ICU患者下呼吸道感染耐甲氧西林金黃色葡萄球菌耐藥性分析

趙文申 林麗萍 崔慶慶 時東彥

ICU患者下呼吸道感染耐甲氧西林金黃色葡萄球菌耐藥性分析

趙文申①林麗萍②崔慶慶①時東彥③

目的：分析醫院重癥監護室(ICU)下呼吸道感染患者痰標本中耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)的分離率及耐藥情況，以指導臨床合理使用抗生素。方法：收集醫院ICU506例下呼吸道感染患者痰標本，以進行細菌培養鑒定及藥物敏感試驗，對鑒定及藥敏結果進行分析并探討其耐藥特點。結果：在506例患者痰標本中共分離出金黃色葡萄球菌79株，其中MRSA71株，所分離MRSA對萬古霉素、替考拉寧和利奈唑胺的敏感率均為100%，對苯唑西林、青霉素為全耐藥；MRSA與甲氧西林敏感金色葡萄球菌(MSSA)對利福平的耐藥率比較，其差異有統計學意義(x2=30.15，P＜0.05)。結論：為有效減少及預防耐甲氧西林金黃色葡萄球菌的感染及流行，應根據患者藥敏結果及耐藥特點制定個體化、合理化的治療方案。

重癥監護室；耐甲氧西林金黃色葡萄球菌；耐藥性

耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(methicillin resistant staphylococcus aureus，MRSA)是臨床常見的院內感染致病菌之一，目前已成為醫院控制院內感染的一大難題[1-2]。1960年MRSA在英國首先被發現。近年來，MRSA的分離率呈上升趨勢，我國細菌耐藥監測研究顯示MRSA的分離率2001年為37.4%，2002-2003年增加到41.0%，2005年達到51.3%[3]。隨著抗生素的不合理使用，耐藥形式更加嚴峻。由于MRSA具有多重耐藥性，感染后病死率高等特點，給臨床用藥、治療帶來極大困難。為及時監測和控制MRSA引起的感染，本研究收集醫院重癥監護室(intensive care unit，ICU)下呼吸道感染患者痰標本進行細菌鑒定和藥敏分析，對MRSA和甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌(methicillin susceptible staphylococcus aureus，MSSA)耐藥情況進行分析比較和了解，為臨床合理用藥提供理論依據。

1 材料與方法

1.1 菌株來源

收集2013年8月至2014年8月在邯鄲市中心醫院ICU506例下呼吸道感染患者的506份痰標本中分離出502株致病菌，其中金黃色葡萄球菌占79株。質控菌株為金黃色葡萄球菌標準菌株(ATCC 29213)。

1.2 儀器與試劑

梅里埃VITEK2-compcat全自動細菌鑒定儀和VITEK革蘭氏陽性細菌鑒定藥敏卡(法國生物-梅里埃公司產品)。哥倫比亞血和(或)玫紅酸中國藍乳糖平板(廣州迪景微生物科技有限公司)。

1.3 方法

細菌鑒定及藥敏試驗，按照《全國臨床檢驗操作規程》將標本接種于哥倫比亞血和(或)玫紅酸中國藍乳糖平板后，于35 ℃培養24 h，根據菌落特征、革蘭染色、觸酶試驗和血漿凝固酶試驗對菌株進行初步判定。使用VITEK2-compact全自動細菌鑒定儀進行最終鑒定及藥敏試驗。

1.4 觀察與評價指標

觀測并記錄506例患者的下呼吸道深部痰液標本中502株病原菌鑒定及藥敏試驗結果，根據分離出的金黃色葡萄球菌藥敏結果將其分別匯總，進行比對分析。如有患者重復送檢標本，分離菌株如前后一致則作記錄并去除重復菌株。以此對比耐MRSA和MSSA耐藥率間的差異。

1.5 統計學方法

采用SPSS19.0統計軟件對MRSA的耐藥率進行統計分析，MRSA與MSSA耐藥率間的顯著性差異比較采用x2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 MRSA的陽性檢出率

從ICU下呼吸道感染患者痰標本中分離出的502株致病菌中有金黃色葡萄球菌79株，其中MRSA71株，MRSA陽性率為89.87%(71/79)。

2.2 MRSA檢出患者的年齡及性別分布

ICU中MRSA檢出患者中男性占70.42%(50/71)，遠遠多于女性患者的29.55%(21/71)。年齡分布20歲以下患者占2.82%(2/71)，20～40歲患者占9.80%(7/71)，40～60歲患者占25.35%(18/71)，60歲以上患者占61.97%(44/71)。

2.3 藥敏試驗結果

2.3.1 MRSA對抗菌藥物的耐藥情況

MRSA對利奈唑胺、替考拉寧和萬古霉素均敏感，對青霉素、苯唑西林均耐藥，對利福平、慶大霉素和紅霉素均有較高的耐藥率。MRSA的耐藥情況與MSSA相比，對慶大霉素、復方新諾明、紅霉素和克林霉素耐藥率無顯著統計學差異，而對利福平耐藥率差異有統計學意義(x2=30.15，P＜0.05)，見表1。

2.3.2 對MRSA的耐藥性分析

表1結果顯示，ICU呼吸道感染患者感染的MRSA對10種抗菌藥物中的紅霉素、克林霉素和利福總體上均具有較高的耐藥性。而對萬古霉素、替考拉寧和利奈唑胺則為全敏感。

3 討論

金黃色葡萄球菌廣泛存在于自然界中，可引起局部化膿感染、肺炎及敗血癥等全身性感染，是引起人類最常見的病原菌，也是目前引起院內感染的主要致病菌之一。隨著廣譜抗生素的廣泛使用，特別是第三代頭孢菌素的濫用，MRSA的感染率逐年升高并表現為廣譜的耐藥性，給臨床治療帶來了極大的困難[4-5]。自世界上第一株MRSA檢出以來，其感染率不斷上升，已成為醫院感染的重要革蘭陽性球菌，ICU是發生醫院感染的高危科室，而MRSA是ICU內發生高患病率及高病死率的重要原因[6-8]。因此，加強對ICU中MRSA的檢出及耐藥性分析，對臨床治療有重大意義。

MRSA的耐藥原因主要是細菌染色體上的mecA基因[9]可以產生一種青霉素結合蛋白PBP2a，其不與β-內酰胺類結合，可正常行使肽聚糖合成功能。普通的金黃色葡萄球菌可合成5種PBP，β-內酰胺類抗生素與之共價結合后，PBPs失去活性從而阻斷細菌細胞壁的合成，使細菌死亡，而PBP2a與β-內酰胺類抗生素親和力較低，但PBP2a與PBPs一樣都參與細菌細胞壁的合成。當PBPs被β-內酰胺類藥物結合失活后，PBP2a能代替失活的PBPs發揮催化細菌細胞壁黏肽交聯，促進細菌細胞壁合成，從而使MRSA表現出對β-內酰胺類藥物的耐藥性[10]。MRSA還可通過改變抗生素作用靶位產生修飾酶，降低膜通透性，產生大量氨基苯甲酸等不同機制，對氨基糖苷類、大環內酯類、四環素類、氟喹諾酮類、磺胺類和利福平均產生不同程度的耐藥，唯對萬古霉素敏感[11]。

表1 MRSA與MSSA耐藥率比較

本研究耐藥性分析結果顯示，ICU中MRSA感染患者60歲以上占61.97%，ICU中內患者多由普通病房病重患者轉入，抵抗力低下，患者多數住院時間長，抗生素更換頻繁，連續用藥時間長，氣管插管、機械性通氣及吸痰等侵入性治療較多，這些都是產生多重耐藥菌的主要原因。從耐藥結果上來看，ICU呼吸道感染患者MRSA對金黃色葡萄球菌治療的常規藥物存在多重耐藥現象，對青霉素類、頭孢類、氨基糖苷類、四環素類和氟喹諾酮類等藥物耐藥，對萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺和復方新諾明有較高的敏感性，因復方新諾明為抑菌類藥物，治療重癥患者療效欠佳，且復方新諾明不良反應大，故臨床上不推薦此藥物。建議臨床醫生根據患者的藥物敏感情況選擇萬古霉素、利奈唑胺或替考拉寧作為臨床治療MRSA所致ICU呼吸道感染患者的抗菌藥物，減少并控制復方新諾明的使用以防止患者對這種抗菌藥物的耐藥率增加，同時建議臨床醫生根據患者藥敏結果及時調整用藥并減少聯合用藥以避免加重MRSA的耐藥性從而給治療帶來更多困難[12]。雖然MRSA對萬古霉素敏感性較高，醫院尚未發現萬古霉素耐藥的金黃色葡萄球菌，但1996年日本報道，發現了萬古霉素中介的金黃色葡萄球菌(vancomycin intermediate Sstaphylococcus aureus，VISA)，2002年以后，美國又報道發現3例萬古霉素耐藥的金黃色葡萄球菌(vancomycin resistant Staphylococcus aureus，VRSA)[13]。且近年來國內報道，發現異質性耐萬古霉素的金黃色葡萄球菌[14]。因此，臨床用藥時應根據患者藥敏結果慎重選擇萬古霉素，以延緩我國VRSA的出現。

MRSA的傳播主要來自于MRSA定植和感染的患者[15]。MRSA可定植于人皮膚、呼吸道等部位，還可定植于醫療器械表面。開放性創傷及侵入性治療均可引起MRSA的傳播。因此，醫院應加強對ICU中MRSA的監測，一旦發現耐藥株要上報醫院感染管理科，并及時與臨床溝通，建議臨床根據藥敏結果及時調整經驗用藥方案。定期開展對MRSA相關知識的宣傳，要求醫護人員嚴格執行洗手制度及無菌操作，發現MRSA感染患者及時隔離治療，對其使用過的醫療器械嚴格消毒、滅菌，對ICU病房定期通風、消毒，加強對探視人員的管理，可對防止MRSA的傳播和暴發流行起到一定的作用。

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A drug resistance analysis for MRSA infecting lower respiratory tract of patient in ICU/

ZHAO Wen-shen, LIN Li-ping, CUI Qing-qing, et al//
China Medical Equipment, 2017,14(8):50-52.

Objective: To investigate the isolation rate and drug resistance of methicillin resistant staphylococcus aureus (MRSA) from sputum sample of patients with infection in lower respiratory tract of intensive care unit (ICU) so as to guide the reasonable using of antibiotic in clinical practice. Methods: Sputum samples of 506 patients with lower respiratory tract infection of ICU were collected and then they were implemented bacteria culture, identification and drug sensitivity experiment. The results of identification and drug sensitivity were analyzed and the characteristics of drug resistance were analyzed and discussed. Results: There were 79 strains staphylococcus aureus included 71 strains MRSA were isolated from the sputum samples of 506 patients. The sensitivity rates of isolated MRSA were 100% for vancomycin, teicoplanin and linezolid. At the same time, it was whole drug resistance for oxacillin and penicillin. The difference for rifampicin between MRSA and methicillin susceptible staphylococcus aureus (MSSA) was significant (x2=30.15, P＜0.05). Conclusion: The therapeutic schedule of individualization and rationalization should be formulated according to the result of drug sensitivity and the characteristics of drug resistance of patient so as to efficiently reduce and prevent the infection and prevalence of MRSA.

Intensive care unit; Methicillin-resistant staphylococcus aureus (MRSA); Resistance

Clinical Laboratory, Handan Central Hospital, Handan 056001, China.

1672-8270(2017)08-0050-03

R378.11

A

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2017.08.014

2017-05-21

①邯鄲市中心醫院檢驗科 河北 邯鄲 056001

②邯鄲市中心醫院感染管理科 河北 邯鄲 056001

③河北醫科大學第二醫院檢驗科 河北 石家莊 050000

趙文申,男,(1962- ),本科學歷，副主任技師。邯鄲市中心醫院檢驗科，從事臨床微生物檢驗及院內感染監測工作。