聲檢查提示胎盤植入陽性16例，陰性33例，誤診1例，漏診3例。統計分析發現MRI和超聲的Kappa值分別為0.87和0.82(均＞0.75)。MRI和超聲對胎盤植入診斷的靈敏度、特異度和準確率比較差異均無統計學意義(x2=1.786，x2=0.346，x2=0.189；P＞0.05)。結論：MRI與超聲在產前胎盤植入診斷中與手術和(或)病理檢查具有較高一致性，且互為補充，因此應根據各自的影像學特征分別對胎盤植入患者進行產前診斷，降低誤診率和漏診率，提高檢出率。

胎盤植入；產前診斷；磁共振成像；超聲

胎盤植入是一種嚴重的產科并發癥，其發病的主要機制是由于子宮底層蛻膜減少或缺如，引起胎盤和子宮之間蛻膜海綿層生理性裂縫線消失，導致胎盤緊緊粘附于底層蛻膜，甚至胎盤絨毛侵入子宮肌層，若產前未發現或發現不及時，則可能造成產婦大出血、休克、子宮穿孔、甚至術中死亡等嚴重事件[1-3]。因此，對于產婦而言胎盤植入的產前診斷至關重要。精確的診斷可以為產婦的孕期護理、手術方案和產后護理提供依據。早期胎盤植入患者臨床上一般無明顯癥狀，或有輕微腹痛、陰道出血等癥狀，易被忽略或者誤診為其他婦科疾病[4]。因此，尋找胎盤植入診斷的典型臨床表現及特征性檢測指標至關重要。目前，磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)和超聲顯像是臨床上診斷產前胎盤植入的主要方法[5-6]。本研究回顧性分析在醫院就診的49例疑似產前胎盤植入的患者資料，對其MRI和超聲檢查結果進行分析對比，探討MRI和超聲在產前胎盤植入診斷的影像學特征，以手術和(或)病理結果作為最終確診手段，分析并比較兩者的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年2月至2016年10月崇左市人民醫院收治的49例疑似產前胎盤植入的患者資料，并進行回顧性分析，患者年齡24～35歲，平均年齡(29.12±3.45)歲；孕周27～39周，平均孕周(32.87±4.56)周；初產婦26例，經產婦23例；既往有宮腔鏡檢查史、子宮手術史24例；此次經剖宮產分娩36例，自然分娩13例。對所有患者行產前MRI和超聲檢查結果進行對比分析，其中超聲檢查包括二維灰階和彩色多普勒超聲。本研究已通過醫院倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準

(1)納入標準：①伴有胎盤植入高危因素者，如高齡、前置胎盤、宮腔鏡檢查史及子宮手術史等；②孕周為27～39周。

1.3 儀器與材料

采用MAGNETOM Avanto型GEHDx1.5T磁共振儀(德國西門子)；PHILIPS IU22，PHILPS IE33，X-150彩色多普勒超聲診斷儀(荷蘭PHILIPS公司)。

1.4 檢查方法

(1)MRI檢查。患者呈仰臥位，以體線圈作為發射線圈，腹部相控陣線圈作為接收線圈。經腹部及盆腔行冠狀位、軸位和矢狀位掃描，掃描序列包括SS-FSE，FIESTA和T1抑脂序列；掃描矩陣288×256，視野400 mm×400 mm，層間距0.5～1.0 mm，層厚3～5 mm。注意觀察胎盤的外觀形態、位置、厚度、是否有出血灶以及是否在與子宮附著處有局限性膨出。

(2)超聲檢查。患者采用仰臥位，保持膀胱充盈。采用彩色多普勒超聲診斷儀對患者行腹部超聲，探頭頻率設置為3.5～5.0 MHz；陰道超聲探頭頻率設置為5.5～7.0 MHz。采用二維灰階腹部超聲常規掃查胎兒胎盤一般情況，注意觀察胎盤的外觀形態、位置、厚度、邊界及回聲等情況。采用彩色多普勒超聲對胎盤和子宮內部信號及血管分布等情況進行觀察。

1.5 評價方法

所有MRI及超聲結果均由2名高年資的主治醫師采用盲法進行回顧性閱片并記錄，對于有爭議的病例經討論后統一結果。所有接受MRI和超聲影像學檢查的疑似胎盤植入患者，產后經手術和(或)病理檢查后判斷是否為胎盤植入。

1.6 統計學方法

華北多特高壓交直流強耦合大受端電網系統保護方案設計//羅亞洲,陳得治,李軼群,王青,張劍云,訾鵬,等//(22):11

采用SPSS 19.0軟件對研究所得數據進行統計分析，計數資料采用頻數和頻率表示，比較采用x2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。一致性檢驗應用Kappa檢驗，當Kappa≥0.75表示兩者一致性較好。

2 結果

2.1 MRI與超聲診斷胎盤植入特征性征象分析

(1)MRI檢查征象。在49例疑似產前胎盤植入患者中，經手術和(或)病理證實18例為胎盤植入，其余31例無胎盤植入。胎盤植入陽性患者與陰性患者MRI圖像可出現不同的特征性征象，在迂曲流空血管、子宮下段腫脹、基層局限性變薄或中斷和宮頸腫脹這些征象上，兩組的檢出率比較，差異具有統計學意義(x2=38.672，x2=15.623，x2=23.902，x2=8.125；P＜0.05)；但是在胎盤信號不均和膀胱壁不完整這兩種征象上，兩組檢出率比較，差異無統計學意義(x2=1.176，x2=1.048；P＞0.05)，見表1。MRI影像如圖1所示。

圖1 疑似產前胎盤植入患者MRI圖像

(2)超聲檢查征象。胎盤植入陽性患者與胎盤植入陰性患者超聲圖像可出現不同的特征性征象，在胎盤內部及周邊血管不暢、胎盤后間隙消失、基層局限性變薄或中斷和胎盤位置異常這些征象上，兩組的檢出率比較，差異具有統計學意義(x2=26.872，x2=9.659，x2=27.624，x2=8.705；P＜0.05)；但是在胎盤信號不均和膀胱壁不完整這兩種征象上，兩組檢出率比較，差異無統計學意義(x2=2.134，x2=1.364，P＞0.05)，見表2。超聲影像如圖2所示。

表1 MRI對49例疑似產前胎盤植入患者各種征象的檢出率[%(例)]

表2 超聲對49例疑似產前胎盤植入患者各種征象的檢出率[%(例)]

圖2 疑似產前胎盤植入患者超聲圖像

2.2 MRI和超聲與手術和(或)病理檢查結果一致性比較

(1)產后經手術和(或)病理證實49例疑似患者中胎盤植入為18例，MRI檢查發現陽性17例，陰性32例，其中包括1例陽性誤診病例，2例陰性為漏診病例，見表3。

表3 49例疑似患者MRI檢查結果一致性的比較(例)

(2)超聲檢查發現陽性16例，陰性33例，其中包括1例陽性誤診病例，3例陰性為漏診病例，見表4。

表4 49例疑似患者超聲檢查結果一致性的比較(例)

(3)誤診病例均經手術和(或)病理檢查證實為非胎盤植入，漏診病例均經手術和(或)病理檢查證實為胎盤植入。兩種檢查方法與手術和(或)病理檢查結果比較，Kappa值分別為0.87和0.82，均＞0.75，表明MRI或超聲與手術和(或)病理檢查相比，一致性均較好。

2.3 MRI與超聲對胎盤植入的診斷價值比較

按診斷性試驗的評價標準計算，MRI和超聲對胎盤植入的診斷的靈敏度、特異度和準確率比較差異均無統計學意義(x2=1.786，x2=0.346，x2=0.189；P＞0.05)，見表5。

表5 MRI與超聲診斷價值的比較[%(例)]

3 討論

胎盤植入是一種嚴重威脅產婦生命健康的并發癥，按照胎盤植入的子宮基層的深度可分為粘連性胎盤、植入性胎盤及穿透性胎盤三類[7]。粘連性胎盤由于絨毛是直接附著于子宮肌層，較小程度傷害子宮肌層，植入程度較低，故而部分胎盤在手術中可自行剝離，而剩余部分則殘留宮腔，需要人工剝離；人工剝離時會損傷子宮肌層；穿透性胎盤由于絨毛侵入子宮肌層甚至穿透子宮肌層直達漿膜，較大程度傷害子宮肌層，植入程度較高，不能自行剝離，只能通過手術治療[8-10]。誘發胎盤植入的因素有很多，包括高齡、前置胎盤、宮腔鏡檢查史以及子宮手術史等[11]。近年來，隨著子宮手術率的升高，胎盤植入的發病率也呈現逐年增高的趨勢。產前胎盤植入患者往往因為缺乏明顯且典型的臨床表現，而未能得到及時且正確的治療，最終影響妊娠結局。在胎盤植入的診斷中手術和(或)病理檢查仍是診斷的金標準，但是因為術后剝離的胎盤組織嚴重受損或者對于有生育意愿的患者考慮盡量保留子宮的治療原則，導致手術和(或)病理學檢查難以實施，因此尋求靈敏度、特異度和準確率高的診斷方法，仍是臨床上的胎盤植入診斷的重點。

MRI具有軟組織分辨率高，成像方位靈活，可評估胎盤植入深度的優點，但也有成像時間長、成像序列復雜多變以及價格昂貴易對患者造成經濟壓力等缺點[12-13]。超聲分為二維灰階成像和彩色多普勒成像兩種技術。二維灰階成像具有實時監控、動態測量和價格低廉的優點；彩色多普勒成像具有能夠測量子宮和胎盤血流量的優點，但是容易因胎動、呼吸偽影而明顯影響圖像質量，且可觀察區域較小等缺點[14-15]。本研究中分別對MRI與超聲診斷胎盤植入特征性征象進行分析，發現在胎盤植入診斷中MRI特征性征象包括迂曲留空血管、子宮下段腫脹、基層局限性變薄或中斷和宮頸腫脹；超聲特征性征象包括內部及周邊血管不暢、胎盤后間隙消失、基層局限性變薄或中斷和胎盤位置異常；顯示出兩種診斷方法共同特征性征象有內外部血流異常和基層局限性變薄或中斷，因此上述兩點在今后胎盤植入診斷中應該重點觀察。Wu等[16]報道，胎盤信號不均也是胎盤植入的特征性征象，但是產生分歧原因還應加大樣本量后進一步討論，為臨床推廣提供依據。

本研究對MRI及超聲與手術和(或)病理檢查結果一致性比較發現，MRI和超聲的Kappa值分別為0.87和0.82(均＞0.75)，表明MRI或超聲與手術和(或)病理檢查相比，一致性均較好，運用MRI或超聲作為診斷胎盤前置的診斷手段，確切可行。MRI與超聲兩者進行比較，在靈敏度、特異度和準確率等方面差異無統計學意義。MRI檢查提示胎盤植入陽性17例，陰性32例，誤診1例，漏診2例，其中漏診的1例患者在超聲診斷中得到確診；超聲檢查提示胎盤植入陽性16例，陰性33例，誤診1例，漏診3例，其中誤診的1例患者在MRI診斷中得到更正。研究結果表明，對于胎盤植入診斷MRI和超聲無法相互代替，臨床應注意綜合各自影像的特征性征象，得出最終診斷結果。

MRI與超聲在產前胎盤植入診斷中與手術和(或)病理檢查有較高一致性，其診斷價值確切。兩者之間診斷價值比較，差異無統計學意義。應同時對疑似胎盤植入的患者同時進行MRI與超聲檢查，根據各自的影像學特征進行分析，重點觀察子宮內外部血流情況和基層是否存在局限性變薄或中斷，綜合兩者診斷結果做出判斷，以達到降低誤診率和漏診率，提高檢出率的目的。

[1]付曉敏，漆洪波.胎盤植入研究進展[J].中國實用婦科與產科雜志，2014，30(1)：27-30.

[2]申煒，李耀波.植入(侵入)性前置胎盤MRI的臨床應用進展[J].磁共振成像，2014，5(3)：236-240.

[3]Daney de Marcillac F，Lecointre L，Guillaume A，et al.Maternal morbidity and mortality associated with conservative management for placenta morbidly adherent(accreta) diagnosed during pregnancy.Report of 15 cases[J].J Gynecol Obstet Biol Reprod(Paris)，2016，45(8)：849-858.

[4]梁媚珍，隗伏冰，唐莉，等.前置胎盤合并胎盤植入的風險評估[J].中國當代醫藥，2016，23(27)：69-71.

[5]張瑾，于芳，韓晨光，等.2218例產后出血風險因素分析[J].中國婦幼保健，2016，31(20)：4260-4263.

[6]孫琰，肖建平，趙麗，等.胎盤植入的診治方法：附29例臨床分析[J].中華婦幼臨床醫學雜志(電子版)，2013，9(1)：44-47.

[7]蔡霜婷，洪濤，周愛云.產前超聲診斷胎盤植入[J].中國醫學影像技術，2015，31(3)：438-441.

[8]Le Gouez A，Mercier FJ.Major obstetric hemorrhage[J].Transfus Clin Biol，2016，23(4)：229-232.

[9]孟新月，解麗梅.Meta分析比較超聲和MRI對胎盤植入的診斷價值[J].生物醫學工程與臨床，2013，17(6)：574-578.

[10]柏智，紀艷潔，鐘江如，等.胎盤植入22例診治分析[J].中國醫藥導報，2010，7(24)：155-156.

[11]Martinez W.Abnormal Adherence of the Placenta：Placenta Accreta，Increta，Percreta[J].MD Advis，2015，8(4)：32-34.

[12]韓鵬慧，江魁明，郭慶祿，等.超聲及MRI在胎盤植入中的診斷價值[J].中國臨床醫學影像雜志，2016，27(3)：194-197.

[13]何惠麗，吳乃安，于嵐.前置胎盤合并胎盤植入的研究分析[J].中國臨床研究，2016，29(9)：1234-1237.

[14]da Cunha AC，da Silveira Betat R，Dal Pai TK，et al.Prenatal diagnosis of a true umbilical cord knot in a fetus with intrauterine growth restriction andplacenta accreta[J].Taiwan J Obstet Gynecol，2016，55(4)：616-617.

[15]孔麗君，周莉，楊麗，等.產前超聲檢查和磁共振成像對胎盤植入診斷的準確性評估[J].首都醫科大學學報，2016，37(2)：238-240.

[16]Wu Q，Liu Z，Zhao X，et al.Outcome of Pregnancies After Balloon Occlusion of the Infrarenal Abdominal Aorta During Caesarean in 230 Patients With Placenta Praevia Accreta[J].Cardiovasc Intervent Radiol，2016，39(11)：1573-1579.

Comparison of MRI and ultrasound in the diagnosis of prenatal placental accretion/

WU Qixin, WANG Wen-quan, CHEN Yu-xiang, et al//China Medical Equipment,2017,14(8):53-56.

Objective: To discuss the diagnostic value of magnetic resonance imaging

(MRI) and ultrasound on prenatal placental accretion. Methods: 49 patients who were suspected to be prenatal placental accretion were selected. MRI and ultrasound were performed on them, respectively, at the same time, they were confirmed by operation and/or pathology. And then, the diagnostic value of two methods for prenatal placenta accretion were analyzed and compared dependent above results. Results: Both of MRI and ultrasound could clearly reveal the placental morphology, location, boundaries, internal signals, vascular distribution and so on. The imaging features of MRI for placental accretion included circuitously empty vessel, the swelling of lower segment of uterine, localized thinning or interruption of the basal layer and cervical swelling. The imaging features of ultrasound included impeded vessel in interior and peripheral of placental, disappearing of posterior placental, localized thinning or interruption of the basal layer and abnormal placental position. In all of these patients, 18 patients were confirmed as placental accretion by operation and/or pathology. The examination of MRI revealed that there were 17 positive cases, 32 negative cases, 1 misdiagnosed cases and 2 missed diagnosis cases. While examination of ultrasound revealed that there were 16 positive cases, 33 negative cases, 1 misdiagnosed cases and 3 missed diagnosis cases. The relevantly statistical analysis revealed that the Kappa values of MRI and ultrasound were 0.87 and 0.82 (each value was more than 0.75), respectively. Besides, the differences of sensitivity, specificity and accuracy for the diagnosis of placental accretion between MRI and ultrasound were no significant (x2=1.786, x2=0.346, x2=0.189, P＞0.05).Conclusion: MRI and ultrasound have a great consistency with operation and/or pathology, respectively, in the diagnosis of prenatal placenta accretion, and the two methods can complement each other. Therefore, the patient should be implemented prenatal diagnosis according to the different imaging futures of the two methods to grasp whether patient has placental accretion so as to reduce misdiagnosed rate and missed diagnosis rate and increase detection ratio.

Placental accretion; Prenatal diagnosis; MRI; Ultrasound

Department of Radiotherapy, Chongzuo People's Hospital, Chongzuo 532200, China.

1672-8270(2017)08-0053-04

R445.2 R445.1

A

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2017.08.015

2017-03-19

崇左市研究與技術開發計劃(崇科攻14091009)“胎盤植入的產前高場磁共振成像(MRI)研究”

①崇左市人民醫院放射科 廣西 崇左 532200

②廣西醫科大學第三附屬醫院 廣西 南寧 530031

吳奇新,男,(1981- ),碩士，副主任醫師。崇左市人民醫院放射科，從事醫院MRI診斷工作。